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泌尿、男生殖系肿瘤,1,泌尿、男生殖系统肿瘤是泌尿外科的常见病之一，大多数为恶性。 最常见为膀胱癌、其次为肾癌、肾盂癌。 阴茎癌随着卫生状况改善已日趋减少，但前列腺癌在我国呈明显的上升趋势。,2,肾肿瘤,肾肿瘤绝大多数为恶性（约95%）。 在成人多为肾实质发生的肾癌和肾盂肾盏发生的肾盂肿瘤； 肾盂、输尿管、膀胱和尿道均为移行上皮，因组织结构和肿瘤病因、病理类同，故可同时或先后在以上部位生长肿瘤 在小儿多为胚胎性肾组织发生的肾母细胞瘤。 病因 遗传、结石、吸烟、非那西丁长期应用等,3,病理,肾癌生长于肾小管上皮细胞，呈圆形、外有包膜；切面呈黄色。 肿瘤内可有出血、坏死和钙化。镜下多见透明细胞，还有颗粒细胞和梭形细胞，半数肾癌同时含两种细胞，含梭形细胞者恶性程度高。 肿瘤可经血液、淋巴转移到肺、脑、骨、肝等，也可直接扩展至肾静脉、腔静脉形成癌栓。,4,肾盂肿瘤以移行细胞乳头状瘤为多见。可单发或多发，良性与恶性之间无明显界限，瘤细胞分化和基底浸润各异。 转移途径除经血行转移到骨、肝、肺等器官外，常于早期转移到肾周围淋巴结，或在同侧输尿管，膀胱内发生。 肾盂鳞状细胞癌可因长期结石、感染的刺激而诱发。,5,肾母细胞瘤，亦称 Wilms 瘤或肾胚胎瘤，是婴幼儿常见的腹部肿瘤之一。 肿瘤来源于胚胎性肾组织，是由上皮和间质组成的恶性混合瘤，含腺体、肌肉、神经、软骨等。 肿瘤增长极快，可囊性变和出血，也可穿破被膜侵入肾周围组织或转移到局部淋巴结。可经血行多转移到肺,6,临床表现,肾癌多见于5060岁，男:女=2:1；肾盂癌多见于4070岁, 平均55岁。 早期无明显症状。多在B超体检时发现。 常见表现为血尿、肾区肿块和疼痛（肾肿瘤三联征）。 1. 血尿 间歇性无痛性肉眼血尿，肾癌表明肿瘤侵入肾盏、肾盂；肾盂肿瘤早期即可出现肉眼血尿。,7,2. 疼痛 为腰部钝痛或隐痛，如血块通过输尿管时可发生肾绞痛。 3. 肾区肿块 肿瘤较大时腰部或腰腹部可触及质地较硬之肿块。 4. 肾外表现 在病变进展期可因肿瘤坏死出血毒性物吸收以及内生致热原而引起低热； 也可出现高血压、血沉快、红细胞增多； 肿瘤压迫致同侧的精素静脉曲张。,8,肾母细胞瘤多发生在5岁以前（2/3在3岁以内, 男女相近），成人偶见。 早期无症状；随着肿瘤的增大，可发现虚弱婴幼儿腹部巨大的包块，多在给小儿洗澡穿衣时发现腹部不对称。常有发热和血压； 肿瘤侵入肾盏、肾盂时可出现血尿，但不常见。,9,诊断,40岁以上出现肾肿瘤三联征或无痛血尿 ；小儿出现迅速增大的上腹部肿块者应做： X线（平片、排泄性或逆行性肾盂造影）、肾动脉造影、US、CT、MRI等检查。 尿细胞学检查、膀胱镜检（可见输尿管口喷血性尿液）亦有助于肾盂肿瘤的诊断。,10,治疗,肾癌应行根治性肾切除。先结扎肾蒂血管可减少出血和癌扩散，同时切除肾周脂肪及筋膜、上端输尿管。术后配合放疗、化疗及免疫治疗有一定疗效。 肾盂肿瘤应切除病侧肾、输尿管及其输尿管口周围的膀胱壁。术后 5年生存率 30%60%。随诊中注意其余尿路上皮器官是否发生肿瘤。 肾母细胞瘤行手术切除肿瘤和术前术后放疗、化疗的综合治疗，已显著提高治疗生存率。,11,膀胱肿瘤,膀胱肿瘤是泌尿系最常见的肿瘤，80%为恶性，多见于5070岁，男性发病较女性高34倍。近年发病率呈增高趋势。 病因 不完全清楚，一般认为与长期接触B-萘胺、联苯胺等苯胺染料的中间产物或橡胶塑料工业的防老化剂4-氨基联苯有关。