术前评估ppt课件

肿瘤患者手术前评估,1,肿瘤患者手术前评估的意义,肿瘤正在呈现高发态势手术是治疗肿瘤的重要手段手术是把“双刃剑”,2,许多癌症指南从来没提到过两个非常重要的预后因素：癌症护理过程外科医生本身,3,肿瘤患者手术前评估的意义,1 近期：降低手术风险；减轻焦虑及术后疼痛，加速康复；避免纠纷及事故。2 远期：延长患者的生存期，提高生活质量；促进医护人员科研水平的提升,4,目前存在的问题,重诊治、轻预防 重高科技、轻普通技术 重治疗、轻护理 重科技、轻人文,5,肿瘤患者手术前评估的核心理念,1 转变观念医学模式：生物医学模式生物-心理- 社会综合模式治疗模式：治疗为主模式医疗-保健-预防-康复模式2 手术治疗是一个系统工程 需要外科医生，护士，麻醉师，患者，家属，甚至心理科医生，营养师，药师等多专业人员的通力合作,6,术前评估的要求,1全面： 做好术前准备，使病人具有充分的心理准备和具有良好的机体条件，以便更安全地接受手术。2 准确：病情评估要准确，手术风险评估要准确,7,术前评估的内容,1 全身重要脏器功能2 局部病变情况3 患者的精神心理,8,术前评估的内容 全身重要脏器功能,高血压 WHO/ISH取消了以靶器官损害为标准的高血压分期方法第I期，患有高血压临床表现且无器质性损伤第II期，已发展至器质性损伤，但器官功能尚能代偿第III期，则损伤的器官功能已经失代偿,9,级高血压(轻度)14015990 99mmHg级高血压(中度)160179100109mmHg级高血压(重度)180110mmHg,10,高血压的危险性：动脉瘤破裂颅内血管破裂、颅内血肿及脑疝心肌缺血、急性心肌梗死急性左心衰竭及肺水肿已缝合的动脉血管裂开手术野出血增多,11,1999年WHO/ISH及中国高血压防治指南对高血压又进行了定量预后的危险分层，每级高血压的任何一位患者的危险程度都是根据血压水平、危险因素数量、严重程度、靶器官损害情况，伴有其他疾病的状况来决定的。这些因素包括：,12,危险因素： 吸烟高血脂糖尿病年龄大于60岁男性或绝经期女性心血管病家族史 其他危险因素 如 肥胖；靶器官损害 如左心室肥厚，心绞痛，心衰，冠状 重建术史、脑血管意外，肾病，周围血管病和视网膜病等。,13,WHO/ISH及中国高血压防治指南将高血压患者分为四组：,低危组：男性55或女性65岁的级高血压患者，没有危险因素10年内发生心血管疾病的可能性小于15%中危组：有1-2危险因素的 、 级高血压病人；,14,高危组： 3种/或3种以上危险因素，伴糖尿病或靶器官损害的 、 级高血压患者；或者级高血压但无危险因素。 极高危组：存在2-3个危险因素的级高血压病人。或高血压 - 级，存在与高血压有关的心血管疾病。 10年内发生心血管疾病的可能性大于30%；易发生脑血管意外、急性心律失常或心力衰竭，术中术后死亡 率高。,15,这就意味着临床医生不但注意患者的血压水平，更应关注其定量的危险分层术前处理 术前应将血压控制在安全水平。若基础血压180110mmHg则应取消手术。一般高血压病人手术前不必停药，特殊除外，如利血平、胍乙定等，术前2周停用或改用其他药物。,16,术前评估的内容 全身重要脏器功能,心脏病 （1）心绞痛 （2）心肌梗死 （3）心衰 （4）心律失常 手术前应明确三个问题：1 是否存在心绞痛，其严重程度如何？2 是否发生过心肌梗塞，最后一次的发作时间？3 目前的心脏功能代偿情况？,17,（一）心绞痛 稳定性和不稳定性心绞痛。,18,不稳定性心绞痛：介于稳定性心绞痛和急性心肌梗死之间的一组临床心绞痛综合征 分型： （1）初发劳力型心绞痛：病程在两个月内新发生的心绞痛 （2）恶化劳力型心绞痛：稳定劳力型心绞痛患者在1个月内心绞痛发作的频次突然增加，持续时间延长且程度加重 （3）静息心绞痛： （4）梗死后心绞痛：指急性心梗发病24小时后至一个月内发生的心绞痛 （5）变异型心绞痛：疼痛主要由于冠脉痉挛所致,睡眠或者寒冷刺激可诱发,19,劳力型心绞痛分级,级：日常生活的体力活动不引起心绞痛，但在剧烈、节奏快、时间长的工作或娱乐时发生心绞痛。 