急性呼吸窘迫综合征诊断与治疗ppt课件

小儿急性呼吸窘迫综合征（ARDS） 诊断与治疗,1,ARDS的基本概念,2,前 言,Ashbaugh, Petty等，1967，Lancet 12例病人，7例死亡 病理上透明膜，与早产儿RDS一致 一例11岁病儿无肺部疾病的患者亦可出现ARDSARDS与RDS的区别,3,命 名,成人呼吸窘迫综合征（Adult Respiratory Distress Syndrome, ARDS)Da Nang肺( Da Nang Lung, 越南战争）休克肺（Shock Lung)白肺综合征（White Lung Syndrome)急性呼吸窘迫综合征(Acute Respiratory Distress Syndrome, ARDS),4,概 念,定义 由心源性以外各种肺内外致病因子导致的急性、进行 性缺氧性呼吸衰竭 病理 蛋白渗出性肺水肿，透明膜，肺间质纤维化 机制 中性粒细胞介导的肺脏局部炎症反应 病理生理 肺顺应性降低，肺内分流增加，通气/血流比值失衡 临床特征 顽固性低氧血症、呼吸急促及呼吸窘迫、胸片示双肺弥漫性浸润影，后期多并发多器官功能衰竭,5,肺水肿,透明膜,炎性浸润,上皮脱落 内皮损害,发病机制,6,透明膜形成,渗出性肺水肿,炎 性 浸 润,正 常 肺 泡,7,病 因,直接损伤 感染 气体吸入 淹溺 栓塞、挫伤 放射 机械通气 高氧,间接损伤 败血症 创伤 大量输血 心跳呼吸骤停 休克 药物过量 胰腺炎,8,009 浙江儿童医院,女，11岁。原发病：肺炎。PaO2/FiO2：70 mmHg,9,001 北京儿童医院,男，9月。原发病：大肠杆菌败血症、原发性腹膜炎、MSOF、迟发性肠穿孔。PaO2/FiO2：90 mmHg,10,056 中国医大二院,男，11岁。原发病：胸部外伤。PaO2/FiO2：39.7mmHg,11,011 苏州儿童医院,女，11岁。原发病：百草枯中毒合并MSOF。PaO2/FiO2：125 mmHg,12,南京儿童医院,男，12岁 原发病 肾病综合征，曲霉菌肺炎 PaO2/FiO2: 117/0.8=146.25 mmHg (PIP:26, PEEP:6),13,042 南京儿童医院,女，4岁。原发病：车祸致胸腹联合伤术后。PaO2/FiO2：91 mmHg,14,急性起病 胸片示两侧浸润影 PAWP 18 mmHg 或临床上无左房压增高的证据 PaO2/FiO2 300 mmHg时考虑ALIPaO2/FiO2 200 mmHg时考虑ARDS,欧美ARDS联席会议标准 Bernard et al, 1994,15,简单易行 肺损伤的诊断，有利于早期诊断ARDS 不强求侵入性操作 标准相对宽松,欧美标准的评价,16,美国胸科学会ATS及欧洲危重症学会ESICM确认此标准AECC 国际上大规模多中心临床研究均以此标准 (NIH ARDSNet) 我国99年加了一条“具有发病的高危因素” 儿科目前在国际上发表的论文亦以此为标准,欧美标准的应用,17,欧美标准的研究(1),关于急性起病，欧美标准未作明确规定。 美国西雅图的流行病学研究显示ARDS距原发 病时间为：0-24 hr 败血症54%；外伤29%5 d内 90%7 d内 100%Hudson LD,et al.AJRCCM 1995,18,94年欧美标准的补充说明 第三次欧美ARDS联席会议,1、“两肺浸润影”意指肺水肿，包括轻度或小叶性的。不包括胸膜渗出、增厚，肺团块或结节影、小叶不张及边缘清楚的亚节段肺不张、胸外浸润影及皮下气肿、“急性”指间期不超过期7天，其氧合标准及胸片标准应当在24小时内同步出现,19,鉴别诊断,心源性肺水肿 症状极似ARDS 心脏病、快速输液 胸片心影增大 PCWP18 mmHg 心彩超左房压增高 强心、利尿后改善快,新生儿肺出血 气管口鼻流出血液 支气管肺发育不良 早产、高氧 呼吸机相关性肺炎 若PaO2/FiO2 300 mmHg,20,2012年ARDS柏林新标准,21,ARDS诊断标准+新的革命，柏林标准,22,表3. ARDS诊断的Delphi标准1 诊断条目 具体要求 1. 低氧血症 在PEEP10 cmH2O时，PaO2/FiO210 cmH2O） 6. 易感因素 与肺损伤相关的直接或间接因素3 注 1. 