糖精及吸烟是辅助致癌物。,12,此外体内色氨酸、菸酸代谢异常以及膀胱腔内埃及血吸虫病、膀胱白斑、腺性膀胱炎等可能为膀胱癌的发病诱因。 近来认为遗传基因及免疫状态改变在膀胱肿瘤的发生中也起重要作用。,13,上皮肿瘤占95以上，其中多数为移行细胞乳头状瘤或乳头状癌，鳞癌和腺癌极少。非上皮肿瘤罕见，多为间叶组织发生的肉瘤。 上皮肿瘤分化程度按瘤细胞大小、形态、核改变及核分裂分为三级：级：分化良好，级：分化不良，级：分化居、级之间。分级越高，恶性程度越大。,病 理,14,按生长方式可分为原位癌、乳头状癌和浸润癌。 浸润的程度是肿瘤病理（P）和临床（T）分期的依据，可分为： 原位癌Tis ； 乳头状无浸润Ta； 限于固有层以内T1； 浸润浅肌层T2； 浸润深肌层或已穿透膀胱壁T3； 浸润膀胱邻近组织或前列腺T4。,15,好发部位：肿瘤多发生于膀胱侧壁及后壁，其次为三角区及顶部，可单发亦可多发，也可为多中心。 肿瘤扩散主要是深部浸润、淋巴转移。晚期可有血行转移，多为肝、肺、骨转移。,16,临床表现,1. 血尿 绝大多数为无痛性间歇性全程肉眼血尿，并有终末加重，有时伴有血块。血尿可以自行停止或减轻。常被病人误认为“治愈”或“好转”而忽视。 2. 膀胱刺激征及排尿困难 如肿瘤坏死、溃疡和合并感染可出现尿频、尿急、尿痛。肿瘤大或因血块、肿瘤因血块、肿瘤堵塞膀胱出口时引起排尿困难，甚至尿潴留。,17,3. 其他 膀胱癌晚期下腹部可出现肿块、严重贫血、浮肿； 盆腔广泛浸润时腰骶部疼痛、下肢浮肿、肾积水。,18,诊 断,1. 病史 有间歇性无痛性血尿病史，特别是年龄在40岁以上者，应想到泌尿系肿瘤，作详细检查。 2. 实验室检查 尿常规可见到红细胞，合并感染时有白细胞。新鲜晨尿脱落细胞检查，有些病人可检查出肿瘤细胞。 流式细胞光度术是通过测定细胞DNA含量异常来诊断膀胱上皮性肿瘤的新方法，并能帮助疗效的判定。,19,3. 膀胱镜检 是诊断膀胱肿瘤最可靠的方法，可直观其肿瘤大小、位置、形态、数目，并可取活组织检查。（见后图） 4. X线检查 排泄性尿路造影可以了解肿瘤是否在肾盂、输尿管呈多中心发生，以及肾功能情况，是否因肿瘤压迫输尿管而引起肾积水。膀胱造影可见充盈缺损。,20,21,22,5. CT、MRI检查 可了解肿瘤浸润的深度以及局部转移情况，对手术方式的选择有帮助。 6. 超声检查 可发现0.5cm以上的肿瘤，亦可了解膀胱肿瘤浸润范围、深度。 7. 膀胱双合诊 检查可了解膀胱肿瘤浸润范围、深度及是否侵犯侧韧带。,23,治 疗 以手术治疗为主。 手术方法应根据肿瘤的病理和临床分期并结合病人的全身情况选择最佳方法。 原则上Ta、T1、局限的T2期肿瘤，可采用保留膀胱的手术。手术方法可为经尿道电切、膀胱切开肿瘤切除、膀胱部分切除。 较大的、多发的、反复发生的及T2、T3期肿瘤，应行膀胱全切除。,24,1. 表浅膀胱肿瘤(Tis、Ta、T1) 可经尿道电烙或电切，亦可切开膀胱行电烙或切除。 术后应用卡介苗（BCG）、噻替派、羟基喜树碱、阿霉素膀胱灌注。 现认为卡介苗灌注效果最好。方法是上尿管排空膀胱，如 BCG 120160mg溶于等渗盐水60ml，注入膀胱后，每 15min仰、俯、左右侧卧更换体位，保留2h，每周一次，5次为一疗程。,25,2. 浸润性膀胱肿瘤（T2、T3、T4） 局限的T2期肿瘤除可经尿道电切外，一般选择膀胱部分切除或膀胱全切除术。膀胱部分切除应距肿瘤2cm的膀胱壁全层切除。 