级：日常生活稍受限，平地行走2条街 区或蹬楼梯2层可诱发心绞痛。级：日常生活体力明显受限，平地行走12条街区或上一层楼梯即发生心绞痛。级：稍活动甚或休息即发生心绞痛。,20,不稳定性心绞痛，尤其加拿大标准-级者，围手术期心梗发生率可达28且死亡率高。故术前应改善心肌供血、控制心绞痛发作,21,（二）心肌梗死,一方面，心肌梗死患者手术风险加大另一方面，手术应激（紧张，大出血，休克，脱水，手术刺激，疼痛等）又可以诱发心肌梗死,22,围术期急性心梗发生率约0.10.4，死亡率不低于10，再次心梗死亡率高达30心梗后6个月手术再心梗率35 心梗后可否行非心脏手术，取决于心功能的恢复状况,23,原则上择期手术应尽量延迟至心肌梗死 6个月以后施行。 心肌梗死病人具有下列危险因素中3个或3个以上者，围手术期易发生心血管意外： 有心绞痛；大于70岁；患有糖尿病；心电图上有Q波；有需治疗的室早。,24,吸烟会使急性心肌梗死的相对危险增加60%360%使冠心病介入治疗后死亡的风险平均增加76%。,25,术前准备注意事项,1 绝对不搬抬过重的物品或过度屏气。 2 放松精神，避免过度紧张及激动。 3 洗澡要特别注意。 不宜在饱餐或饥饿时洗澡 水温不宜太热 洗澡时间不宜过长 洗澡间不宜闷热 不宜单独洗澡,26,围手术期低体温,围手术期低体温可增加严重心脏事件的危 险性，围手术期应积极保温，使核心温度 35.5。,27,我们来自非洲草原，我们适应了那里的高温,28,下图修改 字体不清晰,29,30,31,32,33,34,用温水冲洗胸腔 或 腹腔但腹膜炎例外！,35,（3）心衰,基本病因：原发性心肌损害心脏负荷过重心室收缩不协调心室顺应性减低 诱因：感染：呼吸道感染最重要 心律失常 血容量增加 过劳或激动,36,37,纽约心脏病协会四级分类法与手术耐受性评估,心功能 临床表现 心功能与耐受力 级体力活动完全不受限。无症状，日常活动不引起疲乏、心悸和呼吸困难 心功能正常级日常体力活动轻度受限。可出现疲劳、心悸、呼吸困难或心绞痛，休息时无症状 心功能较差。处理恰当，耐受力仍好级体力活动显著受限。轻度活动即出现临床症状，必须静坐或卧床休息 心功能不全。手术前准应备充分级静坐或卧床时即可出现心功能不全的症状或心绞痛综合征，任何轻微活动都可使症状加重 心功能衰竭。耐受力极差，择期手术必须推迟,38,择期手术应在心衰控制23周后,39,(4) 心律失常,术前应尽量纠正房早或室早：频发（5次/min）的多源性或R波与T波相重的室早，易演变为心室颤动，需治疗，择期手术推迟。房颤：室率快的病人须用药控制在100次/分以下如不能控制室率，提示存在严重心脏病变,40,AVR：0以上房室传导阻滞或慢性双束性传导阻滞，均有发展为完全性心脏传导阻滞的可能。需安装心脏起搏器.无症状的右束支传导阻滞，一般并不增加危险性。,41,增加围手术期心脏并发症的临床危险因素分级,高危 中危 低危不稳定性冠脉综合征 稳定性心绞痛 高龄、高血压和卒中史急性（200mol/L),42,决定是否可以手术的八项步骤,2002年ACC/AHA根据上述心脏危险因素、病人全身耐受情况及手术范围大小提出评估心脏病人是否可施行非心脏手术的八项步骤。