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1 肿瘤患者营养支持治疗进展 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识 2011 9 16版 学习体会 复旦大学上海医学院外科学系复旦大学附属华山医院外科蔡端 2013 3 4 全科医师 社区医疗卫生专业骨干培训班 上海 肿瘤患者营养支持治疗进展 肿瘤营养学 学习体会与思考 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识 2011 版 学习体会 复旦大学上海医学院外科学系复旦大学附属华山医院外科蔡端 2013 3 4 全科医师 社区医疗卫生专业骨干培训班 上海 二个严重的世界性公共卫生问题的交汇 肿瘤 2012 12 19 英国癌症研究会预测到2027年 男性患癌的风险将从2010年的44 上升至50 每两个男性中就有一个有患癌的风险 女性患癌的风险也会从目前的40 上升至44 前列腺癌专家马尔科姆 梅森说 在过去的40年里 英国前列腺癌发病率增长了3倍 其中四分之三的患者为65岁以上的男性 主动进行防癌体检 提高自我防癌意识 养成健康的生活习惯 如少抽烟 少喝酒 均衡饮食 充分锻炼等 健康的生活习惯将会使患癌风险减少40 新华网 营养 2012 12 15著名医学杂志 柳叶刀 全期刊登 全球疾病负担研究2010 过去20年里 营养问题对人类健康带来的风险首次发生逆转 由不足变为过剩 营养过剩成影响人类健康的第一风险2010年 营养不足退居健康风险的第8位因素 而体重指数超标上升到第6位 2010年四分之一的死亡是由于中风和心脏病引起的 营养不良 地区差别明显 在撒哈拉以南地区 营养不良仍然是影响健康的主要风险 营养不良仍是影响5岁以下儿童健康的主要因素 科技日报 50 的恶性肿瘤是吃出来的 肿瘤营养学的建立 在中国 饿死肿瘤 的骗局何止一起 4 复旦大学32岁女博士 青年教师于娟的抗癌日记 记录了一个 神医害命 的悲剧故事 2010年被确诊为乳腺癌晚期的于娟 在听说安徽黄山有位专治癌症的 杨神医 之后 与两位病友毅然放弃正规治疗 专程前往黄山接受 饥饿疗法 他们每天不吃饭 只吃少量葡萄和芋头 以及 杨神医 熬制的中药 最终 于娟和病友不仅付出了巨额药费 还付出了生命的代价 相关链接 复旦女博士于娟接受 神医 饥饿疗法病情恶化去世济南 街头 神医 有歪招石板压身治百病青岛 老神医 组团忽悠多人被骗全部存款聊城 蛇精 附体变神医 患者上香遭严重烧伤 犯罪团伙以神医 作法 为饵专骗老年妇女 广西 一骗子装扮 神医 设圈套两老妇被骗十多万元 神医看病 老骗局警方深度剖析类似诈骗手段湖南一团伙捧 神医 敛50万财物湖南益阳警方揭骗局 问题的严重性还在于 普遍认识不足 包括乔布斯 陈晓旭 乃至许多知识人士也包括了部分医生 5 不科学的 忌口 和 防癌食谱 在民间流传得相当广泛 不科学 没有科学依据 上海 肿瘤病人不能吃鸡 广州 肿瘤病人不能吃鹅 北京 肿瘤病人不能吃鸭 美国肠外肠内营养学会 ASPEN 2009年发布肿瘤病人营养支持治疗的新指南CSCO肿瘤营养治疗专家委员会会议 2011 9 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识2011版 ACS 癌症预防的营养与运动指南 2012年 6 肿瘤营养学 一门研究恶性肿瘤患者营养不良发生机制 探讨适合治疗患者的营养风险和营养状态的评估方法 通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效 并改善生存质量的新兴学科 CACancerJClin 2012 62 30 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识 