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哮喘 Asthma,1,哮喘的定义,哮喘是由多种细胞包括气道的炎性细胞和结构细胞（嗜酸性粒细胞，肥大细胞，T淋巴细胞，中性粒细胞，平滑肌细胞，气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾病。这种慢性炎症导致气道高反应性，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息，气急，胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和/或清晨发作或加剧，多数患者可自行缓解或经治疗缓解。,2,3,4,引发哮喘的危险因素,宿主因素遗传 诱发因素环境因素,5,哪些环境因素会诱发哮喘？,室内过敏原 呼吸道感染 职业接触 吸烟（被动，主动） 空气污染（室内外，如：新近装修家居和办公室等，刺激性气味） 气温变化 药物和食物 情绪和饮食,6,哮喘发病机制,7,过敏原,职业性接触,慢性气道改变,病毒感染,气道阻塞,症状,8,哮喘的本质,9,气道炎症,粘液腺增生,粘液栓塞,基底膜增厚,水肿,平滑肌肥大收缩,中性粒细胞和 嗜酸性粒细胞浸润,上皮脱落,10,哮喘病人,正常人,哮喘本质：气道炎症,11,哮喘病理生理,12,炎症相应症状,+,13,上皮炎症反应连锁循环,14,哮喘病理生理,15,一、症状：咳嗽、气急、胸闷、喘息等 二、体征：胸廓膨隆，叩诊呈过清音，呼气延长，呼气相 哮鸣音，严重时呼吸费力、三凹征、大汗淋漓、 紫绀、胸腹反常运动、心率增快、奇脉等缓解期：可无症状及体征,临床表现,16,发作性：当遇到诱发因素时呈发作性加重时间性：常在夜间及凌晨发作或加重季节性：常在秋冬季节发作或加重可逆性：自行或经平喘药治疗缓解,临床特征,17,哮喘的鉴别诊断,左心衰 慢阻肺 上气道阻塞 变态反应性肺浸润、变态反应性支气管肺曲霉菌病 胃食道反流 鼻后滴漏综合征 肺栓塞 高通气综合征,18,是否哮喘哮喘的分期 急性发作期慢性持续期临床缓解期控制水平的分级哮喘严重度评价,诊断步骤,19,1. 反复发作喘息、气急、胸闷、咳嗽，常有相关诱因 2. 发作时呼气相延长，双肺闻及呼气相哮鸣音 3. 可经平喘药治疗缓解或自行缓解 4. 除外其他疾病所引起的喘息、胸闷和咳嗽 5. 症状不典型者应至少具备以下一项试验阳性：* 支气管激发试验阳性* 支气管舒张试验阳性 FEV112%且绝对值大于200ml* PEFR昼夜波动率20,诊断标准,20,支气管组胺激发试验,吸入组胺累积剂量7.8mol范围内，FEV1下降20者为AHR PD20-FEV1：使FEV1下降20%所需吸入组胺量 重度AHR: 0.1umol (0.03mg) 中度AHR： 0.10.8umol (0.030.24mg) 轻度AHR： 0.93.2umol (0. 250.98mg) 极轻度AHR：3.37.8umol (0.992.20mg) * 适用于FEV170预计值或以上的患者,21,支气管舒张试验 评价气道阻塞可逆程度,方法：吸入2激动剂后15分钟，FEV1 增加12，且绝对值增加 200ml（成人）为阳性。 阳性诊断哮喘的有力证据,22,23,PEF昼夜变异率,多变性、时间规律性 - 哮喘临床特征之一 测定方法：每日清晨6-8时及晚上6-8时测PEFR ， 至少连续测定1周 计算方法：PEF高值 - PEF低值 PEF昼夜变异率= 100%(PEF高值 + PEF低值)/2 如PEF昼夜变异率20是支持哮喘的有力证据,24,喘不一定是哮喘心功能不全肺嗜酸性粒细胞浸润症侵袭性肺曲霉菌病,25,哮喘未必都“喘”,咳嗽变异性哮喘是一种特殊类型的哮喘，咳嗽是其唯一或主要临床表现，无明显喘息、气促等症状和体征，但有气道高反应性,中华医学会呼吸病学分会哮喘学组. 全科医学临床与教育. 2009;7(5):453-456,2009 中国咳嗽的诊断与治疗指南,如何确诊症状不典型的哮喘？