ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识PPT课件

453317.022 有效期2018.1.20 仅供医疗专业人士参考,2016 ACS抗栓治疗合并出血防治 多学科专家共识解读,1,ACS抗栓治疗合并出血防治多学科专家共识： 整合多学科专家意见，多学科协作指导临床实践,参与专家：心血管内科、消化内科、神经内科、神经外科、呼吸科、 泌尿科、血液科、腹部外科、血管外科、妇产科、眼科、耳鼻喉科等10余个学科知名专家,发起单位：中国医师协会心血管内科医师分会中国医师协会心血管内科医师分会血栓防治委员会中华医学会消化内镜学分会北京神经内科学会,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,2,专家共识主要内容：,出血的定义与分级 ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,3,共识推荐采用BARC出血定义和分型,BARC出血定义和分型： 2011年出血学术研究会（Bleeding Academic Research Consortium, BARC）制定的出血分类标准 多项研究显示，BARC出血定义对PCI术后1年死亡率的预测价值最高,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,4,与无出血患者相比， BARC出血3级及以上患者近远期死亡风险成倍增加,发生率（%）,HR 3.1(2.1-4.5),HR 14.4(8.3-25.1),HR4.5(3.3-6.1),Ndrepepa G，et al。Circulation. 2012;125:1424-1431,研究为汇集分析（Pooled Analysis），共入选6项研究中12459例接受PCI治疗的患者，患者为CAD、稳定性或不稳定性心绞痛患者。评估PCI治疗患者BARC出血事件和1年死亡率的关系，以及BARC出血定义预测PCI患者术后死亡率是否优于其他出血定义。其中500（4.0%）例患者BRAC出血3级。,5,专家共识主要内容：,出血的定义与分级 ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,6,国内外研究：ACS患者出血发生率高,GRACE、HORIZONS-AMI、ACUITY研究1,2,3 ACS患者院内30天大出血发生率高,3.0%-8.3%,院内30天大出血,我国研究4：行急诊PCI的STEMI患者严重出血发生率高,6.4%,BARC分型3型,围术期事件率（%）,Moscucci M,et al.Eur Heart J.2003;24(20):1815-1823 Stone GW,et al.N Eng J Med,2008;351(21):2218-2230 Stone GW,et al.N Eng J Med,2006;355(21):2203-2216 何培源，等。中国心血管病研究。2014；12（7）：577-582,共纳入行急诊PCI治疗的STEMI患者共687例。术前术后均给予抗栓治疗，其中合并出血患者152例。根据出血学术研究会定义的出血分级方法描述出血分级，评估穿刺点与非穿刺点相关出血与1年主要不良心血管事件的关联。,1. GRACE研究：前瞻性注册研究，入选102,341例ACS患者，评价住院及出院后长期临床预后。 2. HORIZONS-AMI研究：入选3602名患者，随机分为两组：比伐卢定组和普通肝素+GPIIb/IIIa抑制剂组，两组的基础用药均为阿司匹林和氯吡格雷。 3. ACUITY研究：入选13,819例中危或高危的ACS患者，随机分为肝素（普通肝素或一种低分子肝素如依诺肝素）加GPI组；比伐卢定加GPI组；或单独应用比伐卢定组。随访1年。,发生率（%）,7,NCDR Cath PCI注册研究：与穿刺部位出血相比，非穿刺部位出血发生率更高，且以消化道出血为主,非穿刺部位出血 57.9%,穿刺部位出血 42.1%,消化道出血,腹膜后出血,泌尿生殖道出血,其他出血,Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869,NCDR Cath PCI研究：注册研究，共纳入2005-2009年间入院并行PCI治疗的患者1,708,449例，其中行择期PCI患者为599,524例，UA/NSTEMI患者为836,103例，STEMI患者为267,632例，分析行PCI患者的出血趋势。,8,随着桡动脉径路的广泛应用和抗栓策略的优化，穿刺部位出血发生率逐年下降，而非穿刺部位出血发生率无明显变化,Subherwal S, et al. J Am Coll Cardiol.2012,59(21):1861-1869,NCDR Cath PCI研究：注册研究，共纳入2005-2009年间入院并行PCI治疗的患者1,708,449例，其中行择期PCI患者为599,524例，UA/NSTEMI患者为836,103例，STEMI患者为267,632例，分析性PCI患者的出血趋势。