病史询问和体格检查ppt课件

病史询问和体格检查,1,病史询问,麻风病的准确诊断主要依靠完整的病史、体格检查和实验室检查。 询问病史是了解疾病发生、发展和现状全过程的重要手段。由于人们对麻风的恐惧和歧视，患者可能会隐瞒病史而使主诉不太可靠，或者由于病程缓慢，患者可能记不清具体的发病时间。医务人员应与患者进行良好的交流，注意病史询问的技巧。无痛性烧伤，疾病治疗史和家族史有助于诊断。,2,病史询问,晚期麻风伴有明显的皮肤和神经损害一般很容易诊断，但对皮损和感觉障碍不明显的早期患者，诊断常较困难。一般来说，有可疑的麻风体征和症状，患者又来自高流行区或有麻风家族史的应高度重视并考虑麻风的可能。只要怀疑麻风，即应作详细临床和实验室检查。,3,病史询问,麻风具有慢性病程、症状和体征多样化、有时可表现为急性活跃反应状态的特点。早期损害可能很轻微，一般易漏诊，故对慢性病程中出现的不疼不痒或不出汗的红斑、浅色斑、斑块要注意考虑麻风。,4,体格检查,麻风病检查中的注意要点 皮损数目：皮损数通常是表明机体限制麻风菌扩散的细胞免疫应答的能力。免疫力越强，皮损数越少。无免疫力时可出现无数皮损并融合，覆盖体表的大部分。 皮损的分布和对称性：皮损分布不对称提示机体免疫力强，有限制皮损广泛分布的能力。当皮损分布对称时，往往皮损数量多而泛发，提示机体免疫功能降低,5,体格检查,麻风病检查中的注意要点皮损境界和清晰度：皮损颜色及浸润程度都可使皮损外观发生改变。皮损边缘清楚提示有免疫力，临床分型趋向少菌型。皮损边缘模糊示免疫力弱，临床分型趋向多菌型。 皮损感觉丧失：皮损感觉丧失程度越重、越快，提示机体细胞免疫力越强。多菌型，感觉障碍发生迟。,6,体格检查,麻风病检查中的注意要点闭汗和毳毛脱落：由于自主神经功能损伤所致，在少菌型麻风中闭汗和毳毛脱落的体征出现较早，而多菌型麻风则出现较迟。 周围神经受累的分布、程度和性质：患者有细胞免疫力时，神经粗大明显，神经损伤发生快。在TT患者中，一般只有1条或2条神经粗大，并常见有感觉、运动和自主神经功能障碍。,7,体格检查,麻风病检查中的注意要点在LL患者中，所有周围神经对称性受累。早期常没有明显神经粗大，神经功能障碍出现迟，往往在多年后出现。在界线类麻风，许多神经可粗大，通常不对称，但受累的神经损害严重。 黏膜和系统受累：少菌型麻风只有皮肤和周围神经受累。多菌型麻风，尤其瘤型患者除皮肤和周围神经损害外，还有脏器损害如：上呼吸道黏膜、眼、睾丸、肌肉、淋巴结、肌腱、骨骼受累。肾脏可发生淀粉样变。往往在免疫复合物介导的型麻风反应发生后，上述受累更明显。,8,体格检查,麻风病检查中的注意要点 麻风菌数量：一般来说，皮损数量少，表面干燥，境界清楚，早期出现麻木的损害，皮损组织液查菌为阴性，提示机体有较强的细胞免疫力，临床上常为少菌型麻风。皮损数量多，表面光滑，境界模糊，感觉障碍发生迟的皮损，皮肤涂片查菌常为阳性，提示细胞免疫力低，常为多菌型麻风。,9,体格检查,皮肤损害的检查麻风病的主要损害在皮肤和周围神经，这是检查的重点。体格检查要在良好的自然光线和适宜的温度条件下进行。检查时尽可能地暴露皮肤，从不同角度和距离，从头至脚，依次全身详细检查（注意易被遗漏的遮盖部位)。早期麻风多表现为浅色斑或红斑，检查时首先从远距离观察皮肤，然后近距离观察。在检查皮损时，应特别注意以下几点:,10,体格检查,皮肤损害的检查 数目和大小：应说明皮损的具体数目和大小，数目可用绝对数，皮损数目较多时可用无数来叙述，皮损大小可按厘米或实物大小叙述。 