若具有1-4全部及5-6条中任一条，可诊断ARDS。,Delphi标准,23,起病时间 起病一周以内具有明确的危险因素或在一周以内出现新的/突然 加重的呼吸系统症状 肺水肿原因 呼吸衰竭不能完全用心力衰竭或液体过负荷解释，如无相关危 险因素，需行客观检查（如多普勒超声心动图）以排除静水压 增高型肺水肿。 胸部X线片 两肺透光度减低影。不能用渗出、小叶/肺不张或结节影来解释 氧合状况* 轻度 在CPAP/PEEP5 cmH2O时，200 mmHg5 cmH2O时，100 mmHg5 cmH2O时，PaO2/FiO2100 mmHg,柏林会议标准,24,1) 低氧血症急性起病 2) 胸片示两肺浸润影 3) 无充血性心力衰竭证据 4) ALI持续低氧血症PaO2/FiO2 300 mmHg或当SpO2低于98%时,SpO2/FiO2 315 mmHgARDS PaO2/FiO2 200 mmHg或SpO2/FiO2 235 mmHg,儿科国际研究标准 成人国际研究标准,1) 急性起病 2) 胸片示两肺浸润影 3) PAWP 18 mmHg或临床上无左心衰竭证据 4) ALIPaO2/FiO2 300 mmHgARDS PaO2/FIO2 200 mmHg,Santschi, et al. PCCM,2010,25,有研究认为 SpO2/FIO2 比值为 253 及212 时分别相当于急性肺损伤与急性呼吸窘迫综合征. 氧合指数OI在5.3时相当于急性肺损伤，而在8.1时相当于急性呼吸窘迫综合征。 氧饱和度指数为6.5时相当于急性肺损伤，7.8时相当于急性呼吸窘迫综合征,不抽血能否诊断ARDS,Simon Erickson，et al. PCCM, 2007,26,ARDS柏林标准，小儿已排除？,27,28,辅助检查,血常规 白细胞一过性下降 血气分析 持续低氧血症PaO2/FiO2200 mmHg 早期PaCO2正常或偏低 晚期PaCO2增高,Qs/Qt，吸纯氧20分钟(700-PaO2)/1005%气道清洗液中分泌物分析 DSPC/TP 肺泡液蛋白/血浆蛋白,29,辅助检查,胸部X线片 面纱征、大白肺粗糙、不均一、网格状粗糙的线状网状的不透亮影,胸部CT 渗出期 毛玻璃样变见于前中侧，实变区见于下垂部位纤维化期 粗糙的网格状且多分布于肺组织的前半侧（VILI?),30,辅助检查,超声心动图 测定左房压，应18 mmHg心导管测定 测定PAWP，应18 mmHg,31,ARDS机械通气策略,小潮气量通气 肺复张策略 开放肺技术 俯卧位通气,32,小潮气量通气策略,背 景,1972年，建议潮气量用10-15 ml/kg，认为数千例 经验无肺损害证据。Pontoppidon H, et al. N Engl J Med 1972 1988年，Dreyfuss通过动物模型上提出是容量伤 非压力伤导致了呼吸机相关性肺损伤。Dreyfuss et al. Am Rev Respir Dis 1988 2001年，美NIH ARDSnet 经861例病人的临床验 证，提前中止试验，认为小潮气量（6 ml/kg）可 显著降低ARDS死亡率。NIH ARDSnet. N Engl J Med 2000,33,ARDS治疗困境,呼吸机最重要，没有呼吸机，几乎所有的ARDS都会死亡 呼吸机技术在进步，截止90年代，病死率居高不下 科学家将视线救治ARDS的呼吸机本身,34,90年代前的呼吸机治疗状况,大潮气量：10-15 ml/kg 高气道压：30 cmH2O 低PEEP：不超过10 cmH2O,35,肺保护性通气策略,高吸气 末容量,低 PEEP,肺不张,肺泡周期 性开放与 闭合,肺泡过 度扩张,不张邻近 区机械应 力损伤,肺 损 伤,36,动物实验研究,1970年，Webb，肺不张肺泡所受压力可达140 cmH2O 1985年，Dreyfuss提出气道压可高可致肺微血管损伤 1987年，Kolobow等发现气道压过高可致肺功能严重受损 1988年，Dreyfuss提出是容量伤而非压力伤可致呼吸机相关性肺损伤 1997年，Trembly提出大潮气量可激发炎症反应及MODS,37,肺保护性通气策略,ARDS病人易出现容量伤,ARDS病人只有30%左右相对正常 的肺泡开放，10 ml/kg潮气量即相当于 正常人33 ml/kg，势必造成相对正常肺 泡过度扩张，引起肺泡损伤，出现水肿、 不张，再使剩下的肺泡更扩张、水肿， 形成恶性循环(baby lung/volume restriction),38,ARDS病人易致肺泡过度扩张,39,Hickling的临床尝试 允许性高碳酸血症,1990年，Hickling通过对50多例成人重症ARDS应用小潮气量低气道压策略，同时允许病人出现一定程度的高碳酸血症，回顾性分析发现死亡率显著降低。