,随着近年来桡动脉径路操作的广泛应用、GPIIb/IIIa抑制剂的限制性应用以及比伐芦定应用于临床，穿刺部位出血的发生率逐年下降；而非穿刺部位出血发生率无明显变化，在STEMI患者中甚至还有升高的趋势。,9,Meta分析：出血增加PCI患者围术期死亡风险，尤以非穿刺部位为著,Kwok CS, et al. Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001645. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001645,研究或亚组,死亡风险比（95%CI）,死亡风险比（95%CI）,穿刺部位,非穿刺部位,1.711.37,2.13,4.063.21,5.14,有利于出血,有利于不出血,Meta分析，入选25项研究中2,400,625例接受PCI治疗的患者，评估特异性位点出血并发症和死亡、心血管事件的关系。,10,大出血增加死亡率的机制,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,因出血停用抗血小板药物导致的支架内血栓所致的死亡不容忽视,11,专家共识主要内容：,出血的定义与分级 ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,12,抗栓治疗导致消化道出血的机制,GPI阻断血小板聚集的终末途径，通过强效抑制血小板聚集而导致出血。 新型抗凝药物（达比加群、利伐沙班、阿哌沙班等）所致出血往往与用药剂量过大、患者高龄、心力衰竭、既往有消化道出血病史等相关。,阿司匹林通过局部和全身作用引起消化道粘膜损伤、出血,氯吡格雷通过影响胃肠道粘膜损伤愈合，导致修复受损、出血,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,13,除抗栓药物自身的作用外，颅内出血往往与机体自身因素相关： 合并高血压：长期血压控制不佳可导致脑小血管玻璃样变及微小动脉瘤形成 脑淀粉样血管病：老年人自发性出血的主要原因，由于血管壁淀粉样物质沉积导致血管完整性破坏，抗栓治疗易发生颅内出血 肝肾功能不全： 凝血功能受损： 心力衰竭：,抗栓药物导致颅内出血的机制,抗栓治疗后颅内出血的独立预测因素,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,14,专家共识主要内容：,出血的定义与分级 ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,15,所有ACS患者在PCI术前 常规采用CRUSADE评分预测出血风险,CRUSADE评分包括入院时的个指标： 基线血细胞比容、肌酐清除率、心率、收缩压、性别（女性）、症状中有充血性心力衰竭的征象、既往外周血管疾病史或卒中史、糖尿病 根据CRUSADE评分分为：很低危20分低危21-30分中危31-40分高危 41-50分很高危50分,Subherwal S, et al. Circulation 2009; 119(14):1873-82.,16,共识推荐的出血预防策略：,策略1. 合理选择和使用抗栓药物策略2. 优化介入操作减少血管径路相关出血策略3. 使用口服抗凝剂的患者减少联合用药策略4. 应用质子泵抑制剂预防消化道出血策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,17,策略1：合理选择和使用抗栓药物： （1）抗血小板药物的选择,ACS：急性冠脉综合征；NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；STEMI：ST段抬高心肌梗死,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,18,替格瑞洛与氯吡格雷相比，显著降低主要心血管事件风险,11.7%,9.8%,HR 0.84 95%CI 0.77-0.92,0,2,4,6,8,10,12,0,2,4,6,8,10,12,随机后时间(月),心血管死亡/心梗/卒中 累积发生率(K-M%),ARR: 绝对危险度减少; RRR: 相对危险度减少; NNT: 需要治疗的人数，NNT越小说明治疗越有效,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009; 361:10451057. BRILINTA Core Data Sheet 2010.,PLATO研究：国际多中心、双盲、双模拟、随机对照研究，入组18624例ACS患者，在阿司匹林基础上，随机给予替格瑞洛180mg负荷剂量，90mg bid维持剂量，或氯吡格雷300-600mg负荷剂量，75mg qd 维持剂量。随访1年，主要疗效终点：心血管死亡、心梗（排除无症状心梗）和卒中的复合终点。