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肾性高血压诊治进展 深圳市福田区第二人民医院肾内科赵文 内容 背景2010版高血压防治指南特点肾性高血压定义 分类及鉴别诊断肾性高血压的治疗几种特殊状况的抗高血压治疗 背景 中国目前的高血压患者数量多达2亿 但我国高血压患者在知晓率 治疗率和控制率方面与发达国家相比仍非常低 目前我国约有1 3亿高血压患者不知道自己患有高血压 在已知自己患有高血压的人群中 约有3000万没有治疗 在接受降压治疗的患者中 有75 血压没有达到控制水平 内容 背景2010版高血压防治指南特点肾性高血压定义 分类及鉴别诊断肾性高血压的治疗几种特殊状况的抗高血压治疗 2010年修订版 指南 特点 将更多篇幅放在了高血压的预防上 针对我国人群特点 提出从控制危险因素 早诊早治和患者规范化管理入手 加强公众的健康教育和高血压的社区防治 以提高人群高血压的知晓率 治疗率和控制率为目标 新版 指南 在原基础上 增加了儿童青少年高血压 继发性高血压等 特殊人群 章节 并首次明确老年高血压定义 即年龄大于等于65岁患有高血压的人群 高血压的标准 高血压是指动脉血管内压力超过正常值的异常现象 高血压的定义是人为的 我国目前最新的高血压诊断标准与WHO ISH 世界卫生组织 国际高血压联盟 的诊断标准一致 指在未服抗高血压药情况下 收缩压 上压 140mmHg 和 或舒张压 下压 90mmHg 注意点 BP 140 90mmHg 也诊断高血压 收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg或收缩压 140mmHg 舒张压 90mmHg 均诊断为高血压 注意点 凡是18岁以上的成年人 其诊断标准都是一样的 并不是说 年纪越大 其诊断标准就改变 即使是70岁或80岁 如果血压 140 90mmHg 也诊断为高血压 高血压分原发性高血压和继发性高血压 原发性高血压指原因不明的高血压 占90 以上 目前尚难根治 但能被控制 平时所说的高血压病 是指原发性高血压 内容 背景2010版高血压防治指南特点肾性高血压定义 分类及鉴别诊断肾性高血压的治疗几种特殊状况的抗高血压治疗 什么是肾性高血压 定义 主要是由于肾脏实质性病变和肾动脉病变引起的血压升高 在症状性高血压中称为肾性高血压 约占高血压病因的5 1 肾素一血管紧张素系统的活动 肾素依赖性高血压 2 钠水潴留 钠依赖性高血压 3 肾分泌的抗高血压物质 PGA2 E2 机制 肾性高血压的发生机制 肾髓质细胞PGA2 PGE2生成 肾脏疾病 钠水潴留 肾血液灌流量 肾素分泌 血管紧张素 外周阻力 高血压 肾实质破坏 GFR 钠水排出 血容量 心输出量 病因分类 1 肾血管性高血压2 肾实质性高血压 肾血管性高血压 定义 是指单侧或双侧肾动脉入口主干或其主要分支狭窄或完全闭塞从而引起肾实质缺血所产生的继发性高血压 病因 肾血管性高血压在儿童多由先天性肾动脉异常所致 青少年常由肾动脉纤维组织增生 非特异性大动脉炎引起 大于50岁的病人 肾动脉粥样硬化是最常见的病因 1 肾动脉本身病变 1 肾动脉内膜粥样硬化 63 2 肾动脉纤维肌性结构不良 32 3 非特异性大动脉炎 我国最常见 4 先天性肾动脉异常 5 肾动脉瘤 获得性或先天性 