妊娠期肝病ppt课件

妊娠期肝病,肝胆胰内科,1,凡妊娠期出现黄疸或肝功能损害者，均可称为妊娠期肝病，可分为二种： （1）妊娠期合并肝病：既往存在，或妊娠期同时出现的肝脏疾病，病原与妊娠无关。如各型病毒性肝炎、药物性肝炎、肝豆状核变性（Wilson）等。（2）妊娠期特有的肝病，分为两种，一种为特发性，主要有妊娠急性脂肪肝（AFLP）、妊娠期肝内胆汁淤积（ICP）；另一种为妊娠并发症引起肝损害，如妊娠高血压综合征（PIH）、溶血肝酶升高血小板下降（HELLP）综合征；,2,正常妊娠时的肝脏生理变化,血清白蛋白于妊娠早、中、晚期都有下降， 凝血酶原时间无变化， 纤维蛋白元于妊娠晚期轻度升高，使产前血沉增快。此外， 少数乳酸脱氢酶增高， 胆碱脂酶活力下降， 血清尿素及尿酸也下降。 胆固醇于妊娠4个月起增高，妊娠8个月时达高峰（7.810.4mol/L）。如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在，需作进一步检查,3,正常妊娠时的肝脏生理变化,如妊娠期发生血清ALT、AST、SB或空腹总胆汁酸升高,应考虑肝损害存在，需作进一步检查,4,体格检查,正常孕妇 约2/3可见面颈部毛细血管扩张，蜘蛛痣和肝掌，随妊娠进展而明显，分娩后消退，与循环中雌激素浓度及其生理活性增高有关。 妊娠后期，由于子宫增大，肝脏被推向右、上、后方，因此不能触及，妊娠7个月以上，如肋下触及或B超测到肝脏，均为肝肿大,5,本文主要论述以下三种妊娠期肝病 包括：妊娠急性脂肪肝（AFLP） 妊娠期肝内胆汁淤积（ICP） 妊娠期合并重型肝炎,6,一、妊娠急性脂肪肝 （Acute fatty liver of pregnancy),定义：妊娠期急性脂肪肝(acute fatty liver of pregnancy，AFLP)又称妊娠特发性脂肪肝，产科急性黄色肝萎缩，这是一种罕见的妊娠期并发症，对母亲和胎儿有致命的影响。发生率大约在1/70001/15000之间,7,发生于妊娠末三月, 特别是妊娠35 周后, 多见于经产妇, 双胎和孕妇易受累, 是妊娠肝病中最严重的疾病。延误诊断或处理不及时, 可发展到暴发性肝功衰竭、肝性脑病、弥漫性血管内凝血( lD c)、不能控制的胃肠道出血和子宫出血, 直至死亡,8,AFLP特征为黄疸、凝血障碍，肝衰竭等表现及肝组织学具有明显的肝脏脂肪浸润。 近年发病率明显提高,多合并其他脏器严重功能障碍直至MODS. 病因未明.,9,脂肪肝的诊断标准（影像学）,（B超）肝区近场弥漫性点状高回声，回声强度高于脾脏和肾脏，少数表现为灶性高回声 远场回声衰减，光点稀疏 肝内管道结构显示不清 肝脏轻度或中度肿大，肝前缘变钝,10,B超,11,CT,肝密度普遍低于脾脏或肝/脾CT比值1,12,实验室检查,特点为 血尿酸增高，早期即出现，与组织破坏和乳酸性酸中毒，以及肾小管功能失常，尿酸盐清除减少有关，晚期血尿素氮及肌酐明显升高，提示肾功能衰竭 明显高胆红素血症，但尿胆素阴性，为准确的诊断指标之一，提示肾排泌功能障碍 血清氨和氨基酸水平升高，出现乳酸中毒，表明线粒体功能衰竭,13,血清转氨酶轻中度升高，通常小于1000U/L，且AST/ALT1，提示细胞器损害 低血糖常见 碱性磷酸酶轻度中度升高 血液学检查白细胞明显升高10109/L，凝血酶元时间和部份凝血酶时间延长，血小板减少，抗凝血酶下降，3P试验阳性，纤维蛋白元和凝血因子、下降,14,临床表现,约半数病人伴有高血压、蛋白尿和踝部水肿，易与先兆子痫混淆。 外周血粒细胞明显增高、 血清淀粉酶明显增高等急性胰腺炎表现， 可出现嗜睡、意识障碍、昏迷等肝性脑病表现， 弥漫性血管内凝血（DIC）引起的消化道、泌尿生殖道大出血。