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肝胆胰放射诊断,1,肝胆胰位置相邻，关系密切，彼此影响肝-胆汁胆管胰管 胰腺-胰液胆胰共同管（Vaters壶腹）胆胰管十二指肠连接区,2,检查方法,X线平片 CT MRI 血管造影 超声（USG）,PTC ERCP OCG 术中胆系造影 术后T管造影,3,4,第一节 肝,5,影像检查的目的,确定肝内占位的有无、大小、位置与性质，如：肿瘤、脓肿和囊肿等 鉴别右上腹肿块 了解肝结构及其它病变，如门脉高压的原因及侧枝循环的形成,6,一、肝脏疾病X线诊断,平片：大小、轮廓、密度和钙斑 血管造影： 选择性腹腔动脉造影 （间接性或直接性）脾-门静脉造影 超选择性肝动脉造影,7,肝疾病X线表现,肿瘤 原发性肝癌（primary liver carcinoma） 海绵状血管瘤（cavernous hemangioma） 肝转移性肿瘤 肝囊肿 肝脓肿（abscess）,8,原发性肝癌,肿瘤血管：供血动脉增粗，瘤区血管粗细不均，不规则血管或血湖 动脉拉直、移位和僵直 毛细血管期：肿瘤染色，高密度 肝实质期：充盈缺损 动-门静脉瘘致门静脉分支早期显影,9,肝海绵状血管瘤,动脉造影早期显示“血湖”，爆米花状或结节状，可持续数十秒 与肝癌的鉴别诊断血管瘤显影早、排空迟，持续时间长于肝癌；血管瘤爆米花样血湖，肝癌肿瘤血管形态不规则、粗细不均、僵直包绕，常有小的动-门静脉瘘；肝癌的动脉常有受侵、僵直，供血动脉扩张等。,10,肝转移性肿瘤,多血管性转移瘤：绒毛膜上皮癌、肾癌等，表现为多数染色结节，常呈环形 少血管性转移瘤：肺癌、胰腺癌等，动脉期不明显，实质期为多个充盈缺损,11,肝脓肿,致病的病原体：阿米巴或细菌 右肝多见，单发或多发 寒战、高热或弛张热，钝痛，肝大，常有压痛,12,X线表现 肝脏增大：膈升高，十二指肠及结肠肝曲下移 胸膜反应 肺盘状不张，炎症 气液平面：腔+气+液三要素,动脉造影所见 血管压迫移位 低密度区+环状染色,13,二、CT与MRI诊断,CT检查的适应症 肝占位：部位、范围、大小、性质、有无转移？门静脉及腔静脉的瘤栓 手术后、介入后复查 其它：胆囊、脾，腹膜后腔，腹腔积液,14,CT检查方法,禁食56小时 检查前30口服1%2%泛影葡胺500800ml 体位：仰卧，屏气 范围：膈顶至肝下角 参数：130kV，300mA，510mm,15,正常CT表现,密度均匀，实质性，5060Hu，高于脾、胰、肾 肝内门静脉、肝静脉：低密度条状或圆形影，增强后成高密度影。肝动脉及肝胆管一般不显示 肝脏分段标志及分段的方法,16,MRI适应症,肝占位：位置、大小、性质；血管瘤、囊肿、肝癌等的诊断和鉴别 三维成像 肝血管的显示 MRCP,17,MRI检查方法,常规：自旋回波T1WI、T2WI序列，横断和冠状面成像 其它序列：如梯度回波快速成像 水成像 造影 心电、呼吸门控,18,正常MRI表现,质地均匀，信号强度中等。 肝内肝外血管（主要是静脉）呈低信号，显示良好，明显优于CT 肝段解剖标志,19,肝脏疾病的CT、MRI表现,肿瘤 原发性肝癌 海绵状血管瘤 肝囊肿 肝脓肿 肝硬化,20,原发性肝癌,CT表现 CT平扫：绝大多数为低密度灶，少数为混合密度灶（低、等、高）；大者中央密度更低，可有出血、坏死、囊变；肿瘤边界多不清，少数可有包膜 CT增强：病灶略强化或不强化，边界更清楚；可出现结节或分隔,21,动态扫描：1525”高密度结节，23恢复低密度 CTA：肝动脉供血的肝癌病灶呈现为高密度灶，来去匆匆 CTAP：低密度灶（出现于门静脉相的背景上）,22,此外，还有： 癌瘤处体积增大，轮廓呈局限性隆凸 肿瘤压迫肝门或肝裂，使之变形或移位 门静脉癌栓：增粗，密度不均，充盈缺损 邻近器官（胃、胰、肾）受压移位 附近淋巴结肿大，腹水，腹腔转移 肝硬化,23,MRI表现,T1WI：肝癌呈低信号，境界常不清，癌瘤中央常有更低信号区 T2WI：信号高于肝，常不均匀 肿瘤边缘有时有一低信号包膜 增强病灶更明显，高或低信号 梯度回波，信号越来越弱 门静脉癌栓：增高信号块影,24,肝海绵状血管瘤,CT表现 CT平扫：类圆形低密度区，境界清楚，密度较均匀。