6 结节性动脉周围炎 7 肾动脉周围栓塞 8 肾动脉或迷走肾动脉血栓形成 9 梅毒性肾动脉炎 10 血栓性肾动脉炎 11 肾动脉损伤 外伤或手术创伤 12 肾蒂扭曲 13 肾动静脉瘘 14 腹主动脉缩窄伴或不伴肾动脉梗阻 2 肾动脉受压迫 1 腹主动脉瘤 2 其他机械因素 如肿瘤 囊肿 血肿 纤维素带 主动脉旁淋巴结炎和肾动脉周围组织慢性炎症等 临床表现 主要表现 1 收缩压高于200 Hg和或舒张压高于120 Hg者约占60 以舒张压增高幅度大为特点 肾动脉狭窄越严重 舒张压越高 病程较短 无家族史 2 大动脉炎患者上腹部能听到血管杂音者占2 3 3 眼底的改变 诊断 血管造影和彩色多普勒 肾实质性高血压 定义 是指肾实质性疾病导致的高血压 可分为单侧和双侧肾实质性高血压 根据原发病的性质又有急慢性之分 按原发病性质分为 1 急性肾实质性疾病主要包括急性感染后肾小球肾炎 APGN 和急进性肾小球肾炎 RPGN 前者以急性肾炎综合征 即血尿 蛋白尿 高血压 水肿 少尿 甚至发生急性肾衰 预后不佳 多见于儿童 后者可见于各种年龄 高血压的发生率不高 多仅为轻中度高血压 发生机制主要与容量变化有关 2 慢性肾实质性疾病临床表现与原发性高血压基本类似 包括头痛和其他相关疾病的症状 主要特点 舒张压较高 脉压小 波动小 症状较少 肢体往往湿冷 以苍白居多 恶性高血压相对较多 多有肾病史 对交感阻滞剂反应较差 检查 血压的测量 眼底的检查 心脏的评估 外周血管的评估 引起肾实质性高血压的疾病有 1 原发性肾小球肾炎 如急性肾炎 急进性肾炎 慢性肾炎 2 继发性肾小球肾炎中狼疮性肾炎多见 3 多囊肾 4 先天性肾发育不全 5 慢性肾盂肾炎 6 放射性肾炎 7 肾结核 8 巨大肾积水 9 肾肿瘤 10 肾结石 11 肾淀粉样变 12 肾髓质囊肿病 例如 弥漫性增殖性肾炎常因病变广泛 肾缺血严重 使高血压极为常见 反之 微小病变 局灶性增殖性肾炎很少发生高血压 肾结核 肾结石 肾淀粉样变性 肾盂积水 单纯的肾盂肾炎 肾髓质囊肿病以及其他主要表现为肾小管间质性损坏的病变产生高血压的机会较少 但这些疾病一旦发展到影响肾小球功能时常出现高血压 因此肾实质性高血压的发生率与肾小球的功能状态关系密切 肾小球功能减退时 血压趋向升高 终末期肾衰高血压的发生率可达83 肾性高血压需与哪些疾病相鉴别 肾性高血压需与以下疾病相鉴别 1 内分泌性高血压 内分泌疾患中皮质醇增多症 嗜铬细胞瘤 原发性醛固酮增多症 甲状腺功能亢进症和绝经期等均有高血压发生 但一般可根据内分泌的病史 特殊临床表现及内分泌试验检查作出相应诊断 2 颅内病 某些脑炎或肿瘤 颅内高压等常有高血压出现 这些患者神经系统症状常较突出 通过神经系统的详细检查可明确诊断 3 其他继发性高血压 如妊娠中毒症以及一些少见的疾病可以出现高血压 如肾素分泌瘤等 4 原发性高血压 发病年龄较迟 可有家族病史 在排除继发高血压后可作出诊断 肾性高血压的治疗高血压与肾脏关系非常密切 持久的高血压可作为病因直接造成肾脏损害 而肾脏疾病本身也可以导致高血压 加剧肾功能的恶化 形成恶性循环 这种由各种肾脏疾病引起的高血压称为肾性高血压 内容 背景2010版高血压防治指南特点肾性高血压定义 分类及鉴别诊断肾性高血压的治疗几种特殊状况的抗高血压治疗 肾血管性高血压的治疗 