严重出血常见， 少尿、无尿、氮质血症重者肾功能衰竭,15,治疗,明确诊断后，治疗原则是立即中止妊娠，挽救孕妇生命，主张剖腹产. 至今未发现产前好转的病例，如分娩延迟，可能出现出血和死胎等并发症，故AFLP应尽可能早期分娩， 出现暴发性肝功能衰竭的患者，分娩前后都应置于重症监护病房监护治疗， 已有产妇产后进行肝脏移植术成功的报道，但肝脏移植在治疗AFLP中的作用有限，早期诊断，及时处理常可避免肝脏移植,16,二.妊娠期肝内胆汁淤积症 （Intrahepatic cholestasis of pregnancy，ICP）,定义:ICP是最常见的妊娠晚期特有的肝内胆汁郁积，以皮肤瘙痒和黄疸等为临床特点。导致胎儿宫内窘迫、早产或胎死宫内等。,17,病因,尚未完全明确，推测与雌激素、遗传及环境因素有关 50%患者有家族史，父亲将其易感性遗传给女儿， 环境因素 可能也是ICP致病因素之一，,18,临床表现,ICP通常发生于妊娠第三个3个月期间，约80%为妊娠30周时，也有2529周，最早至妊娠12周者，一般无发热、乏力及消化道症状。 皮肤瘙痒：为主要症状， 黄疸：瘙痒发生后1-4周，约20%60%的患者出现黄疸，表现为典型的阻塞性黄疸，如陶土便与黑色尿。但患者无全身症状。,19,黄疸和瘙痒至分娩后迅速消退。极少（2%）仅出现黄疸而无皮肤瘙痒。 其他症状：严重病例可有失眠、情绪变化、乏力、纳差，脂肪痢，胆汁分泌减少，粪脂肪排泄增加，可影响母亲营养和肠道脂溶性维生素的吸收,20,实验室检查,血清总胆汁酸升高，达正常值的10倍100倍，可早于瘙痒和其他实验室改变前，是诊断ICP的一个敏感指标 血清胆红素轻中度升高，以直接胆红素为主 ALT和AST轻中度升高 血清碱性磷酸酶、-谷氨酰转肽酶及5核苷酸酶升高达正常值的4倍10倍,21,临床表现及诊断,皮肤瘙痒是妊娠期突出的症状 ALT轻中度升高，血清胆汁酸显著升高 总胆红素及直接胆红素均升高，如胆红素超过正常10倍，可除外ICP 无剧吐，严重食欲不振，衰弱，出血症状及肾功能衰竭 妊娠是瘙痒、黄疸及生化指标异常的唯一原因 症状、体征及生化异常在分娩后迅即消退，血清总胆汁酸及碱性磷酸酶在产后2周6周恢复义,22,治疗,药物：缓解瘙痒，恢复肝功能，降低血清胆酸浓度，减少因高胆酸血症引起的胎儿宫内窘迫综合征，早产和死胎的发生率，改善产科结局。 熊去氧胆酸（UDCA） UDCA为亲水性胆汁酸，可刺激胆汁类固醇硫酸盐的分泌，改善胆汁成分，稀释胆管内胆汁，促进胆汁流动，减轻皮肤瘙痒和改善肝功能。用法为15mg/kg/d，连用2030d。 S腺苷蛋氨酸（SAMe）本品对胆汁郁积性肝炎有效，能增加肝细胞膜的磷脂甲基化，促进胆汁酸经硫酸化的途径转换，改善胆汁酸代谢系统的解毒作用。改善膜的流动性和Na+K+ATP酶的活性，防止雌激素引起的胆汁郁积。用法为1g，每日分两次口服或静滴，可明显减轻瘙痒和降低血胆红素及胆汁酸水平。连用2030d,23,消胆胺（考来烯胺）为阴离子交换树脂，在肠腔内与胆汁酸结合，减少胆盐回肠吸收，并促进胆盐从粪便排出，对减轻瘙痒有效。常用量816g/d，分次服用，缺点为影响脂肪、维生素及脂溶性维生素的吸收。 羟嗪（hydroxyzine，安泰乐）2550mg/d，分两次口服，可减轻皮肤瘙痒，并有一定镇静、抗焦虑作用。 苯巴比妥 意见不一，主张使用者认为本品能增加肝细胞的通透性，增加葡萄酸醛酸转移酶诱导酶活性，促进胆红素的摄取、分泌和运转，增加毛细胆管通透性和肝内胆管收缩，改变胆汁成分，促进胆汁流动、排出，此外尚具有镇静，抑制宫缩及宫缩引起的早产。反对者认为本品对改善瘙痒和肝功能效果不明显，还可能有致畸作用，如于妊娠最后数日使用有导致新生儿呼吸抑制的危险。 