主要安全性终点：PLATO定义的总体主要出血,19,替格瑞洛不增加ACS患者主要出血风险,Wallentin L, et al. N Engl J Med 2009;361:1045-1057,*PLATO定义的主要出血，包括主要致命/危及生命的出血：致命性或颅内出血、伴有心包填塞的心包内出血、由于出血所导致的低血容量休克或严重低血压需要升压药或手术、临床显著或明显出血导致的血红蛋白下降(大于50g/L)、因出血而输血4个单位或以上(全血或浓集红细胞PRBC)等；其他主要出血：显著的功能丧失(如眼内出血伴永久性失明)、临床显著或明显出血有关的红细胞蛋白下降(30-50g/L)、因出血而输血2-3个单位(全血或PRBC)等,20,大禹研究：替格瑞洛用于中国ACS患者出血发生率低,大禹研究：前瞻性、多中心、IV期临床研究。在我国21个省或自治区的104个研究中心，入选2,004例ACS患者。这些患者均在阿司匹林治疗的基础上给予替格瑞洛180mg负荷剂量，随后90mg/次，每日2次维持剂量治疗1年。主要终点：PLATO定义的出血事件发生率,ACS：急性冠脉综合征；CV：心血管；MI：心肌梗死,Data on file.,我国21个省、自治区的104个研究中心，入选2,004例ACS患者,1年出血发生率,21,替格瑞洛不增加主要出血的可能机制：可逆结合,ADP: 二磷酸腺苷,可逆结合使得： 替格瑞洛较氯吡格雷快速恢复血小板原有功能，不增加主要出血风险1,2,Husted S, van Giezen JJJ. Cardiovasc Ther 2009;27:259274 Gurbel PA, et al. Circulation. 2009;120:25772585.,（2）非口服抗凝药物的选择,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,NSTE-ACS：非ST段抬高急性冠脉综合征；PCI：经皮冠脉介入治疗；UFH：普通肝素；ACT：凝血酶原激活时间,23,（3）双抗时程：应用DAPT 评分确定是否适合延长双抗治疗,Kereiakes DJ,et al. Journal of the American College of Cardiology，2016.DOI：10.1016/j.jacc.2016.03.485,低DAPT评分 (2) 预防一例缺血事件NNT=153 发生一例出血事件NNH=64,高DAPT评分 (2) 预防一例缺血事件NNT=34 发生一例出血事件NNH=272,PCI：经皮冠脉介入治疗；MI：心肌梗死：CHF：充血性心力衰竭；LVEF：左室射血分数,NNT：每预防一例缺血事件需治疗的患者数；NNH：发生1例伤害事件治疗的患者数,DAPT研究：国际多中心、随机、安慰剂对照研究，入选9961例行冠脉支架植入的患者，使用噻吩并吡啶类双抗治疗12个月后，随机给予噻吩并吡啶类+阿司匹林或阿司匹林单抗治疗。主要疗效终点：12-30个月的支架血栓和主要不良心脑血管事件（包括死亡、心梗或卒中。主要安全性终点：中/重度出血。,24,（4）抗栓药物联合使用原则,常规上游(如急救车和急诊室)使用GPI增加出血风险，不宜推荐 高危患者(如血清肌钙蛋白阳性)、造影提示血栓负荷较重或未给予适当负荷量P2Y12受体抑制剂的患者可考虑静脉使用GPI。如需联用GPI，PCI术中使用UFH的剂量应调整为50-70 U/kg PCI围术期交叉使用UFH和LMWH增加出血风险，应尽量避免,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,25,ACUITY 时间研究：常规上游GPIIIb/IIIa治疗显著增加中高危ACS患者出血风险,发生率（%）,P0.001,P=0.009,Stone GW，et al.JAMA. 2007;297:591-602,ACUITY 时间研究：大型、多中心、开放标签随机研究，共纳入9207例行侵入治疗策略的中-高危ACS患者，随机给予常规上游GPIIIb/IIIa治疗(n=4605)或延迟选择性GPIIIb/IIIa治疗(n=4602)，随访30天。主要终点：评估延迟GPIIIb/IIIa使用相比常规上游GPIIIb/IIIa预防30天负荷缺血事件（死亡、心梗或因缺血导致的非计划性血运重建）的非劣效性。,P0.001,26,SYNERGY研究：PCI围术期交叉使用UFH和LMWH增加出血风险,White HD,et al. Am Heart J 2006;152:1042250,SYNERGY研究：随机、开放标签、多中心研究，共入选4687例接受PCI治疗的高危ACS患者，随机分为依诺肝素组（n=2323）和UFH组（n=3427）,随访30天。主要终点：30天死亡或心梗；主要安全性终点：主要出血。研究中接受依诺肝素的患者中12%在随机后交叉使用了UFH，接受UFH的患者中3%在随机后交叉使用了依诺肝素。,UFH：普通肝素；LMWH：低分子肝素,27,策略2：优化介入操作减少血管径路相关出血,MATRIX研究：桡动脉径路较股动脉径路降低BRAC3-5级出血2,共识指出1： 在介入过程中，应强调规范操作，尽量避免发生与穿刺、推送导管或导丝等相关的出血。