2011版 CSCO肿瘤营养治疗专家委员会会议 2011 9 16肿瘤学专家 外科 化疗科 放疗科 营养学专家有多位院士出席 目录 前言肿瘤患者的营养风险筛查及评定 非终末期手术肿瘤患者的营养治疗非终末期化疗肿瘤患者的营养治疗非终末期放疗肿瘤患者的营养治疗终末期肿瘤患者的营养治疗附表 1 NCCN证据和共识的分类与牛津推荐意见 OCEBM 分级对照2 NRS2002评分系统3 病人营养状况主观评估表 PG SGA 专家委员会名单 几个概念 营养 代谢与恶性肿瘤 代谢紊乱 恶性肿瘤 营养 营养风险筛查和评估 营养不良营养不足营养风险 恶液质 1 营养 代谢与癌症 致癌 美国癌症学会2012年2月4日报告 发展中国家的癌症患病率呈上升趋势 全球每年的癌症患者 1270万人 死亡760万人2030年 这些数字将增加近一倍 其中发展中国家癌症患者和死亡者人数将占很大比例 所有的癌症中有50 是吃出来的 人们如果能改变不良的饮食习惯 60 70 的癌症是可以预防的 10 11 2 营养 代谢与癌症 致癌机理的研究 ATP消耗促癌代谢ATPconsumptionpromotescancermetabolismIsraelsen VanderHeiden Cell2010 肿瘤细胞代谢与分解脂肪有关ChewingthefatontumorcellmetabolismYecies Manning Cell2010 肝癌增殖主要与糖代谢相关而非血管生成ProliferativeactivityinhepatocellularcarcinomaiscloselycorrelatedwithglucosemetabolismbutnotangiogenesisKitamura etal JHepatol2011 长效精氨酸脱亚氨酸使晚期肝癌病情稳定ArandomisedphaseIIstudyofpegylatedargininedeiminase ADI PEG20 inAsianadvancedhepatocellularcarcinomapatientsYang etal BrJCancer2010 12 恶性肿瘤患者的营养不良 不足发生率高达40 80 其程度与肿瘤类型 部位 大小 分期等有关 31 87 的恶性肿瘤患者在确诊之前已经出现体重下降 食管癌患者中体重下降和营养不良的发生率高达80 约有33 75 的恶性肿瘤患者有厌食表现 进展期患者中高达80 约有30 85 的肿瘤患者发生癌性恶病质 最易发生恶病质的是胃癌 胰腺癌和食管癌患者 约80 大肠癌患者中约为60 3 营养 代谢与癌症 肿瘤患者营养不良发生率高 13 身体功能受损 windsor 1988 4 营养不良对恶性肿瘤的影响 术后并发症的发生风险增加 windsor 1988 生存时间缩短 DeWys 1980 死亡率增加 Warren 1935 Inagaki 1974 生活质量下降 Ovesen 1991 对恶性肿瘤治疗的耐受性差 Schattner 2009 14 营养 代谢与癌症 风险癌症恶病质的流行病学资料 Warren报告500例肿瘤病人尸检报告 114例直接死于营养障碍 占22 Mata分析3047名接受化疗病人 体重下降与生存期呈正相关 临床上约2 3肿瘤病人存在营养不良 15 营养障碍与肿瘤治疗 Samle报告 营养不良的程度与围手术期的并发症及死亡率的增加有关 与未手术的病人生存期相关 Mullen认为 外科手术增加了癌症相关营养不良的危险 风险 16 体重下降及对存活期的影响 风险 肿瘤营养学 的建立 营养治疗已成为恶性肿瘤多学科综合治疗等重要组成部分 肿瘤营养学 一门研究恶性肿瘤患者营养不良发生机制 探讨适合治疗患者的营养风险和营养状态的评估方法 通过营养治疗以提高抗肿瘤治疗的疗效 并改善生存质量的新兴学科 肿瘤营养学 有异于一般意义的营养学1 荷瘤机体的应激状态和明显的代谢异常 2 