,43,Step1,非心脏手术,非急症,急症,手术、术后监护、险情处理,Step2,5年内曾行冠脉搭桥术,心肌缺血或未做 以上检查,有复发或缺血症状,手术,Step3,Step3,最近冠心病病情评估、 冠脉造影、应激试验,无心肌缺血,手术,进入Step4、5,无复发或缺血症状,44,Step4,高危因素,已做冠脉造影 和内科治疗,未做冠脉造影 和内科治疗,根据情况进 一步处理,推迟手术,进一步检查治疗，改善高危病人的全身情况,Step5,中危因素,低危因素,Step6,Step7,45,Step6,中危病人根据全身耐受状况评定,差（ 4MET）,4MET,ECG运动试验 同位素测定,高危,中危,低危,缺血（-）,缺血（+）,冠脉造影、 内科治疗,手术,46,Step7,4MET,4MET,手术,拟高危手术 需进一步检查 ECG运动试验 同位素测定,缺血 （-）,手术,缺血 （+）,做冠脉造影 和内科治疗,Step8,符合条件 进行手术,47,最新进展： 随着癌症患者生存期延长，其继发或伴随心脏病的情况越来越多，“癌症患者的心脏疾病”在国际上正得到越来越多的关注。临床需求的增加促进了新兴学科诞生心脏-肿瘤学,48,心脏-肿瘤学功能： 化疗对心脏的毒性已经过时肿瘤患者伴随或继发的一切心脏问题，包括术前心功能评价、并存心脏病的处理、放化疗心脏毒性的监测和应对等,49,术前评估的内容 全身重要脏器功能,呼吸系统疾病老年人术后并发症主要是心肺问题，术后肺炎发生率高，呼吸系统障碍是导致术后直接死亡的主要原因。 高龄者比青壮年对刺激时的细胞因子分泌反应强烈，高细胞因子血症是术后并发症发生的要因。,50,关于术前戒烟 吸烟的主要危害是伤口感染不愈以及肺功能障碍。 既往：越早越好，至少应禁烟2周现在: 只有戒烟6-8周以上，术 后呼吸系统并发症才显著降低。,51,原因： 1.戒烟早期，痰量增加，或出现新的气道反应性疾病或原有症状加重。2.戒烟虽能降低动脉栓塞危险，但深静脉血栓危险有所增加，还可能出现尼古丁戒断相关的激动和焦虑症状。,52,急性上呼吸道感染患者择期手术应在治疗好转后施行慢性呼吸道疾病者，术前3天常规应用抗生素术前肺功能评估包括：（1）屏气试验，（2）测量胸腔周径，（3）吹火柴试验，（4）肺功能测定。,53,(1) 哮喘,支气管痉挛未消除时，任何择期手术都应推迟。 1 特征：可逆性气道阻塞、气道炎症和对多种刺激的气道反应性增高。2.危险：围手术期哮喘发作和麻醉操作引起的支气管痉挛致通气障碍,54,3.术前详细询问病史： 评定气道阻塞以及气体交换紊乱的程度测定气道对吸入变应原和化学物质（支气管激发试验）的反应评判药物种类及疗效,55,4.在雾化吸入支气管扩张剂前后作肺功能试验，最有助于明确气道阻塞的可逆程度。5.近期急性呼吸道感染或肺部有任何感染症状应考虑延缓手术6.术前内科处理的指征（1）病情程度在轻度持续以上但未接受正规治疗（2）过去的6个月中全身使用激素超过3周，考虑应激剂量替代治疗,56,(2)慢性阻塞性肺病,COPD是因慢性支气管炎或肺气肿导致的通气障碍。多数COPD病人同时具有慢性支气管炎和肺气肿的特征。,57,COPD是肺癌的风险因素COPD还增加围手术期死亡率肿瘤反过来加重COPD,58,术前有以下指征需暂缓手术：,急性呼吸系统感染期 肺部听诊闻及哮鸣音 近期痰量增多或性状改变 呼吸困难在安静时或轻微活动时即发生 肺动脉高压 长期全身应用皮质类固醇,59,本人体会如必须手术治疗，则充分的围手术期康复 （最好一周以上的准备），可以最大限度 地保障手术的安全性肿瘤去除之后，炎症因子减少，COPD可能好转,60,术前评估的内容 全身重要脏器功能,糖尿病 围手术期相关风险1 轻型或控制良好的病人耐受性较好，围术期死亡率与常人无异。2 手术可明显增加血糖，诱导型糖尿病病人出现酮症酸中毒。3 相关脏器功能改变，如缺血性心脏病和肾功能不全等,61,1、择期手术空腹血糖应控制在4.4 8.3mmol/L，最高不超过11.0mmol/L。2、术前口服降糖药病人，应予术前1天改用正规胰岛素控制血糖；对使用中长效胰岛素病人，最好与术前13天改用正规胰岛素，以免术中发生低血糖。,62,3、合并酮症酸中毒及高渗性昏迷病人，应禁止择期手术。4、急诊病人，应考虑是否有酮症酸中毒，及酸中毒的程度。