建议尽量优先选择桡动脉径路以减少穿刺部位出血,MATRIX研究：随机、多中心、劣效性研究，入选8404例STEMI或NSTEMI患者，随机经股动脉径路（n=4197）或桡动脉径路（n=4207）行冠脉造影和PCI。随访30天。主要不良心血管事件：全因死亡、心梗或卒中复合终点；净不良临床事件：非CABG相关主要出血（BARC 3-5级）或主要不良心血管事件复合终点。,1.中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813824. 2. Valgimigli M,et al.Lancet.2015;http:/dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(15)60292-6,28,策略3：使用口服抗凝剂的患者减少联合用药,出血风险,PCI后时间,ACS合并房颤患者联合用药推荐,低-中危 (如，HAS-BLED=0-2),高危 (如，HAS-BLED3),0,4周,6月,12月,终生,支架类型,不考虑,不考虑,三联,A,C,+,+,双联,/,O,A,C,+,持续时间据情况而定,口服抗凝药(VKA或NOAC),阿司匹林100mg/d,氯吡格雷75mg/d,O,单药治疗,O,A,C,O,三联,O,A,C,+,+,双联,/,O,A,C,+,Roffi M, et al. European Heart Journal. 2016;37:267315 中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,合并房颤的ACS患者PCI术后建议采用HAS-BLED评分发评估出血风险对于出血低中危（0-2分）的患者，无论置入BMS还是DES，均建PCI术后三联抗栓药物（OAC+标准DAPT）应用6个月，6-12个月期间改为OAC+单一抗血小板治疗药物对于出血高危（3分）的患者，建议PCI术后口服三联抗栓药物1个月，然后OAC+阿司匹林100mg/d或氯吡格雷75mg/d长期治疗，维持治疗时间应根据临床具体情况而定,29,策略4：应用质子泵抑制剂预防消化道出血,胃肠出血风险较高者应使用PPI减轻消化道损伤并预防出血：,建议在DAPT基础上合用PPI（3-6个月），6个月后可考虑继续或间断服用,胃肠道溃疡或出血病史,长期使用NSAIDs或波尼松,年龄65岁 消化不良 胃食管反流病 幽门螺杆菌（Hp）感染 长期饮酒,具有下列两项或更多危险因素：,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,NSAIDs：非甾体抗炎药；PPI：质子泵抑制剂,30,氯吡格雷与PPI联用降低血小板抑制效果， 增加心血管事件风险,共识指出2： 部分PPI可通过CYP2C19竞争抑制氯吡格雷的抗血小板作用，对于服用氯吡格雷的患者，仍建议尽可能选择泮托拉唑、雷贝拉唑等影响较小的药物,ADAPT-DES研究：大规模前瞻性研究，纳入美国和德国11个地区接受氯吡格雷负荷剂量且成功接受PCI治疗的8582例患者，其中2697例接受PPI治疗，随访2年。评估氯吡格雷和PPI联用对血小板反应性和临床预后的影响。血小板高反应性定义P2Y12反应单位208；出院后主要心血管事件：心脏性死亡、心梗或缺血导致的靶病变血运重建。,P2Y12抑制率（%）,P0.0001,氯吡格雷与PPI联用对血小板抑制率的影响1,氯吡格雷与PPI联用对心血管事件的影响1,P0.001,Weisz G,et al.Circ Cardiovasc Interv. 2015;8:e001952. DOI: 10.1161/CIRCINTERVENTIONS.114.001952,PPI：质子泵抑制剂；MACE：主要终点事件；FDA：美国食品药物管理局,31,PLATO亚组分析：替格瑞洛与PPI联用不影响其降低心血管事件的临床疗效，不增加主要出血,替格瑞洛更好,氯吡格雷更好,Wallentin L, et al. N Engl J Med. 2009;361:1045-1057 and supplementary tables,PPI：质子泵抑制剂；CV：心血管死亡,32,策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整（一）,高龄（ 75岁）： 阿司匹林和P2Y12抑制剂维持剂量无需调整。 高出血风险者术中抗凝可采用比伐芦定。 需长期服用OAC者，华法林治疗目标INR应在1.8-2.5.调整时，应加大INR的监测频率，INR范围应随着年龄增加而适当降低。 低体重（60 kg）： 根据体重调整UFH剂量，抗凝效果优于使用固定剂量。 低体重是应用依诺肝素抗凝出血的独立预测因素，即使根据体重调整依诺肝素用量，出血发生率依然较高。