营养治疗方法与常规治疗手段不同 3 营养治疗对肿瘤细胞没有直接杀灭作用 肿瘤营养学 需要肿瘤专家和营养学专家携手研究 17 建议增加 营养不良的致癌机制 营养概念的深化 营养支持的目的 1990前1990后 营养支持 维持氮平衡保存瘦肉体 维护细胞 组织器官的功能 促进病人的康复 营养学概念深化 营养支持 营养治疗 NutritionsupportNutritionTherapyNutritionsupporttherapy营养具有免疫调控 减轻氧化应激 维护胃肠功能与结构 降低炎症反应 改善病人的生存率等作用 A S P E N指南2009 JAMADec172008 2798 2799 营养学的发展 三个阶段 三个理念 1 营养补充 supplementnutritionalsupport 原有营养不良丢失量过大2 营养支持 maintenancenutritionalsupport 病情重损耗较大不能经口进食时间较长 5天以上 3 营养治疗 therapynutritionalsupport 应用药理性营养 起治疗性作用 20 1986年2月28岁的周绮思因患急性肠扭转被切除全部小肠 从此她成为我国第一个 不食人间烟火 的 无肠女 1992年 世界首例由人工合成营养液孕育的小生命诞生 为了纪念这个 世界唯一 她起名为蔡惟 1994年5月 这个奇迹被收入吉尼斯世界纪录 1994年周绮思 蔡惟母女与中瑞合资华瑞制药有限公司惠特林教授合影2008年8月2日 周绮思在上海与同众多亲朋一起度过了自己50岁生日 1986年 2010年 24年 1992年 2010年 18年 晨练 10岁通过钢琴7级 营养支持的范例 全小肠及右半结肠切除 1986 1 家庭肠外营养24年 孕育一女 1992年 2010年高考 517分 考入北京外语学院 引自 吴肇汉教授讲课PPT 我们来谈谈肿瘤的营养治疗 肿瘤治疗学的重要进展 消灭与改造并举 24 我们来谈谈肿瘤的营养治疗 在目前情况下 消灭 战略仍然是为主的基本的但消灭肿瘤疗法是双刃剑 25 国外亦已悄悄开展抗癌战略的争论 26 特别提倡 综合治疗 适度治疗 个体化治疗 绿色治疗 肿瘤治疗的现代理念 规范化治疗 营养治疗 是肿瘤综合治疗的重要环节 肿瘤的营养治疗应该如何进行 29 厌食 甜味阈值的升高与食欲下降有关 苦味阈值的下降与厌恶肉食有关 细胞因子的作用 肿瘤坏死因子 TNF 和白介素 6 IL 6 升高 抑制合成代谢 解剖因素及治疗因素 癌症营养障碍的机制 30 有害 促进肿瘤生长 有利 提高治疗耐受性 一 营养支持有利 有害 31 动物移植性肿瘤占总体积30 以上 倍增时间短 死亡快 对营养缺乏敏感 人体肿瘤一般不超体积5 倍增时间为100天 外源性营养供给不足 肿瘤仍从宿主获取所需 危害更大 营养支持与肿瘤生长 利 弊 共识 无证据表明营养支持会促进肿瘤生长 虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长 但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长 针对营养不良的肿瘤病人进行营养支持 不会促进肿瘤生长 通过营养支持可以增强免疫功能反而对抗肿瘤治疗获益 32 二 营养治疗 在肿瘤综合治疗中的应用 营养支持的目的不是治癌 而是改善营养不良及恶液质 提高机体对治疗的耐受性 1993著名肿瘤专家S Carter在ASCO指出 由于新药的不断出现和集落刺激因子 淋巴因子 成份输血和其它支持治疗的发展 使临床医师可以将以往的 常规剂量 提高数倍 从而使治愈率有相当幅度的提高 当前无疑是一个十分激动人心的时代 作为一个临床肿瘤学家 我们将有可能看到很多肿瘤从不能治疗到能够治愈的全过程 二 营养治疗 在肿瘤综合治疗中所起的作用 地位 33 全部癌症病人应进行营养评估和营养风险评估 作为综合治疗中重要的组成部分 首选肠内营养 