如侵犯输尿管需做输尿管口膀胱移植。 肿瘤多发或侵犯三角区宜行膀胱全切除术和尿流改道手术。 T4期则以动脉栓塞或化疗以及姑息性放射性治疗或全身化学治疗。,26,因膀胱肿瘤易复发，保留膀胱的手术，术后应每三个月复查膀胱镜一次。一年无复发者适当延长复查时间，以利及时发现复发及治疗。,27,28,阴茎癌,阴茎癌曾是我国最常见的肿瘤之一。现在随着人民生活和卫生保健水平的不断提高，发病率正逐渐降低。 病因 大多数阴茎癌发生于包茎或包皮过长者。主要是因包皮垢积聚的长期刺激引起。因此，尽早做包皮环切术，保持阴茎龟头处清洁、干燥，可以减少阴茎癌的发生。,29,病理,多数为鳞癌，基底细胞癌和腺癌罕见。 常见为乳头型，即在阴茎头或包皮内板发生，向外生长，呈菜花状，可穿破包皮。少数为结节型，向深部浸润，扁平可有溃疡、坏死。由于阴茎筋膜和白膜坚韧，一般不侵犯尿道海绵体，故不影响排尿。 淋巴转移到腹股沟、股部、髂淋巴结等。血行转移到肺、肝、骨。,30,临床表现,有包茎或包皮过长，起初表现为红斑，肿物，硬结或长期不愈的溃疡，以后有血性分泌物自包皮口流出，并可见到菜花样物，表面坏死，渗出物恶臭。肿瘤继续生长可侵犯全部阴茎，附近有淋巴结肿大。 诊断 有包茎和包皮过长者在阴茎头处出现菜花状物，渗出液恶臭，溃疡久治不愈，可诊断为阴茎癌。与包皮阴茎头炎、慢性溃疡、湿疹鉴别，主要依据取小块活组织检查来鉴别，腹股沟淋巴结肿大亦可取活检来鉴别炎症或肿瘤转移。,31,治 疗,手术治疗： 肿瘤小、局限在包皮可行包皮环切；距肿瘤 2cm处切除且能保留阴茎根部约3cm者可行部分阴茎切除； 如残留阴茎不能站立排尿和性交，需行阴茎全切除，加尿道会阴移植。 有淋巴结转移应在原发灶切除术后26周行腹股沟淋巴结清除术。 放疗和化疗 对早期和年青人阴茎癌可行放疗。化疗多应用博来霉素。,32,睾丸肿瘤,睾丸肿瘤虽不多见，但多为恶性，常见于青壮年。 病因：不清楚，可能与种族、遗传、隐睾、化学致癌物、损伤及内分泌有关。 病理：90%以上为生殖细胞瘤，根据分化情况分精原细胞瘤（多见）和非精原细胞瘤。精原细胞瘤多见于3050岁，而非精原细胞瘤即胚胎癌、畸胎癌常见于2035岁。 多数睾丸肿瘤可早期发生淋巴结转移，而绒毛膜上皮癌则早期发生血行转移。,33,临床表现,睾丸肿大、质坚硬，表面光滑，睾丸有下坠感，轻度疼痛。诊断 睾丸肿大迅速、疼痛轻而质硬者要考虑为睾丸肿瘤。 需与鞘膜积液、附睾和睾丸炎鉴别。,34,治疗,以手术治疗为主。 精原细胞瘤：行根治性睾丸切除术后再配合放射治疗和/或化疗可提高疗效。 胚胎癌和畸胎癌：还应包括腹膜后淋巴结清除术，再配合化疗，如顺氯氨铂、长春花碱、博莱霉素、更生霉素等治疗。,35,前列腺癌,常见于前列腺外周带，雄激素依赖型多见。欧美发病率高，我国较少见，近年有增加的趋势。 98%为腺癌。可经局部浸润、淋巴和血行转移，常见骨转移（脊柱、骨盆多见）。,36,临床表现,早期多无明显症状。 较大时出现排尿困难，血尿，尿潴留，尿失禁等，类似前列腺增生表现。骨转移时有转移症状。 诊断 临床诊断前列腺癌的基本方法： 直肠指检 经直肠B超探测 血PSA（前列腺特异性抗原）测定 其他：针吸细胞学检查、CT、MRI等,37,治疗,期分化好的可严密观察。 期行根治性前列腺切除术，但70岁以上者不主张该手术。 、期以内分泌治疗为主（抑制雄激素的作用）。 放疗对前列腺癌的局部控制有良好效果。,38,
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