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,OAC：口服抗凝药；INR：国际标准比比值；UFH：普通肝素,33,策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整（二）,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,肾功能不全是ACS患者出血事件的独立危险因素。建议术前常规应用eGFR评价患者肾功能，尤其高龄、女性、低体重或血清肌酐升高的患者 对于维持性血液透析的患者，需要权衡使用抗栓药物的利弊，必要时使用单一抗栓药物。但在血液净化时需要根据活化部分凝血活酶时间或ACT或抗Xa因子活性来调整抗凝药物剂量,华法林,肾功能不全患者华法林在肝脏的代谢延迟，需要密切监测INR。 对于正在接受血液透析的患者应用华法林要谨慎，以维持INR与1.5-2.5为宜,eGFR：估算的肾小球滤过率,3. 肾功能不全患者：,34,PLATO肾功能亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低合并CKD的ACS患者心血管事件，不增加主要出血,0.05,心血管死亡/心梗/卒中,时间（天）,发生率（%）,主要出血,HR: 0.77; 95% CI: 0.65-0.90,PLATO 肾功能亚组：PLATO研究中15202例患者接受血清肌酐水平检测，其中3237例患者CrCl60ml/min,James Stefan,et al.Circulation.2010;122:1056-1067,35,策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整（三）,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,4. 脑血管病患者：ACS合并缺血性卒中/TIA的患者同时为缺血与出血事件高危人群，此类患者使用抗栓药物需要格外谨慎，治疗前应全面评估获益与风险。,脑血管病患者抗栓治疗推荐,36,PLATO 卒中亚组：与氯吡格雷相比，替格瑞洛显著降低TIA或卒中史ACS患者心血管事件，不增加主要出血,22.3%,19.0%,HR 0.66(0.45-0.94),HR 0.66(0.45-0.94),10.0%,8.6%,组间P值=0.16,14.9%,14.6%,HR 0.99(0.71-1.37),HR 1.04(0.95-1.14),11.4%,11.0%,组间P值=0.77,心血管死亡/心梗/卒中,主要出血,时间（天）,时间（天）,发生率（%）,发生率（%）,PLATO 卒中亚组：患者数据来自PLATO研究，入选其中有卒中或TIA史的1152例患者资料进行分析。,James Stefan,et al.Circulation.2012；DOI: 10.1161/CIRCULATIONAHA.111.082727,37,策略5. 特殊人群抗栓药物和剂量的调整（四）,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,5.血液系统疾病抗栓治疗共识推荐,以平均血小板计数50)，可酌情全部或依次停用可能导致血小板减少的抗栓药物。 对于血小板计数升高的患者，往往出血风险与缺血风险并存，建议在密切监测血小板功能的基础上，适当增加DAPT强度，并探寻原发疾病，进行针对性治疗。,38,专家共识主要内容：,出血的定义与分级 ACS患者抗栓治疗合并出血的流行病学 抗栓药物导致出血的机制 抗栓治疗的出血风险评估与预防 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策,39,抗栓治疗合并出血后处理原则,原则1：进行出血相关评估原则2：进行缺血相关评估原则3：根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策原则4：严格把握输血指征,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,ACS合并大出血本身增加死亡风险，而发生出血后停用抗栓药物可能导致缺血事件，后者亦增加死亡风险。因此，一旦发生出血应进行综合评估并权衡利弊，制定个体化的临床方案。,40,原则1：出血相关评估,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,41,原则2：缺血相关评估,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,42,原则3：根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策,对于ACS抗栓治疗合并出血的患者，应尽快完成出血与缺血双评估，在合理止血方案的基础上，决定后续抗栓策略。 在出血的评估与处理、缺血风险的评估和抗栓策略调整等过程中，心血管内科医师必须与相关学科密切协作，在整合多学科意见的基础上做出最佳临床决策。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,共识：,43,原则4：严格把握输血指征,严重出血可导致循环衰竭乃至死亡，但输血本身也可导致或加重炎症反应，输血适应证把握不当可能增高病死率。 