此外,应给予复合维生素B、维生素C和维生素K1，改善凝血酶原时间，对预防产后出血和新生儿颅内出血有效,24,产科处理 ICP易引起胎儿宫内窘迫，早产、死胎和死产，应列入高危妊娠。对孕周32周前发病，有黄疸，双胎妊娠，合并高血压，或以往有ICP所致的死胎和死产史的中、重度ICP患者应住院治疗至分娩 对妊娠3638周，如胆汁郁积严重，黄疸和血清总胆汁酸进行性升高，或出现胎儿宫内窘迫时，宜剖宫产结束妊娠确保母婴安全。,25,三、妊娠合并重型肝炎,发达国家发病率与非妊娠期妇女肝炎相比，无明显上升，表明妊娠不会提高对肝炎的易感性，然而发展中国家，VHP的发病率比非孕妇高数倍，推测营养状况、卫生条件及生活习惯可能与发病相关。临床分型 VHP中，急性肝炎占30%，慢性肝炎占50%60%，重型肝炎10%，肝硬化5%，肝癌1%,26,临床表现,严重的消化道症状：极度食欲减退，频繁呕吐，腹胀鼓肠 严重乏力 黄疽迅速加深 肝脏进行性缩小，严重者可出现肝臭，腹水,27,临床特点,原有的妊娠反应如恶心、呕吐等症状明显加重，乏力明显，并伴肝区疼痛 肝功能异常，且较重，如AKP、白蛋白、胆固醇、凝血因子减少，纤维蛋白元降低较突出 心动过缓，多汗等植物神经功能紊乱和皮肤瘙痒少见 产后出血发生率增加，重型肝炎易发生严重出血 重型肝炎发病率可增高10.565.6倍，且多为急性重型（暴发型）肝炎，,28,实验室检查,肝功能严重受损（肝功能衰竭），胆酶分离，白球蛋白倒置，凝血酶原时间超过正常的15倍，部分患者发生DIC 血清胆红素171umolL(10mgdl)或每日升高17umolL(1mgdl) 血清肝炎病毒抗原抗体系统检查阳性 病理学检查见肝细胞广泛坏死，肝小叶结构破坏,29,临床诊断,诊断比非孕期困难，尤在妊娠晚期，因常伴有其他疾病引起的肝功能损害，需进行鉴别诊断，不能单凭ALT或SB升高作出肝炎诊断，应根据流行病学史、症状、体征、实验室（生化、血清学及病毒学）检查，全面分析，进行诊断。,30,并发症,不同程度的肝性脑病表现 肝肾综合征 胎儿宫内窘迫、胎儿死亡 约80发生感染，且不易控制 广泛出血 水电解质和酸碱平衡紊乱,31,治疗,治疗处理原则与非孕期相同， 注意妊娠晚期发生的病毒性肝炎，警惕病情恶化，慎用有肝脏损害的镇静剂及降压药,32,四、妊娠合并重症肝炎与 急性脂肪肝的鉴别,33,妊娠合并重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,共同表现: 病情危重，进展快 严重的消化道症状 肝功能严重受损胆酶分离白球蛋白倒置DIC指标异常 不同程度的肝性脑病和肝肾综合征,34,妊娠合并重症肝炎与急性脂肪肝的鉴别,鉴别点 AFLP都发生于妊娠晚期，病毒性肝炎发生于妊娠各期 重型肝炎的黄疸更严重，血转氨酶升高更显著 AFLP常有持续重度低血糖，白细胞升高更明显 AFLP常常尿胆红素阴性 AFLP肝肾功能衰竭、消化道出血更早 AFLP大都并发重度子痫前期 肝炎病毒学指标不一样 CT、超声检查、肝穿有助于鉴别诊断,35,妊娠合并重型肝炎预后,妊娠合并重症肝炎预后差 出血和手术创伤常加重病情，故中、晚期妊娠不主张人工终止,36,五、转诊指征,妊娠合并病毒性肝炎需住院治疗，无住院条件的医院应转诊临床疑妊娠合并病毒性肝炎，但无实验室检验条件的医院应转诊病毒性肝炎治疗效果不理想，应转上级医院进一步检查和治疗疑妊娠合并重症肝炎者，应及时转上级医院救治，并做好转运途中的抢救工作,37,妊娠合并病毒性肝炎，存在产科高危因素的应转上级医院诊治 一旦确诊为AFLP或高度怀疑AFLP时，应立即转上级医院(有抢救条件的医院)救治妊娠合并肝硬化孕妇均应转上级医院(有抢救条件的医院)检查治疗,38,谢谢,39,