流行性出血热ppt课件

流行性出血热 epidemic hemorrhagic fever EHF hemorrhagic fever with renal syndrome HFRS,1,病例简介,现病史:患者，蒲某某，主因：“发热6天加重伴腹胀腹痛2天”于2014年11月19日就诊。就诊前6天患者受凉后出现全身酸痛，并伴发热，最高体温39.5度，无特殊伴随症状，就诊当地诊所，予以退热处理后症状缓解，2天前出现腹胀腹痛，就诊当地诊所，查血常规异常，随即就诊固原市人民医院，查血常规异常，并出现尿量逐渐减少，每日400ml500ml。,2,病例简介,体格检查：营养良好，急性面容，皮肤色泽正常，无肝掌，心肺查体阴性，腹膨隆，软，肝区、双肾区叩痛阴性，下腹部压痛明显，无反跳痛，肠鸣音弱。,3,病例简介,辅助检查：血常规：WBC 26.36*109/L，NEUT 50.8%,LYM 37.6%， PLT 50*109/L尿常规 : PRO 3+,RBCH 150.5/高倍镜生化常规：K 3.29mmol/L, Na 127.7mmol/L,CREA 794.9umol/L,ALB 25.9g/L,AST127.5U/L , ALT 129.5U/L,LDH 1930U/L胸部CT：右侧少量胸水，全腹CT:右肾小结石,4,病例简介,诊断：1.严重脓毒症，2.多脏器功能不全（肾脏、肝脏、血 液）3.急性肾功能衰竭，4泌尿系感染？5.不全性肠梗 阻，6.右肾结石 治疗方案：1.完善血培养、尿培养，2.乌司他丁、血必净抑制炎症反应，异甘草酸镁保肝，卡文营养支持，补充白蛋白，利尿等对症支持治疗，3.检测血压、血糖等变化。 结局：患者家属联系转往西安治疗，在西安诊断流行性出血热。,5,病毒性出血热分类,6,流行性出血热概述,是由汉坦病毒引起的一种急性传染病 自然疫源性疾病，鼠类是主要传染源 基本病理变化：全身广泛小血管、毛细血管损害 临床主要表现：发热、休克、充血、出血和急性肾衰。典型病例呈五期经过 流行广泛，呈世界性分布，我国为高发疫区,流行病学,宿主动物和传染源有66种脊椎动物，我国50多种，鼠猫狗兔 黑线姬鼠农村野鼠型出血热 褐家鼠家鼠型出血热 大林姬鼠林区 人不是主要传染源,流行性出血热的主要宿主动物,黑线姬鼠,褐家鼠,传播途径 动物源性：呼吸道气溶胶传播消化道传播接触传播 虫媒传播：革螨、恙螨 垂直传播：母婴,人群易感性,人群普遍易感 本病隐性感染率低 感染后大多发病并获得稳定的免疫力,流行特征本病流行具有地区性、自然疫源性和季节性，呈高度散发。全年均可发病，但北方1012月份，南方11月至次年1月份为发病高峰，57月为流行小高峰。不同人群发病的差异与接触传染源的机会多少有关，以男性青壮年农民和工人发病较多 。男性青壮年农民多见男:女为2:1,1660岁年龄段人群发病占发病90%,农民占发病的80%,12,HFRS的世界分布图,13,中国的HFRS疫情分布,陕西,湖北,安徽,江西,14,疫情概况 1994年在泾源、隆德两县暴发疫情 19912006年宁夏共报告流行性出血热病人555例，年平均发病率为1.87/10万，死亡66人，病死率为11.8%。 近年我区发病主要以散发为主。 2006年2例、2007年2例、2008年1例、2009年无病例报告、2010年1例、2011年无病例报告、2012年2例、2013年2例。 2014年截至10月，无病例报告。