必要时应联合肠外营养 碳水化合始热卡不宜过高 免疫营养的应用 促进合成是关键因素之一 也是研究热点 三 肿瘤病人营养支持的实施1 1 营养不良筛选和风险评估 肿瘤病人在治疗过程中无需常规使用营养支持 但存在营养不良或有营养不良的风险时 就应进行PN或EN支持 癌症病人营养风险评估 应用 量表法 早期发现营养不良高风险的肿瘤病人方法 肿瘤病人营养不良筛选量表 病人主观整体评估量表 PG SGA 总体主观量表 SGA 营养风险筛查量表 2002 NRS 2002 34 PG SGA量表一个比较适合肿瘤病人进行营养风险筛查的量表 专门为肿瘤病人所设计 优点 使用简便 在门诊或病房内数分钟即可完成 由病人回答四项问题 1 体重变化 2 饮食情况 3 身体状况4 不良症状 影响病人进食 疼痛 便秘 腹泻 恶心 呕吐 焦急和紧张等 由医师判定三项 疾病及营养需求有无高分解和高代谢状态 体检有无肌肉和脂肪大量消耗状态 对每一项进行计分 可以动态量化进行统计和评估 35 整体评估营养状况良好 A 0 3分中度或可疑营养不良 B 4 8分严重营养不良 C 8分 NRS2002评分系统 1 疾病严重度评分 1 3分营养受损状况评分 1 3分年龄评分 70岁1分3分有营养风险 3分无营养风险 但要复查 36 37 高脂肪低碳水化合物富含不饱和脂肪酸及免疫物质高能量高蛋白富含各种维生素和膳食纤维 问题 病人能吃吗 恶性肿瘤病人的理想饮食 38 营养治疗时所提供的能量与各基质 分为三种情况 1 荷瘤状态 营养治疗原则以维持患者正氮平衡为目标2 肿瘤患者术后早期 机体处于 应激状态 其营养治疗应按应激患者的原则施行 3 去瘤状态 指肿瘤已被根治 引起机体代谢紊乱的因素消除 其营养治疗应按 饥饿状态 的原则施行 不同肿瘤患者营养支持的原则 39 肠内 肠外营养治疗显著改善营养不良的晚期恶性肿瘤患者的体成分 肠内 肠外营养治疗显著改善营养不良的晚期恶性肿瘤患者的体质指数和生活质量 肠内 肠外营养治疗可有助于提高患者的生存率 肠内 肠外营养 40 2009 ASPEN癌症营养支持原则 癌症病人若有严重营养不良或因胃肠道障碍和其它代谢 药物 放疗等因素预期饮食不足超过一周营养良好或仅有轻度营养不良 并预期自然饮食足够的病人 无需特殊营养支持 41 江志伟等 外科理论与实践 2004 9 5 357 358 营养治疗应早期使用 才能发挥其最大的效果 恶性肿瘤患者的营养治疗的时机 目前临床上许多肿瘤患者的营养治疗通常较晚 大多己是恶液质或是终末期 才考虑使用营养治疗 而此时营养治疗的效果往往也很难令人满意 相反得出营养治疗无效的结论 42 至今尚无临床研究证实营养治疗对肿瘤生长有何影响1目前主张 对预计生存期 3个月的患者 如存在营养风险或营养不足 就应结合临床情况给予营养治疗2预计口服摄入量7天者已发生体重下降者营养治疗的主要目的是补充实际摄入与预计摄入的差额 以维持或改善患者的营养状态 1PerssonCR etal NutrCancer 2002 42 1 48 58 2临床诊疗指南 肠外肠内营养学分册 2008版 1 非终末期恶性肿瘤患者的营养治疗 43 2 营养支持实施 可切除 术前 肠外30Kal kg 糖 脂50 50 胰岛素 鱼油 术后 联合营养PN EN 糖 脂40 60 谷氨酰胺 生长激素 肠内营养 建议放置空肠营养管 44 3 营养支持实施 不可切除 可针对性治疗化疗 放疗 联合营养低糖高脂胰岛素生长激素鱼油谷氨酰胺 终末期肿瘤无治疗价值 肠内营养 口服为主糖皮质激素雄性激素 注意 肠外营养对不能治疗的病人无益 45 小结 在恶性肿瘤综合治疗中应重视营养支持和营养治疗 强调生存期及生存质量 强调 治疗生肿瘤的病人 而不是病人身上的肿瘤 注意七点共识 肿瘤营养治疗的几点共识 无证据表明营养支持会促进肿瘤生长 虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长 