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肝 硬 化,1,肝 硬 化,病因：高危因素、高危人群概述：概念、发病情况、分类发病机制病理变化：好发部位，大体观、镜下观临床-病理联系诊断治疗,2,定义：各种原因引起的肝细胞弥漫性变性坏死，肝细胞结节状再生和纤维组织增生，三种病变反复交错进行，导致肝脏变形、变硬而形成肝硬变。,liver cirrhosis,3,病 因,病毒性肝炎：70%80%，HBV,HCV 药物及化学物质中毒：砷、黄磷、四氯化碳等 慢性酒精中毒： 营养缺乏：甲硫氨酸、胱氨酸、蛋白质、胆硷等 胆道阻塞、胆汁淤积：结石、肿瘤、总胆管囊肿 寄生虫：血吸虫等 黄曲霉素：,liver cirrhosis,4,RamziS.C. et al (1999) 统计西方国家引起肝硬变的病因,酒精性肝病 60%70% 病毒性肝炎 10% 胆道疾病 5%10% 原发性血色素沉着症 5% 原因不明性 10%15%,RamziS.C. et al:Robbins Pathologic Basis of Disease,6th.1999,liver cirrhosis,5,类 型,病因分类：病毒性、酒精性、胆汁性、寄生虫性、隐源性 形态分类：大结节型 、小结节型、大小结节混合型 综合分类（我国常用的分类）：门脉性肝硬变( 小结节)坏死后性肝硬变( 大结节、大小结节混合)胆汁性肝硬变 寄生虫性肝硬变淤血性肝硬变 色素性肝硬变,liver cirrhosis,6,又叫雷奈克(Laennec)肝硬变，相当于小结节性肝硬变。病因：病毒性肝炎慢性肝炎慢性酒精中毒营养缺乏,门脉性肝硬变 portal cirrrhosis,7,发 病 机 制,1.被动纤维间隔形成: 肝细胞坏死后网状支架塌陷形成. 称为“无细胞硬化” 2.主动纤维间隔形成: 肝储脂细胞激活,转化为纤维母细胞,增生并大量产生胶原纤维,liver cirrhosis,纤维间隔形成：,肝细胞再生结节形成: 肝细胞增生,呈结节状团块肝脏血液循环的改建: 血管网减少和异常吻合支形成,8,liver cirrhosis,正常肝脏解剖和组织结构,9,liver cirrhosis,肝小叶切面图像模式图,10,liver cirrhosis,肝小叶,11,liver cirrhosis,假小叶形态,12,liver cirrhosis,假小叶形态,13,liver cirrhosis,假小叶形态,纤维间隔,肝细胞索排列紊乱,中央静脉偏位,14,假小叶的形态特点,假小叶中央静脉数目和位置异常:可以缺如、偏位或出现两个以上并且可以出现汇管区。 肝细胞索排列紊乱:肝细胞可有变性、坏死、增生，甚至异型增生。 假小叶周围有纤维间隔包绕:小胆管增生，淋巴单核细胞浸润,liver cirrhosis,15,肝脏血液循环的改建:,肝内血管网减少:血窦及肝静脉直接破坏或受压，造成血管网减少 异常吻合形成:纤维间隔内肝动脉与肝静脉、门静脉分支形成异常吻合,liver cirrhosis,16,肉眼：体积缩小，重量减轻至1000g,硬度增加，表面小结节状(1cm), 大小一致，整个肝脏弥漫受累。,portal cirrhosis,病理变化,17,镜下：假小叶形成。,portal cirrhosis,病理变化,18,预后：1.功能代偿2.功能代偿失调：肝性昏迷、大出血、合并感染是死亡的常见原因3.癌变率：2.4%34.5%,portal cirrhosis,19,portal cirrhosis,临床病理联系,门脉高压症: 纤维增生压迫肝内血液循环异常门静脉回流受组门静脉高压. 肝功能不全: 肝细胞大量变性坏死肝功能不全.,20,门静脉循环,portal cirrhosis,21,门脉高压症的原因,静脉受压: 肝纤维化使小叶下静脉、中央静脉、肝窦受压; 肝内血管网受破坏而减少: 肝动脉与门静脉之间形成异常吻合支:,portal cirrhosis,22,门脉高压症 的临床症状,portal cirrhosis,23,门脉高压症的症状和体征,1.