5、术前检查除血糖、尿糖外还应包括心电图、血、尿常规，电解质、肾功能如肌酐、尿素氮等。,63,术前内分泌科会诊指征1.口服降糖药或胰岛素治疗血糖控制不理想2. 胰岛素治疗血糖控制理想但准备接受中等创伤以上手术者3. 伴有感染、创伤等应激情况4. 妊娠糖尿病患者5. 其他特殊类型的糖尿病如柯兴氏综合征、嗜铬细胞瘤、甲亢等引起的糖尿病。,64,术前评估的内容 全身重要脏器功能,肾功能不全肾功能不全是由多种原因引起的，肾小球和/或肾小管间质损伤,使身体在排泄代谢废物和调节水电解质、酸碱平衡等方面出现紊乱的临床综合征群。,65,分类：急性肾功能不全和慢性肾功能不全老年病人术前伴有的肾功能不全常为慢性肾功能不全；而术中与术后出现的急性肾功能不全则多由于病情严重如严重梗阻性黄疸，手术、麻醉创伤过大，水和电解质失衡，血流动力学紊乱，感染未能有效控制所致； 而慢性并存病，如心血管疾病、糖尿病等又会增加肾功不全的发生率与病死率。,66,危 害,术前存在肾功能不全对手术的重要影响是引起水、电解质及酸碱平衡紊乱，凝血功能障碍出血倾向，免疫抑制引起的感染，创口延迟愈合等。伴有慢性肾功能不全的病人进行大手术时，术后发生循环功能不全等并发症的几率明显增加,67,目前临床广泛应用的肌酐 (SCr)检测方法虽简便易行， 但 SCr 易受年龄 、性别 、种族 、肌肉量 、饮食中肉类摄入量等的影响。另外，由于肾脏强大的代偿能力，在肾脏早期或轻度损害时，血SCr可以表现为正常。实际上，临床上常规肾功能检查正常者而已经存在储备功能减退的现象，并非少见,68,病人无明显肥胖， 血SCr超过100mol/L ，提示可能存在储备功能不足进一步检查：24小时内生肌酐清除率更敏感检查：肾图肾脏负荷试验：不常规推荐,69,肾功能损害程度分级正常组 轻度损害 中度损害 重度损害 24小时内生 肌酐清除率 （ml/min） 80-100 51-80 21-50 20血尿素氮 （mmol/L） 1.79-7.14 7.5-14.28 14.6-25 25.35-35.7,70,轻度肾功能不全：无需特殊治疗。中度肾功能不全：术前要补液，防止血容量不足，并避免使用肾毒性药物。重度肾功能不全：则应结合中心静脉压和尿量行控制性输液。,71,若血尿素氮升高或血钾6.0mmol/L,术前需做1-2次腹膜(或血液)透析长期接受透析治疗的病人，亦需要在术前1-2d进行透析治疗，使内环境达到平衡，尤其术前24h施行血液透析，对高钾血症、氮质血症的纠正尤为重要。,72,持续接受血液透析的病人，与其术后效果相关的高危因素包括：血尿素氮升高 低蛋白 贫血 急诊手术,73,注意事项,对于接受过单肾切除患者，如果肾脏储备功能减低，其单肾功能更容易受到损害 对于腹膜后肿物等复杂手术，应检测分肾功能术前肌酐升高与术后肾功能异常和心脏并发症有关。BUN和肌酐升高的病人，术前应该继续使用血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI），这类药物可显著改善心衰病人术后的生存率。,74,注意事项,肾功能不全病人术前适当限制蛋白质的摄入；在保证最低蛋白质需要量中，尽量采用含必需氨基酸丰富的蛋白质(如鸡蛋、牛奶等)；同时给予充足热量，以减少蛋白质分解，亦可加用苯丙酸诺龙等，促进蛋白质合成并使血中氮的代谢产物下降。,75,术前评估的内容 全身重要脏器功能,肝功能障碍 我国是肝炎大国手术创伤、麻醉药物及其它因素（如肿瘤）影响, 会导致病人的肝功能损害进一步加重,76,肝功能损害的营养代谢失调是一特征性病理反应表现： 蛋白合成不足、血浆氨基酸谱比例失调(支链氨基酸不足)、肝糖原异生受限、必需脂肪酸缺乏,机体处于负氮平衡临床显示明显的营养不良这些也是继发凝血机制异常、钠水潴留、腹水形成和免疫功能低下的直接原因。