但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长 针对营养不良的肿瘤病人进行营养支持 不会促进肿瘤生长 通过营养支持可以增强免疫功能 反而对抗肿瘤治疗获益 营养良好的患者 手术 放化疗病人 无需常规预防性地使用肠外营养 PN 和肠内营养 EN 支持 因为PN或EN支持都未显示出比鼓励口服进食获得更好的有效性 中度或重度营养不良的手术病人 术前进行7 14d的营养支持是有益的 但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊 营养不良 长期不能进食或营养吸收不足的病人 进行抗癌治疗时应适时地给予营养支持 46 在姑息支持治疗终末期的肿瘤病人中 通常很少使用营养治疗 即使使用也只有少数病人可能获益 如 预期生存超过40 60天 卡氏生活质量评分 KPS 50分 无严重器官功能障碍 但需要与家属和病人沟通和配合 肿瘤病人营养支持的原则 遵循一般病人或危重病人营养支持普遍原则 即 胃肠有功能时首选肠内营养 胃肠道功能不全或障碍时使用肠外营养 更推荐肠内与肠外营养联合使用 有证据显示 使用N 3脂肪酸 核苷酸等免疫增强型肠内营养 可能对大手术患者或体重下降的肿瘤患者有益 可减少术后感染等并发症 目前不认为单独通过特殊的饮食疗法能达到抗肿瘤 杀灭肿瘤的疗效 而通过鼓励正常的自然进食 口服辅助营养 人工肠内或肠外营养 根据不同的疾病状态 可帮助改善营养状态 提高免疫功能 纠正器官功能不全 营养支持可以成为肿瘤综合治疗中一个重要的组成部分 营养补充不但能够增加体重 而且可以改善免疫功能 具有抗氧化应激等多种作用 免疫营养学或营养药理学已将营养支持提升到了营养治疗的新水平 47 48 以下隐去70张PPT 49 50 Thankyou 肿瘤患者营养支持治疗进展 复旦大学上海医学院外科学系复旦大学附属华山医院外科蔡端 肿瘤营养学 学习体会与思考 2013 1 6 上海普外科学会区县学组学术交流会 奉贤 恶性肿瘤患者营养治疗专家共识 2011 版 学习体会 美国肠外肠内营养学会 ASPEN 2009年发布肿瘤病人营养支持治疗的新指南 无证据表明营养支持会促进肿瘤生长 虽然理论上有担心营养支持可能促进肿瘤的生长 但多年来的临床实践无证据显示营养支持促进了肿瘤生长 针对营养不良的肿瘤病人进行营养支持 不会促进肿瘤生长 通过营养支持可以增强免疫功能 反而对抗肿瘤治疗获益 营养良好的手术 放化疗病人无需常规预防性地使用肠外营养 PN 和肠内营养 EN 支持 因为PN或EN支持都未显示出比鼓励口服进食获得更好的有效性 对于中度或重度营养不良的手术病人 术前进行7 14d的营养支持是有益的 但需要评估营养支持与延迟手术之间的利弊 对有营养不良 长期不能进食或营养吸收不足的病人 进行抗癌治疗时应适时地给予营养支持 52 在姑息支持治疗终末期的肿瘤病人中 通常很少使用营养治疗 即使使用也只有少数病人可能获益 如 预期生存超过40 60天 卡氏生活质量评分 KPS 50分 无严重器官功能障碍 但需要与家属和病人沟通和配合 肿瘤病人营养支持 遵循一般病人或危重病人的营养支持的普遍原则 即 胃肠有功能时首选肠内营养 胃肠道功能不全或障碍时使用肠外营养 更推荐肠内与肠外营养联合使用 有证据显示 使用N 3脂肪酸 核苷酸等免疫增强型肠内营养 可能对大手术患者或体重下降的肿瘤患者有益 可减少术后感染等并发症 目前不认为单独通过特殊的饮食疗法能达到抗肿瘤 杀灭肿瘤的疗效 而通过鼓励正常的自然进食 口服辅助营养 人工肠内或肠外营养 根据不同的疾病状态 可帮助改善营养状态 提高免疫功能 纠正器官功能不全 营养支持可以成为肿瘤综合治疗中一个重要的组成部分 营养补充不但能够增加体重 而且可以改善免疫功能 具有抗氧化应激等多种作用 免疫营养学或营养药理学已将营养支持提升到了营养治疗的新水平 53