（16% vs 39.6%, P0.001) “允许性高碳酸血症”即由此而来。,40,临床随机对照研究,Hickling研究不是随机对照试验 90年代后期，临床医学家们进行了四次临床随机对照试验 NIH最终进行了一次多中心随机对照试验，一锤定音,41,Amato Stewart Brochard Brower NIH,ARDS-90年代临床研究,42,NIH ARDS临床研究呼吸机参数 潮气量 6 ml/kg 平台压 30 cmH2O 吸呼比 1:1 1:3 呼吸频率 6 35 PEEP 因FiO2而定，5 24 cmH2O，必要时可达34 cmH2O 目标PaO2 55 80 mmHg 目标SpO2 88 95%,43,NIH小潮气量研究主要结果 低潮气量组 高潮气量组 P值 死亡率 31% 39% 0.007 28天撤机率 65.7% 55.0% 0.001 28天内未上 1211 1011 0.007 机天数 28天内气压 10 11 0.43 伤出现率(%) 28天内无肺外 1511 1211 0.006 脏器衰竭天数,New England Journal of Medicine2000; 342: 1301-8,44,治 疗,避免易感因素 及时心肺脑复苏 昏迷者避免胃肠内容物吸入 避免高浓度氧 避免大量输液输血 切实控制感染,常规监护 心电呼吸血压体温 血氧饱和度 肺功能 呼出气二氧化碳 有创血压 中心静脉压 肺动脉楔压,45,治 疗,营养支持 尽快建立肠道营养 应用促胃肠动力药 避免应用影响胃排空的药物：654-2、多巴胺 避免幽门后鼻饲 早期-3脂肪酸、谷氨酰胺、精氨酸,液体疗法 中心静脉压 平均动脉压 红细胞压积 70%常规需要量 容量复苏与不多补 输血 兼顾器官灌注,46,常频机械通气,参数设置 Vt 6 ml/kg PIP 35 cmH2O PEEP 5-20 cmH2O RR 比正常高20-30% FiO2尽快调低到小于60%,血气范围PaO2 55-70 mmHg PaCO2 35-60 mmHg SaO2 88-95%,47,高频震荡通气,早期使用参数设置 频率 6-12 Hz 平均气道压 16-24 cmH2O 振幅 30-40 cmH2O,48,治 疗,肺泡表面活性物质 吸入一氧化氮 俯卧位,49,治 疗,肾上腺皮质激素 确诊一周后使用 强的松龙 2 mg/kg.d，3-4周后减量 婴儿地塞米松0.05-0.1 mg/kg，3-5天 利尿剂 血液滤过,50,供参考内容,51,国外小潮气量策略,52,急性期-ARDS协作网方案流程图,V-ACV 总目标,VT 4-6 ml/kgPplat 25-30 cmH2OPaO2 55-80 mmHgSpO2 88-95%,f 6-35 ml/kgpH 7.30-7.40FiO2和PEEP呈一一对应关系,53,初始机械通气-第一步,VT设定为8-10 ml/kg （PBW） PBW：男性（kg)=50+2.3(身长cm-152)/2.54女性（kg)=45.5+2.3(身长cm-152)/2.54,初始机械通气-第二步,根据管道压缩容积的丢失量校正潮气量，可通过计算或呼吸机自动调节 压缩容积=呼吸机管道顺应性（PIP-PEEP） 校正潮气量=设定VT+压缩容积,54,在4小时内将VT降至6 ml/kg 可在2-3小时将VT再调低1 ml/kg 当调低VT时，通过增加呼吸频率f来维持VE（VE=VT*f) 设定f不能超过35 次/分 可根据需要行允许性高碳酸血症 I:E设定为1:3 到1:2之间 吸气流速及其类型有赖于临床医师的决定,初始机械通气-第三步,55,需考虑VT对氧合状况及平台压的影响 须将VT积极下调以保证平台压在25-30 cmH2O 吸气末停顿0.5秒测定平台压 测定平台压吸气停顿时须保证病人不咳嗽，不吸气及无主动呼气,初始机械通气-第四步,56,FiO2/PEEP调节,FiO2和/或PEEP每隔5-15分钟调节一次，直到与右表中相符。