,77,78,Child-Pugh肝功能分级,A级(5-6分)病人经一般准备后即可手术；B级(7-9分 )病人应于术前作好充分准备，改善病人情况后再手术；C级（ 10分）病人术后发生肝功能衰竭的可能性很大,通常应禁忌手术。,79,术前准备注意事项,营养支持：静脉营养、输注白蛋白, 尽快逆转负氮平衡, 这是纠正肝功能损害的基本保证。饮食：高蛋白，高碳水化合物，低脂肪饮食，维生素改善凝血功能，补充维生素K1,80,术前准备注意事项,纠正贫血：争取Hb120 g/L，红细胞在3109/L以上，血清总蛋白高于60 g/L，白蛋白在30 g/L以上消除腹水：待腹水消退后稳定两周再行手术 措施：限制钠盐的摄入，应用利尿剂和输注白蛋白术前12日给予广谱抗生素治疗，以抑制肠道细菌，减少术后感染。,81,术前准备注意事项,保肝抗病毒：使转氨酶降低近正常水平病毒的复制、肝炎的活动, 将促发肝衰的发生, 除抢救生命外, 择期性手术应推迟时间,以至肝炎获得有效的治疗。 即使是限期性的肝癌手术,也必须给予必要的治疗,以防止术后并发症的发生,82,老年人手术前评估,老龄化社会， 老年肿瘤患者越来越多老年人常合并心肺功能、肝肾功能障碍；糖尿病；营养不良；机体运动功能衰退；认知障碍手术风险加大,83,老年人手术前评估 （ Checklist for the Optimal Preoperative Assessment of the Geriatric Surgical Patient）,Assess the patients cognitive ability and capacity to understand the anticipated surgery.（认知能力）Screen the patient for depression.（抑郁） Identify the patients risk factors for developing postoperative delirium.（谵妄危险因素） Screen for alcohol and other substance abuse/dependence.（酒精计药物依赖） Perform a preoperative cardiac evaluation according to the American College of Cardiology/American Heart Association algorithm for patients undergoing noncardiac surgery.（心功能） Identify the patients risk factors for postoperative pulmonary complications and implement appropriate strategies for prevention. （肺功能）,84,老年人手术前评估,Document functional status and history of falls.（跌倒危险）Determine baseline frailty score.（虚弱评分） Assess patients nutritional status and consider preoperative interventions if the patient is at severe nutritional risk.（营养状态） Take an accurate and detailed medication history and consider appropriate perioperative adjustments. Monitor for polypharmacy.（药物史） Determine the patients treatment goals and expectations in the context of the possible treatment outcomes.