肾血管性高血压的治疗 以外科手术为主 包括肾切除 肾血管重建 自体肾脏移植 以及近年进展较快的经皮腔内肾动脉成形术 PTRA 肾动脉支架成形术 金属内支架 等介入治疗 药物治疗并非肾血管性高血压的首选方法 仅对不适宜或拒绝接受上述治疗者 才采用降压药物治疗 药物首选的是钙通道阻滞药 如非洛地平 硝苯地平等 能有效降低血压 较少引起肾功能损害 其次是 受体拮抗药 如倍他乐克 血管紧张素转化酶抑制剂 ACEI 和血管紧张素 Ang 受体拮抗剂禁用于治疗肾血管性高血压 因为肾动脉狭窄 肾缺血时 Ang 产生增多 收缩肾小球出球小动脉 维持肾小球滤过率 GFR 当使用ACEI或Ang 受体拮抗药后 抑制Ang 的形成和作用 导致GFR下降 加重病情 肾血管性高血压的治疗 肾实质性高血压的治疗 肾实质性高血压的治疗 1 非药物治疗 包括提倡健康的生活方式 消除不利于心理和身体健康的行为和习惯 达到减少高血压及其他心血管疾病发生的危险 调整生活习惯 戒烟 节制饮酒 正确对待环境压力 保持正常心态 对于终末期肾衰竭接受透析的患者 首先要调整水 盐的摄入量 达到理想干体重 注意低钠 低脂 低钠不仅可有效控制钠 水潴留 并可增加ACEI及钙离子通道阻滞剂 CCB 的降压效果 2 药物治疗 以阻断肾素 血管紧张素系统 RAS 为首选方法 目前临床上使用的阻断RAS药物有两大类 ACEI和Ang 受体拮抗药 用药原则上应避免肾损害药物 低剂量开始 联合用药 药物治疗包括 1 利尿剂 2 钙拮抗剂 CCB 3 受体阻断剂 4 ACEI 5 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 类 6 联合用药 药物治疗的方法 1 利尿剂 仍是最有价值的抗高血压药物之一 排钾利尿剂包括以呋塞米为代表的高效袢利尿剂和以氢氯噻嗪为代表的中效噻嗪类利尿剂 适用于肾病时水钠潴留 但有低血钾症 高尿酸血症 高血糖的倾向 以安体舒通为代表的醛固酮受体阻断剂属保钾利尿剂 抑制醛固酮作用利尿亦降压 又可减轻醛固酮对心血管系统的损害 因其有保钾作用 肾功能不全患者慎用 吲哚帕胺 具有利尿和钙拮抗作用 尤适用轻中度高血压 作用持久 降压平稳 且不引起糖 脂质和尿酸代谢的紊乱 2 钙拮抗剂 CCB 主要通过扩张外周阻力血管而降压 治疗剂量下对容量血管无扩张作用 包括非二氢吡啶类和二氢吡啶类两大类 二氢吡啶类药物主要有硝苯地平 非洛地平 氨氯地平等 目前推荐使用长效或缓释型制剂 其短效制剂可引起血压较大波动以及糖 脂代谢紊乱 蛋白尿加重 已不推荐使用 由于钙拮抗剂可减低肾小球毛细血管压力 减少大分子物质在肾小球系膜区沉积 抑制系膜细胞及基质的增殖来减少肾小球硬化的发展 从而具有肾保护作用 3 受体阻断剂 受体阻滞剂能阻断交感神经升压作用 代表药物有阿替洛尔 美托洛尔 但需注意心动过缓 传导阻滞的副作用 支气管哮喘者慎用 a1受体阻断剂能选择性阻断血管平滑肌突触后膜的a1受体 使血管扩张 致外周血管阻力下降及回心血量减少 从而降压 其对心率影响小 亦不影响肾血流和肾小球滤过率 代表药物有哌唑嗪 特拉唑嗪及乌拉地尔等 受体阻滞剂是一种新型的降压药物 具有促进肾小球毛细血管内皮细胞释放一氧化氮 致使细胞内ATP流出 从而使肾小球微血管松弛扩张 改善微循环 如Arotinolol和Carvedilol 