脾肿大(splenomegaly):70%-85%可出现,500-1000g脾功能亢进：贫血、白细胞和血小板减少 2.胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等 3.侧枝循环：食道下静脉、胃冠状静脉曲张呕血痔静脉丛曲张黑便，腹壁浅静脉曲张“海蛇头”， 4.腹水：漏出液,portal cirrhosis,24,门脉高压症的症状和体征,1. 脾肿大、脾功能亢进、出血倾向：,portal cirrhosis,25,2.胃肠道淤血、水肿：食欲不振、消化不良、腹泻等,26,portal cirrhosis,3.侧枝循环： (1)食道下静脉侧支:食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，呕血,27,portal cirrhosis,食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，出血,28,portal cirrhosis,食道下静脉曲张、胃冠状静脉曲张，出血,29,portal cirrhosis,3.侧枝循环： (2)直肠静脉侧支:直肠静脉曲张、痔疮,30,portal cirrhosis,3.侧枝循环： (3)腹壁静脉侧支:腹壁静脉曲张、海蛇头现象,31,portal cirrhosis,腹壁静脉曲张、海蛇头现象,32,4.腹水：漏出液,33,肝功能不全的症状和体征,1.肝脏灭活功能减退:血清酶活性增高：GPT、GOT等雌激素灭活不全：男性乳腺发育，睾丸萎缩，蜘蛛痣，肝掌。,portal cirrhosis,34,35,36,37,肝功能不全的症状和体征,2.肝脏合成功能减退:血浆白蛋白减少，球蛋白增多,清球比倒置: 出血倾向：肝脏合成凝血酶原、凝血因子、纤维蛋白原下降，脾功能亢进，血小板破坏增多。,portal cirrhosis,38,39,3. 黄 疸： 主要为肝细胞性黄疸,肝功能不全的 症状和体征,portal cirrhosis,40,4.肝性脑病(肝昏迷)：晚期肝功能衰竭引起的精神 神经综合症。 原因：氨中毒假性递质其它因素 表现：性情行为改变，定时定向障碍，精神错乱，扑翼样震颤，嗜睡，谵望，昏迷 肝性肾病:肾小管坏死性肾病,肝功能不全的症状和体征,portal cirrhosis,41,相当于大结节或大小结节混合型肝硬变。 病因：亚急性重型肝炎，坏死严重的慢性活动性肝炎，严重的药物中毒。,坏死后性肝硬变,postnecrotic cirrhosis,42,肉眼：体积小，重量轻, 硬度增加，表面有大小不等的结节状(1cm), 切面呈结节状，纤维间隔较 厚而厚薄不均镜下：假小叶大小、形态不等，纤维间隔宽而宽窄不一，炎细胞、纤维结缔组织、小胆管增生更显著，肝细胞继续变性坏死，增生，异型增生 预后：病程短，肝功障碍明显，癌变率高(13%73%),Postnecrotic cirrhosis,43,44,45,46,肝脏体积轻度缩小，表面细颗粒状呈深绿色 肝细胞内胆色素沉积，肝细胞变性坏死，肝细胞肿大、网状，称肝细胞“羽毛状坏死” 毛细胆管、小胆管胆汁淤积，胆汁外溢，形成胆汁湖。 汇管区纤维组织及小胆管增生，向小叶间伸展。,胆汁性肝硬化（原发性与继发性）,Postnecrotic cirrhosis,47,48,49,原发性肝癌,Primary carcinoma of liver,50,病 理 改 变,原发性肝癌一般为多中心性生长，常在肝 硬变的基础上发生。 Eggel(1901年)分类：巨块型23%，结节型64.4%，弥漫型12.6% WHO(1988年)分类：膨胀型，播散型，多灶型和弥散型，,Primary carcinoma of liver,51,直径3cm, 不超过2个瘤结节，界限清楚。占2%。 患者无临床症状，50%以上血清甲胎蛋白（AFP）阳性 X线诊断。 手术切除率96%。 中国、日本认为：单中心发生，门静脉转移。 西方认为：多中心发生。,Primary carcinoma of liver,早期肝癌（小肝癌）,52,Primary carcinoma of liver,53,巨 块 型：5cm以上。