（治疗目标） Determine patients family and social support system.（家庭和社区服务） Order appropriate preoperative diagnostic tests focused on elderly patients.（决定合适的术前检查）,85,Figure,86,87,术前评估的内容 局部病变情况,定量性评价手术创伤侵袭影响程度对于把握病情转归和预后至关重要。评价手术创伤程度常用手术部位、手术术式、手术时间、出血量等临床指标。,88,术前评估的内容 局部病变情况,1 下肢深静脉血栓 2吻合口瘘 3感染 4疼痛,89,1 下肢深静脉血栓（DVT）,DVT是指血液在下肢深静脉系统内不正常凝结，堵塞管腔，导致静脉回流障碍的一种疾病。危害：DVT最大危害是血栓脱落导致肺栓塞。有较高的发病率及死亡率，据统计，其死亡率约10%。是沉默的杀手，是导致医疗纠纷的最重要原因之一,90,三大病因,静脉内膜损伤血流缓慢高凝状态,91,1）一级预防： 高危因素： 年龄大于40岁，肥胖（BMI大于25），血栓病史，下肢静脉曲张，吸烟，大手术（大于45分钟），糖尿病，肿瘤，炎性肠病史，近期大手术（1个月内），避孕药或激素，腹腔镜手术，中心静脉置管，COPD, 长时间卧床（大于72小时）。,92,策略：预防性应用抗凝药；术中使用弹力袜 ；戒烟；尽早活动下肢（方法）；间歇气压疗法；避免在同一部位尤其是下肢输液。目前国际上的指南大多建议，对腹部肿瘤手术等高危人群应预防性抗凝治疗10-30天,93,94,95,2）二级预防：早发现，早诊断，早治疗 三大表现：下肢疼痛，肿胀、浅静脉怒张疼痛：疼痛为最早出现的症状，多出现在小腿腓肠肌，大腿或腹股沟等部位。大多数病人自觉疼痛呈痉挛或紧张感，活动后加剧。卧床休息或抬高患肢可减轻。一般情况下疼痛出现后逐渐加重，并持续数天。,96,肿胀：最主要的表现，除少数因下腔静脉血栓形 成而表现为双下肢肿胀外，绝大多数为单 侧下肢肿胀。如果血栓位于下肢主干静脉， 可迅速引起静脉回流障碍，导致患肢肿胀。,97,98,检查： 多普勒超声：能准确判断主干静脉内是否有血栓，是一种简便有效无创的检查方法，对血栓的检测有较高的敏感性和特异性，可在一定程度上代替静脉造影检查。注意：要在病床上检查，千万不可下地！,99,多普勒超声：,100,3）三级预防：减少并发症，降低死亡率 血栓机化的过程一般需2周左右完成，而静脉血栓的附壁性在12周内最不稳定，极易脱落，因此在血栓形成后的12周内及溶栓治疗早期，应绝对卧床休息，床上活动时避免动作过大，禁止按摩患肢，以防血栓脱落造成肺动脉栓塞。,101,体位：患肢抬高，高于心脏水平2030cm。膝关节屈曲15度避免膝下垫枕，以免影响小腿静脉回流至少14天。,102,抗凝：通过抑制体内凝血过程中的部分环节制止血栓形成和蔓延，但对已经形成的血栓没有作用。常用药物为肝素少数患者出院后，发生迟发型血栓。应在患者出院时交代注意事项,103,3吻合口瘘,危险因素： 1）局部：血运障碍，局部感染等 2）全身：营养不良，缺氧，贫血；慢性病如糖尿病，肝功能衰竭；药物如类固醇，抗癌药，免疫抑制剂等；术前放化疗,104,措施： 1纠正一般情况：针对高危因素2预防性造瘘： 1）上消化道手术： 2）结直肠手术：,105,106,107,4感染,发生院内感染的患者约占住院患者总数的5%10%。,108,内源性感染又称自身感染，病源体来自病人本身，如机体正常菌群；外源性感染亦称交叉感染，病原体来自病人以外的地方，如其他病人或外环境等。外源性感染以接触感染为主，医护人员的手是主要传播媒介之一。