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,体格检查的书写基本要求及常见缺陷,1,上次培训考试结果,体格检查的顺序？ 答案： 1、生命体征、一般情况（神志、体征、步态、面容、发育、营养）、颈、头、胸部、皮肤黏膜、淋巴结、心、肺、腹、神经系统。 2、一般情况、头、颈、胸、心、腹、脊柱、四肢、神经系统。 3、头、颈、胸、腹、会阴、四肢、神经系统。,2,体 格 检 查 内 容 一,包括：生命体征（体温、脉搏、呼吸、血压）一般情况（发育、营养、神志、精神、体位、步态、面容）、皮肤、粘膜全身浅表淋巴结头部及其器官（头颅、眼、耳、鼻、口）,3,体 格 检 查 内 容 二,颈部 ：气管、甲状腺，颈动、静脉 胸部： 胸廓 肺部（视、触、扣、听）、 心脏（视诊 心前区隆起，心尖搏动（位置、范围、强度），异常的搏动。触诊 心尖搏动，心前区搏动，细震颤及心包磨擦感。叩诊 浊音界听诊 右侧(cm) 肋间 左侧(cm) 左锁骨中线距前正中线 厘米 血管 ：桡动脉 周围血管征,4,体 格 检 查 内 容 三,腹部（视、触、扣、听） 直肠肛门 外生殖器 脊柱、四肢 神经系统等 专科情况应根据专科需要记录专科特殊情况,5,病历书写的基本要求、内容及常见问题,6,常 见 缺 陷,体查不详细，体格检查资料失真,专科检查 不仔细,心、肺、腹部体格检查未按望、触、叩、听 顺序检查记录,看病人不带 血压计， 不数脉搏， 不量体温， 回来写病历 留有空格,病历书写基本要求、内容及常见问题,7,体格检查常见缺陷举例,8,例一 生命体征空白,出院病历是一份产品，连生命体征都是空白，能说是好产品吗？出了问题，你还能在法官面前抬起头！,等着败诉！,病历书写基本要求、内容及常见问题,9,患者8月13日入院，入院时体查：气管居中，肺部对称，语颤正常，肺部叩诊清音，双肺呼吸音清晰，无啰音。 8月14日胸片: “右侧胸腔第三肋以下胸腔积液”， B超：右侧胸腔大量积液,突发意识不清3小时，体查：自动体位，失语、去大脑皮层强直，双侧语颤正常，双上肢肋力III级，双下肢肌力II级，腹软，无压痛，反跳痛，双肾无叩击痛。,例 二,例 三,病历书写基本要求、内容及常见问题,10,例 五 诊断脑血栓形成，未记录鼻唇沟情况、口角有无歪斜， 伸舌、皱眉、鼓腮、肌力、 、四肢触觉、温觉等,例 四,11,错误示例,例六：意识障碍书写错误,主诉：反复咳嗽10年，气促3年，双下肢水肿2周。（病史略） 体格检查：T37.8,P104次/分,R22次/分,BP130/78mmHg,发育良好,营养中等，慢性重病容，意识不清(门诊资料略) 初步诊断：支气管肺炎；慢性支气管炎；弥漫性阻塞性肺气肿；慢性肺源性心脏病，肺性脑病。,本例为慢性肺源性心脏病患者，神志有改变，而描述为意识不清，过于笼统。意识障碍程度简要分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷（又可分为轻度昏迷、中度昏迷和深度昏迷），高级神经中枢兴奋性过高称为谵妄。书写病历时应按此分度进行描述，不能用“神志不清”、“神志糊涂”、“意识不清”等类似词语。,12,错误示例,例七.皮肤巩膜黄染，不是“黄疸”,主诉：右上腹痛10天，皮肤巩膜黄疸1周。 现病史：患者近10天来右上腹部疼痛，隐痛，不放射，近1周来皮肤和巩膜逐渐变黄. 体格检查:神清合作，发育好，营养可以，皮肤巩膜轻度黄疸，无出血点 初步诊断:胆石症,胆囊炎。,评析 皮肤巩膜“黄染”和“黄疸”的含义不同。前者指皮肤巩膜的颜色变黄，称为黄染；后者专指血清胆红素浓度增高，使得皮肤巩膜染成黄色。导致皮肤黄染的常见原因是黄疸，它既是症状，又是体征。但是，过量食用含有胡萝卜素的食物，如胡萝卜、西红柿、南瓜、柑橘等，也可以导致皮肤颜色黄染；老年人球结膜可有微黄色脂肪堆积，这时虽然皮肤或巩膜的颜色为黄色，但是血清胆红素浓度并无增高，这些临床上称为假性黄疸。因此，患者诉说皮肤变黄，或（和）临床医师行体格检查时，发现皮肤巩膜变黄，应该描述为皮肤巩膜黄染，而不能记录为黄疸。只有在检测血清胆红素之后，才能确定是黄疸还是假性黄疸。,13,错误示例,例八.腹部体征用词模棱两可,主诉：畏寒、发热6天，低血压6小时。 现病史：患者6天前无明显诱因，出现畏寒、发热，体温在39C左右，腹隐痛，无呕吐体格检查:腹软,未见肠型及蠕动波,肝脾未扪及,压痛、反跳痛不明显. 诊断：肾综合征型出血热。,评析“压痛、反跳痛不明显”一词，含义非常模糊，可以理解为无压痛和反跳痛，也可以理解为轻度压痛和反跳痛。作为有法律效应的病历，用词一定要准确，避免使用模棱两可或一词多意的词，这是基本要求，也是避免医疗纠纷的重要一环。就体征来说，首先决定是阳性还是阴性（有或无），可能和必要时再加以分度。,14,错误示例,例九.体征与症状矛盾,主诉：突起意识障碍2天。 现病史：患者前日上午打扫室内卫生时，突然出现神志不清，口角流涎，打鼾，小便 失禁 体格检查:T37.3C,P110次/分,R30次/分,BP180/120mmHg,发育正常,营养中等,急性 重病容,昏迷状态 眼球向各方运动协调,无复视(门诊资料略) 初步诊断：脑出血（左基底核，破入脑室）；原发性高血压III期。,评析本例为脑出血急性期患者，主诉为意识障碍，体格检查“昏迷状态”，应该无法检查患者眼球活动及复视与否，但入院记录中有肯定描述。经查阅首次病程记录为：无法检测眼球运动和复视。此例提醒书写病历时要注意症状和体征、体征与体征的一致性，保持真实，避免矛盾,15,体格检查缺陷示例十：,16,体格检查缺陷示例十一：,17,体格检查缺陷示例十二：,18,体格检查缺陷示例十三：,19,体格检查缺陷示例十四：,20,体格检查缺陷示例十五：,21,体格检查是临床医师的基本功之一,22,“工欲善其事，必先利其器”,年轻医生一定要用心去写，不能 敷衍。,23,谢谢！,24,
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