一般建议，血红蛋白低于70 g/L时应考虑输血，但仅建议将血红蛋白升至7090 g/L。 有研究显示，通过输血将血红蛋白升至90-110 g/L反而升高病死率。 因而，只要患者生命体征平稳，临床上不建议过多输血。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,44,典型出血的处理1：上消化道出血 风险评估,临床评估,实验室评估,危险评分,结合症状与体征评估血流动力学是否稳定，是否需要给予液体复苏治疗,红细胞压积25或者血红蛋白80 g/L伴心率加快、鼻胃管抽出红色血液提示为严重上消化道出血；对于血尿素氮(BUN)6.5 mmol/L(18.2 mg/dl)，血红蛋白130 g/L(男性)或120 g/L(女性)，收缩压110mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，脉搏100次/min，且无黑便、心功能不全、晕厥和肝脏疾病者为低危患者，可暂不进行干预,建议对所有急性上消化道出血患者进行Blatchford评分，以便在内镜检查前预判哪些患者需要接受输血、内镜检查或手术等干预措施，其取值范围为0-23分。 内镜检查后还可以结合患者年龄、休克状况、伴发病等进行Rockall评分，以评估患者的死亡风险，其取值范围为0-11分，0-2分提示再出血和死亡风险均较低。 此外，对消化性溃疡出血患者，还应结合内镜下表现进行Forrest分级，有助于优化止血治疗方案。,主要依据临床症状、实验室检查及内镜检查行风险评估：,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,45,上消化道出血抗栓治疗策略的调整,ACS抗栓治疗过程中一旦发生上消化道出血，应综合评估缺血与出血风险； 小出血(如BARC出血分型3型)患者，可在充分止血及监测下继续服用抗栓药物； 严重出血(如BARC出血分型3型)患者，应考虑减少药物种类及剂量。当出血无法控制或可能威胁生命时，应立即停药，并予新鲜血小板输注等治疗； 对于血栓事件高风险的患者(如BMS置入1个月或DES置入3个月)，应积极采用内镜下止血治疗，并尽可能保留DAPT； 对于溃疡性出血复发危险较高的患者，不建议使用氯吡格雷替代阿司匹林，而应该给予阿司匹林联合PPI治疗。 满足以下条件考虑出血已经得到控制，5 d后可恢复使用抗血小板药物： 血流动力学稳定； 不输血情况下，血红蛋白稳定； BUN不继续升高； 肠鸣音不活跃； 便潜血转阴(非必需条件)。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,46,上消化出血内镜诊断与治疗,缺血风险高危者应推迟内镜下检查或治疗，并进行相关风险评估，每2448小时重新评估1次是否行内镜检查。根据心脑血管疾病与消化道出血的危险程度，优先处理危及生命的病变； 对于缺血风险低危、出血风险较高的患者，内镜操作前应至少停用抗血小板药物5 d，抗凝药可根据其半衰期进行调整； 合并BARC出血分型3型或内镜检查提示为高危(Forrest Ib)的患者，应在严密监测及生命体征平稳的条件下于2448 h内行内镜检查(严重出血12 h以内)，以便尽早明确诊断和进行必要的干预；内镜下可单独采用热凝或机械方法或与注射方法联合止血； 对喷射状活动性出血、血管裸露、活动性渗血、血凝块附着，应积极实施内镜下止血治疗。完成内镜下止血治疗后建议静脉给予PPI(如泮托拉唑首剂80 mg弹丸注射，其后8 mgh)静脉注射维持72 h，能减少出血复发或外科手术，降低病死率； 对黑色基底、洁净基底的患者，内镜检查后给予常规口服PPI治疗即可 对于长期使用华法林抗凝的患者，一旦发生出血，应纠正凝血状态，尽快行内镜检查与治疗,内镜是抗栓治疗合并出血处理的重要环节。内镜检查应兼顾缺血、出血及内镜操作的风险：,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,47,上消化道出血药物治疗,PPI是预防和治疗抗血小板药物致消化道损伤的首选药物。对于无法或需延迟进行内镜检查的患者，建议立即给予静脉PPI，必要时可联合胃黏膜保护剂治疗。 禁用静脉止血剂、抗纤溶剂(如止血敏、止血芳酸等)。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,48,上消化道出血再出血的预防与处理,内镜止血后再发出血的预测因素包括血流动力学不稳定、内镜下活动性出血、溃疡大于2cm、溃疡位于胃小弯上部或十二指肠后部、血红蛋白低于100 g/L和需要输血等。 再出血的治疗措施包括再行内镜止血、经导管动脉栓塞和外科手术，往往需要多学科联合决策。对于无法控制的出血应考虑靶向或经验性经导管动脉栓塞治疗。内镜和放射介入治疗无效需行手术治疗。 对于长期应用NSAIDs导致的溃疡性出血，应重新评估是否应该继续服用NSAIDs。