,109,常见部位：肺部感染：手术部位感染：14%-38%泌尿系及肠道感染：,110,手术部位感染：切口浅部感染 切口深部感染 器官和腔隙感染,111,高危因素： 1）生理因素：高龄、肥胖、营养不良、嗜酒 2）病理因素： 伤口污染 、休克、输血、低温、低氧血症、营养状态、肝硬化、并存病、免疫缺陷病(HIVAIDS)、内分泌系统疾病( 糖尿病病)、皮肤病等,112,老年人手术风险性随着年龄的增大及并存疾病增多而增大 。常合并心血管和呼吸系统疾病，而易并发肺部感染。 此外 ， 老年人具有重要器官与细胞功能发生退变， 代偿能力和免疫力低下， 生理系统储备能力如氧摄入量、 心搏出量和肾血流量都减退， 自身控制感染能力差等特点， 都是腹部手术后并发肺部感染的主要因素。,113,史上最严格的抗菌药物管理已经实施，唯有采用更加严格的措施才能生存：1）同时应重视环境污染对患者造成肺部感染的可能性， 设法减少陪护人员， 定时开窗通风， 保证空气新鲜， 进行必要的紫外线照射等。,114,2）更加注重无菌操作；防止过早剃毛3）更加注重手卫生由于医护人员的手传播细菌而造成医院感染的占30操作前、后洗手是防止医护人员因操作引起医源性感染的基本措施。,115,今天你洗手了吗？,116,117,118,42%的市民认为 穿白大褂就餐不合适,119,术前评估的内容 精神心理,1谵妄 2疼痛,120,谵妄,谵妄是指在术后数天内发生的一种可逆的和波动性的急性精神紊乱综合征，以意识、定向力、注意力、记忆、思维、感知觉、行为的变化以及急性起病、波动病程为特征。其发生率为11.5%-45.6%。,121,手术后谵妄通常在术后5 d 内发生,急性发作、病情波动(晨轻暮重) 。 核心特征：注意力损害(不能适当地集中、转移或保持注意力) 、思维混乱和意识障碍 其他表现：定向障碍、记忆损害、知觉紊乱、精神运动性激动或迟滞、睡眠觉醒周期紊乱。,122,手术后谵妄可分为两种亚型:活动过度型(hyperactive)活动减退型(hypoactive),123,谵妄可能是某些疾患或并发症的信号！ 例如：出血；感染；只有先排除这些危重情况后，才考虑是真正的谵妄,124,Risk Factors for Postoperative Delirium,Cognitive and behavioral disorders Cognitive impairment and dementia器质性脑病(痴呆、脑血管疾病和Parkinson 病) Untreated or inadequately controlled pain(未治疗或不充分地止痛) Depression(抑郁) Alcohol use（饮酒） Sleep deprivation（睡眠障碍）,125,Risk Factors for Postoperative Delirium,Disease- or illness-related Severe illness or comorbidities（严重疾病或并存病） Renal insufficiency（肾功能不全） Anemia（贫血） Hypoxia（缺氧，如低血压、低氧血症和低血容量）,126,Risk Factors for Postoperative Delirium,Metabolic Poor nutrition（营养不良） Dehydration（脱水） Electrolyte abnormalities（电解质紊乱，如低钠、高钙或低磷血症,低血糖或高血糖,代谢性酸中毒）,127,Risk Factors for Postoperative Delirium,Functional impairments Poor functional status（全身情况较差） Immobilization（活动障碍） Hearing or vision impairment（听觉或视觉障碍）,128,Risk Factors for