,26,哮喘分期,支气管哮喘的分期：主要用于治疗前或初始治疗时严重程度的判断，在临床研究中更具有价值 急性发作期：气促、咳嗽、喘息、胸闷等症状突然发生或加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为特征 慢性持续期：每周均不同程度和（或）不同频度地出现症状 临床缓解期：经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并维持3个月以上,27,GINA 2009 哮喘控制评估,GINA 2009,28,有助于指导临床治疗,29,30,对病情做出正确评估，及时有效的治疗,31,长期、持续、规范和个体化 发作期：迅速缓解症状平喘和抗炎 缓解期：防止症状反复和急性发作抗炎、降低AHR、预防气道重塑、避免触发因素,哮喘治疗原则,32,治疗哮喘药物的作用及正确使用,缓解药物急救药、治标药:短效吸入 2-激动剂SABA：如沙丁胺醇，特布他林等） 吸入性抗胆碱能药（异丙托溴铵，噻托溴铵等） 黄嘌呤类药(氨茶碱等) 短效口服 2-激动剂（博利康尼等） 全身用激素,33,更重要的治疗稳定期的正确用药,控制药物以预防为主的药物，治本药: 吸入性糖皮质激素ICS(普米克等） 全身用激素 长效吸入 2-激动剂（福莫特罗，沙美特罗） 白三烯调节剂（如：顺尔宁） 缓释茶碱 抗IgE抗体,34,35,36,分级治疗,37,38,推荐的降级治疗方案,单独使用中高剂量ICS,单独使用低剂量ICS,减少50%剂量,改为每日一次用药？,哮喘控制,39,推荐的降级治疗方案,联合使用ICS和LABA,停用LABA 单独使用ICS,ICS量减少50% LABA量不变,改成每日一次,哮喘控制,控制维持,40,严重哮喘发作的处理,41,吸入激素不良反应的避免,吸药后漱口掌握正确的吸入方法或通过储雾罐吸药在医生指导下应用能维持哮喘控制的低剂量为控制夜间症状，可在小-中剂量的激素基础上 加长效吸入型2激动剂或白三烯拮抗剂,42,哮喘发作时简单自我急救处理方法,吸入短效2受体激动剂，如沙丁胺醇 轻度发作：家庭（常用药物加量）门诊治疗 中重度发作：急诊、住院治疗（尤其是曾经有急诊抢救、气管插管病史的患者，尽快就诊）,43,哮喘治疗中遇到的问题,部分病人仍然控制不满意的原因 药物的问题 持续接触过敏原 感染 食道返流 鼻窦炎,44,药物问题,吸入激素剂量不足 吸入方法不正确 病人依从性差 药物性质和副作用的影响,45,吸入剂量不足解决方法,适级治疗，控制不满意升级 联合用药 通过宣教，解除患者对激素的恐惧 坚持长期用药 使用雾化吸入,46,吸入方法不准确解决方法,47,滑动杆,准确的计数器,密封贮存 不易受潮,卷曲的密封带,空带,主轮轴,吸气阻力低,吸嘴,主轮,CrystynH. Int J Clin Pract. 2007; 61: 1022-36,准纳器的构造和功能,装置本身,48,49,干粉吸入装置的使用方法,信必可产品说明书,50,什么是峰速仪,51,峰流速仪的正确使用,第一步 在峰流速仪上安装一次性的口器 第二步 站立并水平拿着峰流速仪。游标的活动不受限制，游标在标尺的基底部。 第三步 患者深吸气，嘴唇包紧口器，并尽可能快地呼气。 第四步 记录结果:从步骤2重复到步骤4。选择3次读数的最高值，并与预计值比较。 提醒儿童通过峰流速仪吹气就象吹生日蛋糕上的蜡烛一样。,52,峰流速值的具体评价,PEFR为个人最佳值80100%， 日间变异率20 %，此为安全区 PEFR为个人最佳值的6080%，日间变异率为2030%，警告病人可能有哮喘发作 PEFR为个人最佳值为60%以下，病人在安静时咳喘明显，不能活动，不能平卧，需立即加强治疗或就诊,53,什么是日记卡,54,什么是ACT评分？ 自我评判最近的哮喘控制情况的评分系统,以下共有5个问题，请选择每个问题的得分 把每个问题的分数相加得出哮喘控制测试总得分 了解您得分的含义,55,56,得分含义,得分25分-哮喘已得到完全控制可按照原治疗方案治疗，并定期随访 得分2024分-哮喘已得到良好控制, 但还没有完全控制可在医生指导下调整用药 得分低于20分-哮喘可能没有得到控制尽早就诊，在医生指导下调整用药,57,哮喘控制调查问卷,58,
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