,15,临 床 表 现,典型病例具有三大主症：发热、出血和肾脏损害依次出现五期过程，即发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期重症病例可有二或三期重叠，而轻症不典型病例则可越期而不具备五期经过本病的潜伏期为714d（546d）,发热期： 低血压休克期： 少尿期： 多尿期： 恢复期：,典型的病毒血症,血管损伤、血容量减少,肾脏损伤严重、肾脏功能衰竭,肾小管损伤开始新生,多尿期后，尿量逐步恢复,17,一般表现：1、起病急骤2、发热在3940之间，热程多数为3 7日，亦有达10日以上者。3、体温越高，热程越长，则病情越重。4、少数患者以低热、出现胃肠道和呼吸道前驱症状开始。5、重症患者热退后病情加重。,（一）发热期,18,其他重要表现： “三痛”头痛、腰痛和眼眶痛，水肿和渗出所致。 “酒醉貌”颜面、颈、胸等部位潮红。充血所致。 “搔抓样或条索点状瘀点”皮肤出血多见于腋下和胸背部出血 “粘膜充血”见于眼结膜、口腔软腰和咽部。,（一）发热期,19,高热面红醉酒貌 头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点 恶心呕吐蛋白尿,20,男34岁，发病后第2天，左眼球结膜明显出血,21,女，31岁，发病后第4天。面部、躯干、四肢及内脏器官均出血。图片显示为胸壁皮肤搔抓出血（ 所示）,22,出血：口腔粘膜出血,23,EHF患者死亡后尸检脑图像大脑脑回血管普遍扩张，充血,24,（二）低血压休克期,发热渐退，但其他症状反而加重 多发生在第46d 一般出现在退热前12d，或热退同时血压下降,25,低血压休克期,意识障碍 末梢循环障碍 少尿无尿 CVP 6mmH2O 难治性休克：休克24h，心肝脑肺肾两衰以上,26,（三）少尿期,多发生在第5-8d 一般持续2-5d 越期或重叠 少尿倾向：1000ml/24h 少尿：500ml/24h 无尿：50ml/24 尿中有膜状物排出为重症,27,尿膜状物,提示肾损害程度严重,28,少尿期,急性肾功能衰竭 尿毒症 酸中毒 电解质紊乱 肾性脑病,高血容量综合征 表浅静脉充盈 血压增高，脉压差增大 脉搏洪大，血液稀释 心衰，肺水肿、脑水肿等,29,少尿期肾损害及出血症状达高峰。是本病最凶险的 阶段主要表现：三中毒：尿中毒、水中毒、酸中毒二紊乱：电解质、酸碱平衡紊乱一加重：出血加重,30,（四）多尿期,移行期： 尿量500 - 2000ml/d 多尿早期：尿量2000ml/d 多尿后期：尿量3000ml/d,31,恢复期（1-3月）,症状消失,食欲、体力恢复 标志: Bun,Cr正常 尿量恢复到2000ml/24h后遗症 高血压 肾功能障碍 心肌劳损 垂体功能减退,32,特殊临床表现,胃肠类型:吐泻,休克和肾衰 伤寒型:持续高热,相对缓脉,脾肿大,WBC降低 肝炎型:乏力,纳差,恶心,呕吐,黄疸,肝肿大 肾炎型:发热出血不明显,浮肿,贫血,蛋白尿,氮质血症 急腹症型:腹痛,恶心,呕吐,压痛,反跳痛 脑炎型:发热,头痛,呕吐,反射性亢进,昏迷,幻觉 肺型:咳嗽,咯痰,呼吸困难,哮喘-ARDS,预后极差 晕厥型:心律失常 紫癜型 腔道出血型,33,（一）腔道出血 （二）中枢神经系统合并症（三）肺水肿是很常见的合并症，临床上有两种情况。1成人呼吸窘迫综合征（ARDS）常见于休克期和少尿期。2心衰性肺水肿由高血容量或心肌受损所引起，主要为肺 泡内渗出。（四）其他包括继发性呼吸系统和泌尿系统感 染，自发性肾破裂，心肌损害和肝损害,并发症,34,辅助检查：,1.血常规:WBC,RBC,PLT 2.尿常规:膜样物,蛋白（+）（+） 3.生化检查及心肌酶谱检查 4.病原及免疫学检查:确诊本病。早期病人血、尿及尿沉渣细胞及中可检出病毒抗原。IgG 和IgM抗体检测 IgM 1:20及IgG大于1:40,双份血清4倍上升. 5.