当PEEP抬高时，须重新测定平台压Pplat以观察Vt否低于6 ml/kg。 当FiO2为100%，PEEP=24 cmH2O, PaO255 mmHg或SpO288%。如果如此调节，4小时内仍无改善，将PEEP下调到24 cmH2O。,57,方案目标范围,PaO2 55-80 mmHg，SpO288% 注意：当达到FiO2及PEEP的高限时，宁愿存在轻度低氧血症，也不要高水平的吸入氧浓度及PEEP。,58,我们的临床实践,曲霉菌肺炎合并ARDS,59,因咳嗽伴发热4天，呼吸困难1天于2008-5-1 诊断为急性呼吸窘迫综合征，肾病综合症 既往合并肾病综合症，江苏省中医院肾穿病理结果：微小病变型,一般情况概述,患者，男， 年龄 11 岁6月， 体重35 Kg,60,与感染有关的症状及体征,T:38， 咳嗽、痰量增多，呼吸困难 肺部湿性啰音,长期糖皮质激素的使用,现病史,与感染有关的高危因素,61,诊断 ARDS，疑与真菌相关,急性起病双肺弥漫性浸润影血气分析示（PIP 26 cmH2O,PEEP 6 cmH2O）PaO2/FiO2 = 117 / 80% 200,62,呼吸机参数,63,呼吸机参数,05-13 FiO2 60% PEEP 10 cmH2O PIP 20 cmH2O05-17 FiO2 70% PEEP 10 cmH2O PIP 26 cmH2O,64,确诊结果,ARDS，与侵袭性曲霉菌感染有关,05-13、05-14，查痰45分支菌丝，提示 曲霉菌（皮研所） 05-14，GM试验阳性（南京军区总院） 05-26，痰培养示烟曲菌生长（皮研所）,辅检依据,65,梯次增高的,压力,(modified from Gattinoni),ARDS病变呈重力依赖，背区需要更高压力,66,PEEP应用现状,1997年对8个国家412个ICU中1638名机械通气病人进行为期1天的调查发现：PEEP5 cmH2O者占78%，其中31%未用PEEP，仅3例15 cmH2O。AJRCCM 2000; 161: 1450-1458 1998年对20个国家316个ICU进行为期28天的调查发现在231例ARDS病人中，机械通气第1天未用PEEP的占16%，用PEEP者25%8 cmH2O。JAMA 2002; 287: 345-355,67,肺复张策略是一种以高PEEP或极高PEEP为手段，促使ARDS病人萎陷的肺泡复张或完全复张、以改善氧合，减轻肺泡周期性萎陷与复张所致的呼吸机相关性肺损伤。,肺复张策略,68,肺复张策略,最佳PEEP的选择 根据经验 根据压力容量曲线 根据压力时间曲线 肺复张手法 开放肺技术,69,提高PEEP,1、并非指高PEEP，而是改变原先的低PEEP习惯2、可以避免ARDS相对不张区的周期性萎陷与复张，减少剪切力所致的肺损伤3、FiO2为0.6时，PEEP一般不能低于10 cmH2O4、PEEP可以据需要调至15 - 20 cmH2O,70,常频机械通气,参数设置 Vt 6 ml/kg PIP 35 cmH2O PEEP 5-20 cmH2O RR 比正常高20-30% FiO2尽快调低到小于60%,血气范围PaO2 55-70 mmHg PaCO2 35-60 mmHg SaO2 88-95%,71,高频震荡通气,早期使用参数设置 频率 6-12 Hz 平均气道压 16-24 cmH2O 振幅 30-40 cmH2O,72,http:/www.ccmtutorials.com,0.3 50.4 50.4 80.5 80.5 100.6 100.7 100.7 120.7 140.8 140.9 140.9 160.9 181.0 181.0 20-24,NIH ARDSnet,FiO2 PEEP,73,Vt (ml),Paw (cmH2O),74,75,肺保护性通气策略,ARDS病人通气策略的选择,1、避免肺泡过度扩张选择小潮气量通气，6 ml/kg2、避免肺泡周期性开放与闭合选择高PEEP=Pflex+2 cmH2O3、避免肺不张选择肺复张手法，CPAP 35-40 cmH2O 持续40秒钟选择Open Lung,76,