较大者，中央更低密度区 CT增强：增强尤其是动态扫描是鉴别诊断的重要手段 方法：30”团注50100ml水溶性造影剂，1，3，5甚至更长时间扫描 表现：周边强化结节 向中央扩展 与肝等密度。大者中央可有不强化区。,25,MRI表现 T1WI：均匀低信号区，中央可有不均匀更低信号区 T2WI：信号很高 Gd-DTPA增强：血管瘤比肝癌信号增高更快、更高，持续时间更长,26,肝脓肿,CT表现 CT平扫：圆形，低密度区，境界清楚，2030Hu，晕圈 CT增强：壁呈环形强化，厚度均匀，可有分隔。中央不强化。,27,MRI表现 T1WI：圆形，境界清楚的低信号区，有晕圈（肉芽组织） T2WI：脓腔显著高信号，稍低信号晕圈 晕圈可被Gd-DTPA强化,28,肝囊肿,CT：单发或多发，边界锐利光滑，圆形低密度区，CT值近于水。无强化 MRI：T1、T2时间极长 T1WI：信号极低，低于血管瘤和其它肿瘤 T2WI：信号极高，高于血管瘤 Gd-DTPA无强化,29,肝硬化,CT平扫肝密度普遍减低，CT值接近或低于脾脏 早期肝增大，晚期缩小，凹凸不平 肝叶比例失调，尾叶左叶较大，右叶较小,30,肝门肝裂增宽 脾大，5个肋单元 门静脉增粗，肠系膜静脉和腹膜后静脉扩张 腹水,31,32,第二节 胆,X线诊断 超声诊断 CT诊断 MRI诊断,33,一、X线诊断,X线检查方法 平片：含钙结石，胆囊壁钙化，钙胆汁，胆系积气，胆囊增大 造影： 口服法胆囊造影（OCG）：胆囊的形态和功能（浓缩、收缩） 静脉法胆系造影（IVP）：2060，120，药物有一定的毒性，可出现药物性反应，导致此法逐渐被淘汰,34,术后T管造影：残石、残端、下端通畅 术中胆系造影：结石、胆系情况 内窥镜逆行性胆胰管造影（ERCP）：肝内外胆管、胰管、胆胰管十二指肠连接区 经皮经肝穿刺胆管造影（PTC）：细针，鉴别梗阻的部位和原因,35,正常X线表现,胆囊：右侧第12后肋附近，其大小约710cmX34cm，底、体、漏斗和颈 胆囊管：约长3cm，宽23mm，有螺旋皱襞。入口低位，异位,36,肝内胆管：树枝状，逐级汇合成左、右肝管 肝外胆管： 肝总管，长34cm，宽46mm 胆总管，长610cm，宽48mm 胆胰管十二指肠连接区：共同管（Vater壶腹）80%以上,37,胆系常见疾病的X线诊断,胆系结石： 阳性结石-不透X线 ，占10%20%，平片可见，多位于胆囊内，大小不一，多呈分层状，或环状。多数堆积，呈多面形，中间透亮，可充满胆囊,38,阴性结石-透X线，占80%90%，造影表现为充盈缺损（负影）。胆囊结石可为圆形或多边形，立位分层。胆管结石呈不规则形、圆形、串珠状、柱状、杯口状缺损，近端胆管扩张,39,胆囊炎： 结石性和非结石性 急性胆囊炎：反射性肠郁张可将增大的胆囊衬托出来。 慢性胆囊炎：平片偶见钙化。 OCG：胆囊不显影（正常约20%）；显影浅淡、延迟，缩小或增大；收缩不良 IVC：胆管显影好；胆囊显影不良：浅淡、延迟、轮廓模糊或不显影,40,OCG不显影的因素（相当多），如： 剂量不足，体重80Kg 呕吐、腹泻 幽门梗阻 崩解不良或停留于食管、十二指肠憩室 小肠吸收不良 肝功严重受损,41,OCG不显影的因素（续） 妊娠或哺乳期 下端括约肌松弛或胆肠瘘 严重糖尿病 胆囊位置异常或先天性缺如 照片野太小 胆囊已切除,42,二、CT与MRI诊断,CT检查方法： 禁食使胆囊充盈 平扫可以显示胆囊和含钙结石 增强扫描,43,增强扫描的价值 区分血管与胆管； 强化胆囊壁； 更好地显示扩大的胆管； 发现肝、胰疾病,44,胆囊：卵圆或茄形，在肝的左内段和右前段之间，4X5cm，胆汁密度均匀，CT值略高于水，壁厚12mm 肝外胆管：1/3显示，6mm，肝内胆管一般不显示,正常CT表现,45,异常CT表现,胆囊病变USG优于常规CT 胆囊结石 含钙结石：高密度，环形，层状 等密度结石：需CT造影 脂密度结石：CT值0,46,胆囊炎 急性：壁厚3mm，胆囊增大，胆汁密度可升高。胆囊周边低密度晕（水肿） 慢性：壁增厚、毛糙，可有钙化。