联合钙离子拮抗剂 不仅显示了有效的降压作用 还能有效缓解肾功能的进一步减退和心血管并发症的发生 此外 受体阻滞剂大多有较高的蛋白结合率 透析病人亦无需调整给药剂量或方式 但由于卡维地洛阻断 1和 2受体的作用是非选择性的 应注意其糖代谢和呼吸系统疾病方面的副作用 4 ACEI ACEI能够阻断血管紧张素 的生成 减少醛固酮合成 从降低血管阻力和血容量两方面降低系统血压 另外 ACEI还可以作用于肾脏组织局部的RAS 扩张肾小球出 入球小动脉 且扩张出球小动脉的作用强于入球小动脉 改善肾小球内高跨膜压 高滤过 高灌注现象 延缓肾脏损害的进程 改善肾小球滤过膜对白蛋白的通透性 降低尿蛋白 减少肾小球细胞外基质的蓄积 减轻肾小球硬化 目前认为ACEI在降压药物中保护肾脏的效果最肯定 常用的ACEI类药物有卡托普利 依那普利 苯那普利 雷米普利 福辛普利等 使用ACEI时要从小剂量开始 逐渐加量将血压控制在满意范围 一般认为血清肌酐 Scr 265 mol L以下可安全使用 若用药后Scr增高不超过50 且不停药能在2周内恢复 则为正常反应 若Scr增幅超过50 或绝对值超过l33 mol L 服药2周未见下降时 即为异常反应 应停药 其中苯那普利对肾组织渗透力强 代谢产物部分经胆汁排泄 仅在肌酐清除率 Ccr 30ml min时才需减量 而福辛普利是所有ACE1药物中从胆汁排泄比例最大的 即使肾功能减退也无须调整剂量 老年病人可能存在肾动脉粥样硬化 对ACEI降压会格外敏感 对于双侧肾动脉狭窄 孤立肾肾动脉狭窄的患者使用ACEI可能导致急性肾功能衰竭 应禁用 终末期肾病 ESRD 患者应用ACEI有较多副作用 如高血钾 中性粒细胞减少 过敏反应 慢性咳嗽 肾功能损害等 ACEI与EPO并用有可能影响EPO疗效 建议加大EPO剂量 5 血管紧张素 受体拮抗剂 ARB 类 它具有高选择性的阻断ATl和增加AT2作用 代表药物有氯沙坦 缬沙坦等 与ACEI不同 ARB类高血钾和咳嗽发生率低 不减少肾脏血流量 其疗效不受ACE基因多态性的影响 可抑制非ACE催化产生的Ang 的各种效应 部分还可降低血尿酸 如氯沙坦 ARB类适用和禁用对象与ACEI相同 6 联合用药 降压药物通常从低剂量开始 如血压未能达到目标 应当根据患者的耐受情况增加该药的剂量 如第一种药无效 应选用合理的联合用药 通常是加用小剂量的第二种抗高血压药物 而不是加大第一种药物的剂量 联合用药组合有 ACEI 利尿剂 利尿剂 受体阻滞剂 受体阻滞剂 钙通道阻滞剂 ACEI 钙通道阻滞剂 ACEI ARB可协同降压 减少副作用的发生 内容 背景2010版高血压防治指南特点肾性高血压定义 分类及鉴别诊断肾性高血压的治疗几种特殊状况的抗高血压治疗 几种特殊状况的抗高血压的治疗 1 慢性肾衰非透析治疗阶段严格限钠80 100毫摩尔每天 水1000 1500毫升每天 保钾利尿剂不宜用 除ACEI外 其他无须减量 2 尿毒症维持性透析阶段透析充分 低流量长时间超滤 严格限水盐 采用生物相容性好的透析器 3 EPO引起的高血压4 恶性高血压和急进性高血压表现为舒张压130 Hg 应用硝普钠2 3小时降至100 110 Hg 小结 高血压的诊断标准新版高血压指南的特点肾性高血压的分类 病因 鉴别诊断肾性高血压的治疗 Thankyou