必须服用时，应尽量服用选择性环氧化酶-2(COX-2)的NSAIDs，尽可能使用最低有效剂量并联用PPI。 需长期服用抗栓药物且有消化性溃疡病史者，应注意检测并根除Hp。定期复查便潜血及血常规，及早发现出血并发症。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,49,典型出血的处理2：下消化道出血 影像学检查评估,结肠镜是目前明确急性下消化道出血病因的主要方法，早期检查能提高出血部位的检出率，但应注意掌握检查时机。 在常规内镜检查未明确病因时，可以采用胶囊内镜及小肠镜检查。 CT血管造影术(CTA)和放射性核素显像有助于明确出血原因和定位。 钡剂灌肠及结肠双重对比造影应在出血停止后进行。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,50,下消化道出血抗栓药物的调整,对于临床表现隐匿，无特殊不适，BARC出血分型3型的患者，在严密监测治疗的情况下无需停用抗栓药物。 对于BARC出血分型3型的患者，应考虑减少抗栓药物种类及剂量乃至暂时停药。 对于有血栓高风险的患者，待出血停止后应尽早恢复抗栓治疗，并优先考虑恢复使用P2Y12受体抑制剂。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,51,下消化道出血止血治疗方案,下消化道出血的止血治疗方法包括内镜止血治疗、介入栓塞治疗及外科手术治疗。 如果无法经内镜明确出血位置并止血，可选择经导管选择性动脉栓塞治疗，在出血灶注入栓塞剂。 外科手术治疗适用于内镜未发现出血部位或无法进行介入栓塞的活动性出血且血流动力学不稳定的患者。术中同时做消化内镜，能够找到小而隐蔽的出血灶，提高检出率。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,52,典型出血的处理3：颅内出血 诊断与评估,一旦发生颅内出血，应尽快联合神经内科、神经外科等评估患者病情严重程度，由心脏科与神经科医生共同制定出血治疗和抗栓治疗方案：,临床评估,对患者生命体征进行评估 借助卒中量表评估病情严重程度、判断患者预后及治疗选择治疗措施（常用量表：GCS、NIHSS及脑出血评分量表）,影像学 评估,CT平扫（诊断早期脑出血的金标准） MRI 脑血管造影,出血量 评估,由神经科及影像科医生结合脑CT平扫判断出血量大小 简易计算公式估算血肿大小*：,*对于不规则血肿病灶，此计算方法欠准确 GCS：格拉斯哥昏迷量表；NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,血肿量=0.5最大面积长轴(cm)最大面积短轴(cm)层面数，扫描层数1cm,53,颅内出血抗血小板治疗,若考虑脑出血与抗血小板治疗有关，应权衡出血与缺血风险，并对脑出血进行危险分层，再酌情处理： 脑出血量大，导致患者生命体征紊乱或经评估有极大死亡风险； 脑出血量较大，引发新的神经功能损伤，并极有可能导致患者残疾； 虽然有新发脑出血，但对患者一般情况影响较小；或仅在影像学上发现新发出血，对预后影响不大。,对于前两种情况，应立即停用抗血小板药物，以稳定生命体征，降低残疾程度，改善整体预后。 对于第3种情况，若为缺血事件高风险患者，可以考虑在停药7-10d后再考虑恢复抗血小板治疗。也可根据病情适当减少抗血小板药物的种类或剂量，并且严密监测出血。如果脑出血的同时还伴有消化道出血，建议停用阿司匹林。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,54,颅内出血口服抗凝药物的管理,停用抗凝治疗： 考虑出血是由抗凝药的副作用所致，理论上应该停用抗凝药。 但对于房颤且卒中风险高、机械心脏瓣膜置换术后以及静脉血栓栓塞等长期口服抗凝药的患者，需根据具体情况酌情处理 重新启用抗凝治疗： 使用口服抗凝药物引发颅内出血后何时可以重新启动抗凝治疗，目前缺乏相关的研究证据。 目前指南建议，对于房颤因抗凝治疗导致颅内出血的患者，如果出血原因或相关危险因素可以控制，建议4-8周后重启抗凝治疗；否则，可考虑左心耳封堵治疗。,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,55,颅内出血其他治疗,内科治疗：发生脑出血的ACS患者应在神经内科医师配合下给予针对脑出血的相关治疗(如控制血压、降低颅内压等)。手术治疗：幕上出血 30 ml，幕下出血10ml的脑出血患者具备以下条件中的任意一条，即为绝对手术指征：(1)脑中线结构移位1 cm；(2)脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第四脑室更需注意；(3)出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至瞳孔散大、反射消失的；(4)患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、甚至昏迷的。