胆囊萎缩、增大、正常大小 胆管梗阻 肝胆管扩张：树枝状、圆形、卵圆形低密度影，增强后易于显示 肝外胆管扩张：肝外胆管内径10mm 根据扩张的范围可推测梗阻的部位,47,MRI表现,胆囊：T1WI低信号，T2WI高信号 胆管：T1WI不易显示，T2WI高信号 胆系结石：T1WI信号弱，难以识别；有时在T2WI可在高信号胆汁中显示为低信号 胆囊壁增厚：T1WI显示好 胆囊肿块：T1WI高于胆汁，T2WI低于胆汁,48,49,第三节 胰,由于胰腺小，位置深，以前认为胰是一个“隐蔽”的器官。过去的间接显示法难于显示，ERCP和动脉造影使胰腺的诊断得到改善。USG、CT能无创显示胰腺，是目前胰腺疾病的首选方法,50,一、X线诊断,X线检查方法与正常表现 平片：胰腺钙化和结石 胃肠钡餐：胃、十二指肠、结肠形态变化，浸润、压迫、推移,51,ERCP：诊断慢性胰腺炎、胰头癌、胆胰管十二指肠连接区癌。可了解胆系疾病，如炎症、结石与胰腺疾病的关系正常胰管，右下向左上，渐细，头4mm、体3mm、尾2mm，光滑整齐。副胰管 选择性腹腔动脉造影：诊断胰岛细胞瘤，富血管区 PTC：梗阻性黄疸，有助于明确梗阻的部位和性质,52,胰腺疾病X线表现与诊断,胰腺炎 急性胰腺炎： 胰腺增大、密度增高； 十二指肠郁张、结肠截断征； 膈升高，左胸腔积液，左下肺盘状不张，炎性浸润； 缓解后，钡餐示十二指肠曲增大，胃十二指肠受压,53,慢性胰腺炎 胰腺常增大，少数纤维化而萎缩 钙化、结石：钙化弥漫、细小，胰实质区；结石沿胰管分布 ERCP：胰管及其分支可扭曲、变形、扩大、轮廓不规则和狭窄乃至闭塞。,54,胰腺囊肿 多由胰腺炎、外伤引起，由炎性渗出或血液引起组织反应逐渐形成假性囊肿 平片价值不大 胃肠钡餐可见压迫移位,55,胰腺癌 胃肠低张造影：十二指肠内侧壁粘膜皱襞平坦、消失、肠壁僵硬、破坏，十二指肠环扩大内缘压迹，双重边缘，反3征，垫压征。梗阻扩张的胆管、胆囊，可在十二指肠相应部位形成弧形、带状压迹 ERCP：胰管狭窄、梗阻、不充盈 PTC；胆管胰腺段梗阻，梗阻端可圆钝、尖削、削平或不规则,56,三、CT与MRI诊断,CT显示胰腺大小、形态、结构，易于区分实体性与囊性病变，是检查胰腺的首选方法之一 CT检查方法 口服1.5%泛影葡胺300500ml，有助于勾画胰腺轮廓 平扫，增强扫描,57,正常CT表现,跨越脊柱的带状影，从头至尾逐渐变细 密度略低于脾脏，可有脂肪间隔 脾静脉紧贴胰腺后缘，钩突楔形突向肠系膜（门）静脉后方 胰管常不显示，或显示为24mm的条影 增强胰实质密度均匀,58,正常MRI表现,T1WI和T2WI，均匀较低信号，与肝类似 脾静脉无信号勾画胰腺背侧缘 腹膜后脂肪高信号，勾画胰腺前缘,59,常见病变,急性胰腺炎CT表现 胰腺增大，多为弥漫性，密度稍低 胰腺轮廓不清，胰周液体潴留 假性囊肿形成 胰腺脓肿：局限性低密度区，气泡 水肿型：浆液渗出型 出血坏死型：出血高密度，坏死低密度,60,MRI表现 水肿使弛豫时间延长，T1WI信号减低 ，T2WI信号增高 液体潴留或囊性坏死 ，T2WI信号显著增高，T1WI信号减低 出血使T2延长，T1缩短，T1WI、T2WI均为高信号,61,慢性胰腺炎,CT表现 胰腺局部增大，常合并胰内或胰外假性囊肿。边界清楚，水样密度 约1/4可见胰腺钙化，沿胰管分布 左肾前筋膜增厚 胰腺萎缩,62,MRI表现 胰腺增大，信号改变不明显 假性囊肿为重要诊断依据。T1WI，局限囊性低信号，增强后清晰；T2WI，囊性高信号 钙化，无信号，难识别,63,胰腺癌,CT表现 胰腺局部增大，肿块状隆起或分叶状 常与等密度，坏死液化形成低密度 常不强化或弱强化，正常胰腺强化明显,64,胆管胰头段突然狭窄、中断和变形，以上肝内外胆管扩张 胰管扩张。胰头癌多见 ，表现为胰体偏前管状低密度带 胰周脂肪层消失，邻近血管被包埋，肝门及腹膜后淋巴结肿大,65,MRI表现 胰腺局部肿大，轮廓不规则 T1WI肿瘤信号稍低，坏死区更明显；T2WI为稍高不均匀信号，坏死区更高 胆管胰管扩张。T1WI低信号，T2WI高信号,66,再见,67,
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