多右叶，单块、多块或融合的巨大实体肿块, 可见卫星结节。常出血坏死。 少合并肝硬变。 多结节型：直径大小不等，呈多个、散在的圆形、椭圆型结节。易侵犯门静脉分支瘤栓。常伴肝硬变。 弥 漫 型：约2%。癌结节极小或无明显结节，癌组织弥漫分布。与肝硬变不易区别。难手术切除。,中 晚 期 肝 癌,Primary carcinoma of liver,54,55,56,57,组 织 学 类 型,肝细胞癌（hepatocellular carcinoma,HCC）占75%。癌细胞多角形,胞浆丰富，嗜酸性，核大，核仁清楚，似正常肝细胞。排列呈条索状(索状型) 腺管样(假腺管形)或实性团块状(实体形)。少见的有小细胞型、硬化型等。 血窦丰富。可分泌胆汁。HbsAg+，AFP+，CEA+，组织多肽抗原(TPA)-，,Primary carcinoma of liver,58,胆管上皮癌（cholangiocarcinoma）占20%。腺癌、单纯癌，个别鳞癌。分泌粘液。少侵犯门静脉。无明确的地理分布。多继发于寄生虫(中华睾吸虫、血吸虫)等。肝外转移早。组织多肽抗原（TPA）+，CEA+，HbsAgAFP多-。 混合性肝癌占5%。具有肝细胞癌和胆管上皮癌两种结构。,Primary carcinoma of liver,59,60,61,肝硬变：关系极为密切。肝癌合并肝硬变的发病率,我国为53.9-85%。从肝硬变类型来看，坏死后性(大结节性）多见。但仍有少部分(我国15. 4% ）不合并有肝硬变，说明不是必不可少的前驱症状。肝硬变发展到肝癌一般需7年。,Primary carcinoma of liver,62,真菌和毒素： 黄曲霉素(AF)，有十余种分子结构和衍生物，以B1致癌性最强。致大白鼠癌仅需10ug /日，十余天，大量仅一次。1966年，英国一些养鸡场用巴西发霉的 花生粉做饲料，造成十万火鸡肝癌死亡。 亚硝胺类化合物： 将江苏启东农民食用的咸菜中提取到的亚硝酸喂大白鼠,动物诱发实验(85%)。亚硝酸盐和二级胺在自然界广泛存在，并可在胃内合成。,Primary carcinoma of liver,63,蔓 延 和 转 移,肝内门静脉播散，逆行至肝外门静脉主干， 造成门静脉高压。淋巴路、血道和种植转移。,预后,病程短，临床症状出现到死亡约6-12个月。 门诊肝癌患者中能适应手术探察的仅5-10%。,Primary carcinoma of liver,64,病 例 讨 论,男性患者，72岁。主因“反复高热、寒战，怀疑伤寒”入院。治疗无效转北京治疗。 患者三个月来反复高热、咳喘，经消炎对症治疗好转。两周前无诱因出现高热、精神差、乏力，住院治疗。曾考虑伤寒、肺部感染，但治疗效果不理想。辅助检查：B 超发现肝内包块，怀疑肝血管瘤，转北京住院治疗。 既往史：患者 55年在北京友谊医院诊为急性肝炎，后诊断为肝功能不全，预测生存5年。40多年来以身体不佳，经常休息、治疗。,65,体检：T37，P90次/分，R20次/分，Bp110/65mmHg。平卧，略有气喘。全身皮肤无黄染，浅表淋巴结不大。巩膜无黄染。口唇无紫绀。颈静脉无怒张。胸廓呈桶状，双肺呼吸音粗，可闻及少许湿罗音。心界叩诊左侧稍大。心率90次/分，律齐, 各瓣膜区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，无移动性浊音。 辅助检查：血 AFP1230pg/ml, B超示肝内包块，疑为血管瘤。CT 示肝内占位，疑为肝癌（巨块型）。,66,病例讨论,67,病例讨论,68,诊 断,原发性肝癌，巨块型 慢性乙型肝炎 慢性支气管炎，肺气肿，肺心病,病例讨论,69,治疗方案,手术切除,化学药物治疗,介入治疗,病例讨论,70,病例讨论,71,病例讨论,72,病例讨论,术前,73,病例讨论,术后,74,病例讨论,75,出院诊断,肝癌介入化疗及栓塞术后 慢性乙型肝炎 慢性支气管炎 慢性阻塞性支气管炎,病例讨论,76,
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