心电图、腹超、脑部及胸部CT。,35,诊断,（1）病前2个月内有鼠类接触史、去过疫区、在流行季节内 发病等流行病学资料。 （2）典型病例早期的三种主要表现，即：发热中毒症状、充血出血外渗征和肾损害。病程的五期经过：发热期、低血压休克期、少尿期、多尿期和恢复期。但须注意不典型者病例的越期或重叠现象。 （3）实验室检查：,36,血常规检查：发热第3日后白细胞数逐渐升高可达（1530）109/L，重者可高达（50100）109/L，发热初期中性粒细胞增多，病程第45日淋巴细胞增多伴异型淋巴细胞。血小板在病程早期即明显下降； 尿常规检查：蛋白尿。尿镜检可见红细胞、白细胞、管型 特异性抗体检测：IgM型抗体1:20为阳性，IgG型抗体1:40为阳性，双份血清抗体滴度4倍以上升高有诊断价值 其他：多数患者有肝肾功能异常，电解质紊乱和酸碱平衡失调。,37,流行性出血热按肾脏损害程度分度,38,临床分型按病情轻重可分为四型,39,危重型 在重型基础上，出现以下任何严重症候群者：难治性休克；出血现象严重，有重要脏器出血；肾损极为严重，少尿超过5于以上，或尿闭2天以上，或尿素氮超过120mg/dl以上；心力衰竭、肺水肿；中枢神经系统合并症；严重继发感染。 非典型：发热38以下，皮肤粘膜可有散在出血点，尿蛋白，血、尿特异性抗原或抗体阳性者,40,鉴别诊断,发热期上呼吸道感染，败血症，急性胃肠炎、菌痢。 休克期感染性休克。 少尿期则急性肾炎及其他原因引起的急性肾功能衰竭。 出血消化性溃疡出血，血小板减少性紫癜和其他原因所致DIC鉴别。 ARDS急慢性肺炎。 腹痛为主外科急腹症。,41,治疗,本病尚无特效治疗 治疗原则“三早一就”，早发现、早休息、早治疗，就地治疗，减少搬运。救治重点把好“四关”，休克关、肾功能衰竭关、出血关、继发感染关。退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防“三高”多尿注意补水电；整个病程防感染 “三早一就”莫延迟,42,治疗,发热期的治疗：一般治疗、补液和纠正酸碱平衡紊乱、抗病毒治疗注意点：减少搬运和颠簸、禁用发汗退热药 低血压休克期治疗： 补充血容量、纠正酸中毒、血管活性药物、强心药物注意点：本期血液浓缩，不宜用全血,43,治疗,少尿期的治疗：救治重点防“三高”。高血钾处理（逻辑法）限、抗、利、转、透、泻稳：内环境 三限：水、盐、蛋白，一降：降血压，一维持：水电及渗透压平衡促：利尿 导：导泻（大黄、甘露醇、硫酸镁等）透：透析（血透、腹透）,44,治疗,多尿期的治疗：救治的重点是防治水、电解质紊乱恢复期的治疗：营养，休息,45,预 防,1. 做好人间、鼠间疫情监测； 2. 灭鼠、防螨； 3. 搞好环境卫生和食品卫生； 4. 加强个人防护：不用手接触鼠类及其排泄物，野外作业防止皮肤损伤，加强试验室管理； 5. 主动免疫：已有灭活疫苗，疫区流行季节可应用。,46,小 结,一个老鼠，一个病毒：流行性出血热是由汉坦病毒引起的自然疫源性疾病，鼠为主要传染源。其基本病变为全身小血管的广泛性损伤。 两个月接触 三个流行特征：粮多、鼠多、病多。三个症状：头痛、腰痛、眼眶痛。三个特征：面红、眼红、前胸红高热面红醉酒貌 头痛腰痛象感冒皮肤黏膜出血点 恶心呕吐蛋白尿,47,小 结,四个脏器损害为主心血管 心内膜出血肾脏损害 少尿、肾衰脑损害 出血水肿，头痛，头昏肝损害 肝胆细胞坏死，临床有ALT、STB升高 五个分期：发热期、低血压期、少尿期、多尿期、恢复期 六个治疗原则：退热注意防休克；休克少尿防出血；少尿期间防“三高”，多尿注意补水电；整个病程防感染 ，“三早一就”莫延迟,48,谢谢！,49,