皮损种类和分布部位：叙述皮损的类型，如斑疹、丘疹、结节和浸润等，皮损分布在什么部位，是否对称。,11,体格检查,皮肤损害的检查 形态和边缘：圆形或环状、不规则形等，边缘是否清楚，有无浸润等。 表面和颜色：高起、扁平、干燥、光滑、多汁状、有无鳞屑及毳毛脱落等。皮损的颜色可为浅色、淡红色、红色和棕褐色等。 皮损浅感觉：有无感觉障碍等（温、痛、触觉）。,12,病例1皮肤改变：面部皮肤浸润、红肿、颜色变黑，大小分布对称，数目多。背部有结节红斑，边缘不清楚，表面干燥、麻木闭汗，有感觉障碍。双下肢膝关节以下皮肤干燥、麻木闭汗，有少许皮屑覆盖上面，皮肤变黑，边缘不清楚。,13,体格检查,神经损害的检查 麻风病的神经粗大最常见于耳大神经、眶上神经、尺神经、腓总神经和胫后神经，可通过触摸自己的神经，体验正常神经触摸时的感觉，不同个体神经粗细各不相同。神经检查应从上到下，从左到右，双侧对比依次检查，避免遗漏。,14,体格检查,神经损害的检查 除了视诊检查一些暴露部位的神经干有无粗大外，用手触摸周围神经干及皮神经有无异常十分重要。触摸神经和判断有无神经触痛，并进行感觉障碍检查。在触摸神经时应当轻柔，观察患者的表情，如有神经触痛，患者面部表情会有反应。特别是在BT患者中，常可在皮损附近触及粗大的皮神经。,15,神经干损害的好发部位,面N(颈乳孔的远端， 颧枝跨越颧弓部）,正中N （腕管部）,尺N（肘关节上段， 尺N腕管近侧）,腓总N （腓骨小头后上方）,胫N （内踝近端） 踝管,桡N （肱骨桡N沟）,16,麻风杆菌侵犯并损害周围神经,手部 尺N-爪形指(手)正中N-猿手桡N-垂腕、垂指 足部 胫后N-足底感觉障碍腓总N-垂足、垂趾 面部 面N-兔眼、面瘫 眼部 三叉N-角膜感觉障碍,17,体格检查,神经损害的检查 神经触诊时注意：神经的粗细、质地（软硬）、形态、触痛、传导等。 检查顺序：始终按顺序触摸下列神经：耳大神经、眶上神经、尺神经、桡浅神经、腓总神经、胫后神经。,18,体格检查,神经损害的检查 神经形态检查 耳大神经: 让患者头稍后仰并转向对侧，在胸锁乳突肌的后缘中1/3部位，从前方向颈后触摸。 眶上神经:拇指贴在眶上上缘内1/3与外2/3交界的眶上切迹处，自内向外触摸。 尺神经: 检查时让患者肘关节微屈，外展。检查者一手托稳前臂，一手自肱骨内踝上方尺神经沟向上触摸该，以判断尺神经的粗细、硬度和触痛情况，比较两侧尺神经的差异。,19,触摸尺神经,检查左侧尺神经时，用你的左手托着患者的左臂，用你的右手触摸患者的左肘后部，在中间内侧的一个沟内可摸到尺神经。交换手检查右侧的尺神经。,20,体格检查,神经损害的检查 神经形态检查 正中神经：在腕部桡侧屈腕肌和掌长肌间的腕管内近端触摸。 桡浅神经：在接近腕部的手背桡侧桡骨小头处，用手指轻柔地触摸。 腓总神经：让患者面向检查者站立，膝关节微屈。大拇指放在患者髌骨上端，其余手指围绕患者膝关节，在股二头肌腱附着处内侧的腘窝腓骨小头后上方，沿着腓总神经的径路内外触摸。 胫后神经：在内踝后下方触摸,21,触摸正中神经,检查正中神经时，托住患者的腕部，手掌向上; 轻轻触摸手腕的中央。你可能触不到神经本身，但可以发现有触痛。,22,触摸腓总神经,触摸右侧腓神经时，让患者坐在椅子上，然后检查者坐在或蹲在患者前面。