血液透析中的急性并发症、处理、预防ppt课件.ppt

血液透析的急性并发症及其处理 安徽静安中西医结合医院血液净化中心 刘睿扬2017 7 24 血透的急性并发症 急性并发症每次血透过程中或血透结束后几小时内发生的与透析本身有关的并发症 即刻并发症 首次使用综合征失衡综合征发热低血压低氧血症心律失常 溶血空气栓塞高血压头痛胸痛和背痛体外循环凝血 透析器反应 首次使用综合征 既往又叫 首次使用综合症 但也见于透析器复用患者 首次使用综合症 是指使用新透析器时患者出现的一系列的临床症状 是血液透析患者常见的急性并发症之一 其发生率为3 5 临床分为两类 一 A型反应 过敏反应型 二 B型反应 一 A型反应 过敏反应型 原因 主要是患者对于血液接触的体外循环管路 透析膜等物质发生变态反应所致 可能的致病因素包括透析膜材料 管路和透析器的消毒剂 透析液受污染 肝素过敏等 另外 血管紧张素转换酶抑制药 ACEI 应用者 也易出现A型反应 一 A型反应 过敏反应型 发病机制 主要发病机制为快速的变态反应 常于透析开始后5min内发生 少数迟至透析开始后30min 依据反应轻重可表现为皮肤瘙痒 荨麻疹 咳嗽 流鼻涕 腹痛 腹泻 甚至呼吸困难 休克 死亡等 一旦考虑A型透析器反应 应立即采取处理措施 并寻找原因 采取预防措施 避免以后再次发生 一 A型反应 过敏反应型 治疗 立即停止透析 夹闭血管路 丢弃管路和透析器中的血液 给予抗组胺药 激素或肾上腺素药物治疗 如出现呼吸循环衰竭 立即予心脏呼吸支持治疗 预防 透析前充分冲洗透析器和管路 对于高危人群可于透析前应用抗组胺药物 并停用ACEI药物 二 B型反应 常见于透析开始后20 60min出现 其发作程度较轻 多表现为胸痛和背痛 原因 透析中出现胸痛和背痛 首先排除心脏等器质性病变 如心绞痛 心包炎等 如排除后考虑B型透析器反应 则应寻找可能的诱因 B型反应多认为是补体激活所致 与应用新的透析器及生物相容性差的透析器有关 二 B型反应 治疗 B型透析器反应多较轻 予鼻导管吸氧及对症处理即可 不需要终止透析 预防 选择生物相容性好的透析器可预防部分B型透析器反应 原因 透析时血液中的毒素迅速下降 血浆渗透压下降 而由于血脑屏障使脑脊液中的毒素等溶质下降较慢 以致脑脊液的渗透压大于血液渗透压 水分由血液进入脑脊液形成脑水肿 失衡综合症 发生率为3 4 20 治疗 静脉推注高渗葡萄糖或高渗盐水 20 甘露醇脱水减轻脑水肿 抽搐时予安定10 20mg静推 其它对症处理 预防 首次血透控制在3小时内 血流量 200ml min 并控制脱水量 诱导透析期循序渐进 控制尿素氮下降速度 提高透析液钠浓度等 失衡综合症 发生率为3 4 20 发热 透析相关发热可出现在透析中 表现为透析开始后1 2小时内出现 也可出现在透析结束后 一旦血液透析患者出现发热 应首先分析与血透透析有无关系 如由血液透析引起 则应分析原因 并采取相应的防治措施 原因 多由致热源进入血液引起 如透析管路和透析器等复用不规范 透析液受污染等 透析时无菌操作不严 可引起病原体进入血液或原有感染因透析而扩散 而引起发热 其它少见原因如急性溶血 高温透析等也可出现发热 发热 处理 对于出现高热患者 首先予对症处理 包括物理降温 口服退热药等 并适当调低透析液温度 考虑细菌感染时作血培养 并予抗生素治疗 通常由致热源引起者24小时内好转 如无好转应考虑是感染引起 应继续寻找病原体证据和抗生素治疗 考虑非感染引起者 可以应用小剂量糖皮质激素治疗 发热 预防 在透析操作 透析管路和透析器复用中应严格规范操作 避免因操作引起致热源污染 有条件可使用一次性透析器和透析管路 透析前应充分冲洗透析管路和透析器 加强透析用水及透析液监测 避免使用受污染的透析液进行透析 原因 包括有效血容量减少 超滤过多过快 自主神经病变 血管收缩降低 心钠素水平过高以及降压药物影响等 表现为头晕 胸闷 面色苍白 出汗 黑朦 恶心呕吐 肌肉痉挛甚至意识丧失 低血压 治疗 采取头低位 停止超滤 补充生理盐水100ml 或20 甘露醇 或白蛋白溶液等 上述处理后 如血压好转 则逐步恢复超滤 期间仍应密切监测血压变化 如血压无好转 应次予以补充生理盐水等扩容治疗 减慢血流速度 并立即寻找原因 对可纠正诱因进行干预 如上述处理后血压仍快速降低 则需应用升压药物治疗 并停止血透 必要时可以转换治疗模式 如单纯超滤 血液滤过或腹膜透析 其中最常采用的技术是单纯超滤与透析治疗结合的序贯治疗 如临床治疗中开始先进行单纯超滤 然后再透析 称为序贯超滤透析 如先行透析 然后再行单纯超滤 称为序贯透析超滤 低血压 原因 醋酸盐在体内的代谢及其降低血中CO2和HCO3 浓度有关 