Postoperative Delirium,Other Older age 70 y（高龄） Polypharmacy and use of psychotropic medications（多种药物或精神药物如安定类，阿托品，抗组胺类） Risk of urinary retention or constipation, presence of urinary（尿潴留 或便秘的风险）,129,手术后谵妄危害：增加褥疮、肺部感染、跌伤和静脉血栓的发病率 引发患者抑郁或自残使患者的住院时间延长,医护人员的负荷、家庭和社会的经济负担加重,130,目前问题： 医务人员往往把精力集中在评估、预防和逆转多器官功能不全综合征等躯体病变上,对于患者的精神状态的研究相对较少，重视不足 ICU患者发生谵妄后常常被误认为无关紧要而被忽视或者被低估 ,从而导致了ICU谵妄高比例、长时间的漏诊。,131,最关键的措施：预防！1 减少噪音。如重症监护室里各种设备的工作响声、报警声以及不断产生的幻觉使患者精神负担加重, 只要患者身体情况允许应尽早搬离监护室。 2 镇痛 3吸氧,132,4保证睡眠： 放置闹钟保证适合的光照及昼夜节律5 适当陪伴：让病人在熟悉的环境里，在床头贴家人的照片，儿孙的字画等,133,到目前为止, 还没有任何治疗谵妄的药物得到FDA的推荐。但在临床实践中, 氟哌啶醇是被使用最多的一个药, 中华医学会重症医学分会和美国精神病学协会推荐氟哌啶醇作为谵妄治疗的一线药物,134,我们的体会：对术后谵妄首先应排除有无出血、肺部感染等存在，切忌盲目地予以镇静等处理，以防掩盖病情，延误治疗。,135,最新进展： 护理 物理束缚并非有循证医学证据支持的有效措施，还会对患者造成严重伤害甚至死亡，也会加重激越和谵妄。,136,最新进展： 护理措施：持续观察，尝试恢复定向力 无效观察患者行为，了解其需求 停用会避免不必要的检测或输液避免测试短期记忆问题以减少激惹 出现自伤或他伤行为药物干预,137,138,139,疼 痛,有效止痛的意义： 疼痛本身是人体对手术造成的组织损伤的一种复杂的生理反应，表现为心理和行为方面的一系列反应及情感的一种不愉快经历。 术后不完善的镇痛，将造成一系列不良的临床后果，如伤口延迟愈合,免疫功能受损，急性应激反应，自主神经功能紊乱以及可能发展成慢性疼痛等。,140,有效的术后镇痛能促使病人早期活动，减少下肢静脉血栓的形成和肺栓塞的发生；防止躁动导致的出血；预防肺部感染；有利于胃肠功能的早期恢复；降低谵妄的发生,141,6疼痛,最新进展：对开放手术，经硬膜外导管止痛辅以多种非阿片类止痛药是最为有效的止痛措施。 对腹腔镜结直肠手术，可代之以限量阿片的多模式止痛，如口服对乙酰氨基酚、非甾体类抗炎药、加巴喷丁类，或全身给予局部麻醉药（利多卡因），以及持续地局麻药伤口注入,142,需要强调的是应尽可能避免使用阿片，因为在行腹腔镜手术的患者中，阿片的胃肠道副作用足可以抵消腹腔镜的优势,143,144,POD1：饮水+营养粉,POD1：饮水+营养粉,145,POD：出院,146,147,148,149,150,151,152,153,154,155,156,157,158,159,总 结,术前评估是关系手术成功与否的重要前提 要求： 1）全面、准确 2）不仅注意躯体，还要关注精神,160,关键：细节+落实,90%90%90%90%90%=?少了一枚铁钉，掉了一只马掌。掉了一只马掌，失去一匹战马。失去一匹战马，失去一场战役。败了一场战役，毁了一个王朝Almost right is wrong (差不多就是错),161,这是一条没有尽头的路，我们会捧着这颗心走下去。 我们永远是卑微的跋涉者，永远在路上 ,作为一个护士 我们是上帝派来的天使，我们将捧出自己的爱心，温暖每个病人关爱，细心，责任，敬业，奉献,162,谢 谢！,163,