用你的左手触摸近膝下小腿外侧的腓神经，该神经起自膝后，下至膝下的腓骨头周围。用右手检查左侧的腓神经。,23,体格检查,神经损害的检查 神经功能检查 浅感觉功能检查：麻风浅感觉障碍是麻风最重要的诊断依据之一，除皮损外，也可见于无皮损但受累的神经支配区。检查前应先向患者说明检查的方法和目的，并先在正常的皮肤上测试，使患者理解后，让患者闭眼或头扭向一边，要患者回答测试次数和感觉程度，同时观察病人表情和反应。,24,体格检查,神经损害的检查 神经功能检查 浅感觉功能检查：检查时应在正常的皮肤部位作敏感性的比较，也可做些虚假动作，以判断结果的可靠性。麻风浅感觉障碍一般是温度觉先有障碍，然后是痛觉，最后为触觉。检查时一般先测痛觉，尔后测触觉，两者均缺失时不必再测温度觉，如痛觉、触觉正常时，应再测温度觉。,25,体格检查,神经损害的检查 神经功能检查 温度觉检查:用两支大小相等的试管，一支装冷水，另一支装 (50-60)的 热水，用试管下端不规则交替测试皮损和相对应部位的正常皮肤，以了解患者对冷、热觉的敏感性。感觉正常者可迅速正确回答结果，减退者往往答复迟缓或有误差；消失者分不清冷热，回答错误。注意测试温度觉时试管不要斜放在皮肤上，而要垂直地放在皮肤上。,26,体格检查,神经损害的检查 神经功能检查 痛觉检查:用大头针尖头或钝头交替刺激皮损及相应部位的正常皮肤，让患者回答痛与不痛。痛觉正常者可分痛与不痛，且有避开动作。痛觉缺失者，无痛感。,27,体格检查,神经损害的检查 神经功能检查 浅触觉检查:以棉签或羽毛轻轻触试皮损及正常皮肤部位，仅轻触扫皮肤，让患者指出触试的部位或报出触试次数。触觉正常者能指出触试部位或准确报出触试次数，触觉丧失者不能指出触试的皮肤部位或不能报出或报出有误。在测试足底或手掌感觉时常用圆珠笔尖来检查，有麻木的患者常不能精确分辨出触试的部位而往往有偏离。,28,体格检查,神经损害的检查 神经功能检查 运动神经功能检查面部:通过举眉、闭眼、皱额、鼓腮、吹口哨和露齿等动作，观察有无单侧或双侧面神经瘫痪。注意患者有无正常的眨眼动作。手：根据屈和伸腕、小指内收和外展、拇指掌侧外展、对指、握拳和夹纸等动作，测定上肢神经运动功能受累情况。,29,小指运动功能检查,让患者小指外展，然后用你的手指试着推小指复位,30,拇指运动功能检查,将患者的手掌放平，让患者将大拇指向上竖起来，然后用你的手指试着将患者的拇指向下压,31,腕背屈运动功能检查,检查者一手固定被检查者的手腕，嘱被检查者抬腕，并观察活动范围，如活动范围正常，则检查抗阻力（让患者腕背屈，试着用你的手将其手压下去） 。,32,体格检查,神经损害的检查 神经功能检查 运动神经功能检查足：根据背屈、趾屈、伸趾、内翻和外翻等动作，检查肌力和观察其短距离步态，以检查下肢运动神经有无功能障碍。 肌力检查随意肌试验的分级可分为0-5级。肢体神经（尺、正中、桡、腓总神经）及面神经功能评价（参见随意肌试验分级标准）。,33,足背屈运动功能检查,检查者一手将被检查者的小腿轻轻抬起，嘱被检查者做足背曲运动，并观察活动范围，如活动范围正常，则检查抗阻力（让患者足背屈，试着用你的手将足压下去）。,34,体格检查,神经损害的检查 神经功能检查 自主神经功能评价由于周围神经为混合神经纤维，除感觉神经纤维、运动神经纤维分别支配人体的感觉和运动功能外，还有自主神经纤维支配自主运动功能。自主神经纤维受累常伴有出汗、血管运动功能和营养障碍。