透析膜生物相容性差可导致肺毛细血管内白细胞聚集影响换气功能 也是产生低氧血症的一个重要原因 临床表现多不明显 原有心肺疾病的患者或老年人可能出现缺氧症状 甚至诱发心绞痛及心梗 治疗 予鼻导管吸氧即可 预防措施包括 使用碳酸氢盐透析液并使用生物相容性好的透析器 低氧血症 原因 常由低钾血症引起 低钾原因多为反复使用低钾或无钾透析液 溶血时可产生高钾血症从而诱发心律失常 但相当罕见 透前使用洋地黄类药物的患者由于透析中血钾浓度下降及酸碱度变化 可发生洋地黄中毒诱发心律失常 防治措施 饮食控制含钾食物以防透前高血钾 严格限制透析患者洋地黄类药物的使用 以及使用含钾 3 0mmol L的透析液 发生心律失常时可使用抗心律失常药物 但需根据药物代谢情况调整剂量 心律失常 原因 多由透析液失常及透析机故障引起 如果透析液低渗 温度过高 氯和氯胺或硝酸盐含量过高等 其它还见于异型输血 消毒剂残留等 急性溶血时患者出现回血静脉疼痛 胸闷 心悸 气促 烦燥 可伴严重腰痛及腹部痉挛 严重者有发冷 寒战 血压下降 心律失常 血红蛋白尿甚至昏迷 透析液低渗引起者还可同时出现水中毒或脑水肿 少而缓慢的溶血则仅表现为贫血加重 溶血 治疗 立即终止透析同时将透析器及血管路全部丢弃 保留穿刺针立即对症处理给予氧气吸入 3L min 监测生命体征 并测Hct 红细胞比容 重新更换新透析器及管路 开始透析必要时须输血及留观 若情况未好转则需进一步诊治 调查事件发生原因并作记录 安慰患者 缓解其焦虑紧张的情绪 溶血 原因 由于透析机有完善的监控措施 空气栓塞很少发生 多由操作失误或管道破损引起 一次进入5ml以上空气即可引起明显栓塞症状 坐位时主要引起脑栓塞 卧位时主要引起肺动脉高压及急性右心衰 也可出现冠脉栓塞或脑栓塞 体查闻及心脏搅拌音 空气栓塞 治疗 强调预防 一旦发生立即停止透析 夹住血液管路 左侧卧 右侧向上 头低脚高位至少20min 使空气停留在右心房 逐渐扩散至肺部 吸氧 面罩给氧 右心房穿刺抽气 气体未抽出前禁止心脏按摩 注射脱水剂及地塞米松以减轻脑水肿 用高压氧舱治疗 空气栓塞 原因 肾素 血管紧张素 醛固酮系统激活 透析液高钙 高钠透析 低钾 降压药物被清除交感神经兴奋 高血压 治疗 卡托普利25mg含服 硝苯地平10mg含服 酚妥拉明5mg静脉推注或肌肉注射 硝酸甘油 静脉泵入开始剂量为5 g min 每5分钟增加5 g min 如在20 g min时无效可以10 g min递增 乌拉地尔 首先12 5mg静脉缓慢推注 然后泵入3 5mg 小时 硝普钠 静脉滴注或静脉泵入 开始0 5 g kg min 根据治疗反应以0 5 g kg min递增 常用剂量3 g kg min 极量为10 g kg min 高血压 头痛 原因 常见原因有透析失衡综合征 严重高血压 脑血管意外等 长期饮用咖啡者 由于透析中咖啡血浓度降低 也可出现头痛表现 治疗 明确病因 针对病因进行干预 如无脑血管意外等颅内器质性病变 可应用对乙酰氨基酚等止痛对症预防 针对诱因采取适当措施是预防关键 包括应用低钠透析 避免透析中高血压发生 规律透析等 胸痛和背痛 原因 常见原因是心绞痛 心肌缺血 其它原因还有透析中溶血 低血压 空气栓塞 透析失衡综合征 心包炎 胸膜炎等 治疗 在明确病因的基础上采取相应治疗 预防 应针对胸背疼痛的原因采取相应预防措施 体外循环凝血 原因 寻找体外循环发生凝血的原因是预防以后再次发生及调整抗凝剂用量的重要依据 凝血发生常与不用抗凝剂或抗凝剂用量不足等有关 另外如下因素易促发凝血 包括 1 血流速度过慢 2 外周血Hb过高 3 超滤率过高 4 透析中输血 血制品或脂肪乳剂 5 透析通路再循环过大 6 使用了管路中补液壶 引起血液暴露于空气 壶内产生血液泡沫或血液发生湍流 体外循环凝血 治疗 1 轻度凝血常可通过追加抗凝剂用量 调高血流速度来解决 在治疗中仍应严密检测患者体外循环凝血变化情况 一旦凝血程度加重 应立即回血 更换透析器和管路 2 重度凝血常需立即回血 如凝血重而不能回血 则建议直接丢弃体外循环管路和透析器 不主张强行回血 以免凝血块进入体内发生栓塞事件 体外循环凝血 预防 1 透析治疗前全面评估患者凝血状态 合理选择和应用抗凝剂是预防关键 2 加强透析中凝血状况的监测 并早期采取措施进行防治 包括 压力参数改变 动脉压力和静脉压力快速升高 静脉压力快速降低 管路和透析器血液颜色变暗 透析器见小黑线 管路 动脉壶或静脉壶内 小凝血块出现等 3 避免透析中输注血液 血制品和脂肪乳等 特别是输注凝血因子 4 定期监测血管通路血流量 避免透析中再循环过大 5 避免透析时血流速度过低析 如需调低血流速度 且时间较长 应加大抗凝剂用量 谢谢