,临床医生需根据患者的病情合理选择手术方式,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,56,典型出血的处理4：穿刺相关出血的评估与对策,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,57,其他部位出血的评估与对策,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,*起病48 h以内的STEMI患者急性期可在监测下继续使用抗凝药物,58,总结,抗栓治疗在改善缺血的同时带来了出血风险，应积极预防，一旦出血应尽快处理 抗栓治疗出血预防策略包括： 1. 合理选择和使用抗栓药物 2. 优化介入操作减少血管径路相关出血 3. 使用口服抗凝剂的患者减少联合用药 4. 应用质子泵抑制剂预防消化道出血 5. 特殊人群根据情况调整抗栓药物和剂量 抗栓治疗合并出血后的综合评估与对策原则： 原则1：进行出血相关评估 原则2：进行缺血相关评估 原则3：根据缺血和出血相关评估结果进行临床决策 原则4：严格把握输血指征,中国医师协会心血管内科医师分会，等。中华内科杂志。2016；55（10）：813-824,59,倍林达（替格瑞洛）简明处方资料,适应症 本品用于急性冠脉综合征（不稳定性心绞痛、非ST段抬高心肌梗死或ST段抬高心肌梗死）患者，包括接受药物治疗和经皮冠状动脉介入（PCI）治疗的患者，降低血栓性心血管事件的发生率。与氯吡格雷相比，本品可以降低心血管死亡、心肌梗死或卒中复合终点的发生率，两治疗组之间的差异来源于心血管死亡和心肌梗死，而在卒中方面无差异。 在ACS患者中，对本品与阿司匹林联合用药进行了研究。结果发现，阿司匹林维持剂量大于100 mg会降低替格瑞洛减少复合终点事件的临床疗效，因此，阿司匹林的维持剂量不能超过每日100 mg。 用法用量 口服。本品可在饭前或饭后服用。 本品起始剂量为单次负荷量180 mg（90 mg2片），此后每次1片（90 mg），每日两次。 除非有明确禁忌，本品应与阿司匹林联合用药。在服用首剂负荷阿司匹林后，阿司匹林的维持剂量为每日1次，每次75100mg。 已经接受过负荷剂量氯吡格雷的ACS患者，可以开始使用替格瑞洛。 治疗中应尽量避免漏服。如果患者漏服了一剂，应在预定的下次服药时间服用一片90 mg（患者的下一个剂量）。 本品的治疗时间可长达12个月，除非有临床指征需要中止本品治疗。超过12个月的用药经验目前尚有限。 急性冠脉综合征患者过早中止任何抗血小板药物（包括本品）治疗，可能会使基础病引起的心血管死亡或心肌梗死的风险增加，因此，应避免过早中止治疗。 不良反应 在10000例患者中对替格瑞洛片的安全性进行了评价，其中包括治疗期超过1年的3000多例患者。在替格瑞洛治疗的患者中，最常报告的不良反应为呼吸困难、挫伤和鼻出血，这些事件的发生率高于氯吡格雷组患者。 其他常见不良反应为：胃肠道出血，皮下或真皮出血，瘀斑以及操作部位出血，偶见不良反应为：颅内出血、头晕头痛、眼出血、咯血、呕血、胃肠道溃疡出血、痔疮出血、胃炎、口腔出血、呕吐、腹泻、腹痛、恶心、消化不良、瘙痒、皮疹及尿道和阴道出血、操作后出血；罕见不良反应为：高尿酸血症、意识混乱、感觉异常、耳出血、眩晕、腹膜后出血、便秘、关节积血、血肌酐升高、伤口出血、创伤性出血。在PLATO研究中，替格瑞洛组急性期出现室性间歇的患者为6.0%；1个月后室性间歇的发生率为2.2%。 禁忌 对替格瑞洛或本品任何辅料成分过敏者；活动性病理性出血（如消化性溃疡或颅内出血）的患者； 有颅内出血病史者 ；中-重度肝脏损害患者 ；因联合用药可导致替格瑞洛的暴露量大幅度增加，禁止替格瑞洛片与强效CYP3A4抑制剂（如： 酮康唑、克拉霉素、奈法唑酮、利托那韦和阿扎那韦）联合用药。 注意事项 有出血倾向（例如近期创伤、近期手术、凝血功能障碍、活动性或近期胃肠道出血）的患者慎用本品。 在服用替格瑞洛片后24小时内联合使用其它可能增加出血风险药品（例如：用NSAIDS、口服抗凝血药和/或纤溶剂）的患者，慎用本品。对于实施择期手术的患者，如果抗血小板药物治疗不是必须的，应在术前7天停止使用替格瑞洛。心动过缓事件风险很大的患者（例如患有病态窦房结综合征、2度或3度房室传导阻滞或心动过缓相关晕厥但未装起搏器的患者）需要谨慎使用替格瑞洛。有哮喘和/或COPD病史的患者应慎用替格瑞洛。应避免中断替格瑞洛片治疗。如果必须暂时停用替格瑞洛（如治疗出血或择期外科手术），则应尽快重新开始给予治疗。停用替格瑞洛将会增加心肌梗死、支架血栓和死亡的风险。 其它注意事项请详见说明书 仅供医药专业人士参考，详细资料备索,如向阿斯利康中国报告不良事件，请通过以下方式沟通 邮件: China.AZDrugSafetyastrazeneca.com 或免费热线：400 820 8116 或直线电话：021-52929866 阿斯利康（无锡）贸易有限公司 地址 : 上海市浦东新区亮景路199号 邮编 : 201203 电话 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