损伤的范围和程度依据受损神经的多少和轻重而定，有一条、多条神经支配区或广泛对称的损伤，在损害程度上有轻、中、重度之分。,35,体格检查,神经损害的检查 神经功能检查 自主神经功能评价表现为受累神经支配区内出汗减少或无汗而皮肤干糙，失去弹性。十足 毳毛、睫毛脱落，手指和足底有溃疡，指（趾）骨有吸收、指（趾）甲萎缩无光泽和手足皮肤温度低。检查时应仔细观察皮肤表面毳毛的生长情况，用手触摸皮肤，检查皮肤的温度、出汗和皮脂分泌情况。检查手足指（趾）和甲的营养情况。,36,体格检查,眼的检查 眼是麻风最常受累的器官之一，特别是病程长、未治疗或治疗不当的病人。分为原发性或继发性眼疾，前者为麻风菌直接侵入或免疫反应所致，后者继发于周围神经损害的暴露性眼病。临床上有眼附属器、结膜、巩膜和虹膜等病变。,37,体格检查,眼的检查 首先应注意眼周有无麻风皮损；眉毛、睫毛是否脱落；是否有倒睫，眨眼、闭眼有无异常；用指压迫泪管、泪囊有无阻塞或脓液；角膜反应是否正常；眼是否有疼痛、畏光或异物感。,38,体格检查,耳、鼻、咽、喉检查 耳：耳的皮肤是麻风易侵犯部位之一。主要表现为外耳的浸润、斑块与结节，特别是瘤型患者，耳垂肥大有特征性，有时耳软骨也受累。此外鼻咽部麻风损害可使鼓膜增生、内陷。型麻风反应可致前庭功能紊乱。,39,体格检查,耳、鼻、咽、喉检查 鼻：外鼻部也是麻风菌好侵犯的部位，产生浸润、斑块与结节，严重时鼻翼肥厚、缺损而呈品字型；鼻柱破坏，鼻梁塌陷，前鼻孔缩小或闭锁。鼻黏膜是麻风菌进出人体的门户，黏膜病变往往先于皮肤，瘤型患者可有鼻塞、鼻出血、分泌物增多，检查时黏膜充血、浸润。中、晚期病人可见鼻毛脱光、结节、糜烂、溃疡、中膈穿孔。继之鼻黏膜苍白、萎缩、干燥呈萎缩性鼻炎。部分患者可并发副鼻窦炎。,40,体格检查,耳、鼻、咽、喉检查 口腔：口腔各部均可发生麻风性病变，如舌及颊黏膜有浸润、斑块或结节，呈巨舌。腭溃疡、穿孔。唇有浸润和结节，呈巨唇，如发生溃疡、瘢痕挛缩，使口裂变小。双侧面瘫，使口裂变大。齿髓内还可有麻风性肉芽肿。,41,体格检查,耳、鼻、咽、喉检查 咽：悬雍垂有浸润、结节、溃疡直至破坏、消失。淋巴滤泡增生，损害波及咽鼓管时有闭塞、听力障碍或有开放性鼻音。咽丛神经受损，软腭肌麻痹，吞咽和发音困难。国内曾报告型麻风反应迷走神经食管支受累致胸上段食道麻痹病例,42,体格检查,耳、鼻、咽、喉检查 喉：多继发于鼻腔与咽部病变。会咽受累早而多，继之蚀披裂皱壁、披裂软骨、室带和声带，表现为局部充血、浸润、结节、溃疡和瘢痕形成，患者喉部干燥有异物感,43,体格检查,淋巴结检查 注意腹股沟等淋巴结有无肿大、压痛，活动与否及局部的肤色变化。,44,体格检查,内脏检查 肝脏：麻风菌可直接侵犯肝脏，产生肝粟粒状麻风瘤或巨噬细胞肉芽肿。肝轻度肿大、质较硬、光滑，病人有右上腹不适感。因损害多限于肝间质，其肝功能一般正常，但型反应时可有肝功一过性异常。,45,体格检查,脾脏：脾脏也可因麻风菌的直接侵犯产生粟粒状麻风瘤，轻度肿大、质稍硬、边缘光滑。 肾脏 ：因肾的免疫力强，血流快，不利于菌的停留和繁殖，故麻风特异性肾病少见。型反应时可有一过性肾损害，严重的可致急性肾功能衰竭。,46,体格检查,实验室检查和临床试验麻风的皮肤涂片查菌和皮损的组织病理学检查对麻风的诊断十分重要。一些临床试验方法，如组胺试验、出汗试验、立毛肌试验等，目前虽应用不太广泛，但在解决疑难患者诊断上很有帮助。,47,谢谢！,48,