糖尿病的口服药物ppt课件.ppt

糖尿病的口服药物 糖尿病药物治疗史上的里程碑 胰岛素促泌剂的使用特点 磺脲类药物作用机理 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 第一代磺脲的问世 1954年人工合成第一个磺脲类 甲苯磺丁脲 并第一次用于治疗T2DM第一代磺脲类还有 醋磺己脲 氯磺丙脲 甲磺丁脲等 CurrentDiabetesReports2005 5 329 332 CurrentScienceInc ISSN1534 4827 第二代磺脲的改进 Joslin糖尿病学 第14版 磺脲类的特点 1 国外医学内分泌学分册2004年7月第24卷第4期2 Joslin糖尿病学 第14版 缺陷 磺脲类药物的失效 协和内分泌和代谢学 科学出版社 1999 磺脲类的适应症 磺脲类药物使用原则 治疗应从小剂量开始第二代药物常餐前服用 一般餐前半小时服用用药频率 第二代一般qd tid格列美脲qd最大量第二代除达美康外均为6片 日格列美脲不超过8mg 日肾功能较差者使用格列喹酮较安全对年老 体弱慎用格列苯脲 以免发生低血糖消渴丸的主要成分是格列苯脲 磺脲类药物的不良反应 主要不良反应为低血糖低血糖发生往往不象胰岛素引起的那样容易早期察觉 且持续时间长 导致永久性神经损害 老年人慎用 个体差异较大 体重增加 高胰岛素血症 5 的胃肠道反应皮肤瘙痒 斑丘疹 光敏少数血液学反应 血小板减少 粒细胞缺乏等 现代糖尿病学 上海医科大学出版社 2000 磺脲类的禁忌症 格列奈类的特点 与SUR1的结合和解离速度更快 作用时间更短 亲和力更强 与磺脲类药物不同 该药不进入细胞内 不抑制蛋白合成 不影响胰岛素直接分泌 快速刺激胰岛素分泌 尤早期相胰岛素分泌 更好的模拟生理性胰岛素分泌 有利于控制餐后高血糖 在就餐时服用即可 不必在餐前半小时服用 发生空腹和餐后低血糖的可能性减小 口服后迅速吸收 15min起效 45 50分钟达峰值 半衰期1小时左右 3 4小时后作用基本消失 不影响心脏缺血预适应 对功能受损的胰岛 细胞可能起到保护作用 Joslin sDiabetesMellitus 2007 41 718 719 格列奈类与二代磺脲比较 给药方式 InzucchiSE JAMA2002 287 360 72 格列奈类的适应症 双胍类药物作用机制 AmericanDiabetesAssociation MedicalManagementofNon Insulin Dependent Type2 Diabetes 3rdet Alexandria VA AmericanDiabetesAssociation 1994 二甲双胍的特点 降糖作用明显 存在剂量 效应关系 最小有效剂量0 5g 最佳剂量2 0g 国外有最大剂量每日3g的报道 即降低空腹血糖 也降低餐后高血糖 但对正常人空腹血糖无影响 疗效呈剂量依赖性 治疗剂量内二甲双胍诱发乳酸性酸较少 为其它双胍类的1 50 不增加体重 具有调脂 抗凝作用 可全面干预心血管危险因素 降低血糖 改善血脂 控制体重 降低血压 改善内皮功能及预防或延缓动脉粥样硬化进展 在使用胰岛素的同时就服用二甲双胍 有可能降低大血管事件危险 联合用药的基础药物之一 现代糖尿病学 上海医科大学出版社 2000 双胍类适应症 肥胖或超重糖尿病患者的一线治疗药物磺脲类药物治疗未达到良好血糖控制者二甲双胍有助于血糖控制 减少糖尿病 1型或2型 患者的胰岛素用量防止IGT发展为糖尿病二甲双胍不适用于线粒体糖尿病 双胍类药物不良反应 消化道反应金属味 厌食 恶心 呕吐 腹胀 腹泻乳酸性酸中毒 罕见 可发于老年人 缺氧 心肺 肝 肾功能不全的患者尤要注意 服用苯乙双胍的患者相对多见长期使用二甲双胍的糖尿病患者30 存在维生素B12吸收不良 出现营养不良性贫血 Joslin sDiabetesMellitus 2007 41 722 二甲双胍的禁忌症 肾功能下降 肌酐清除率 60ml min 或血肌酐男性 1 5mg dl和女性 1 5mg dl需要药物治疗的充血性心力衰竭患者年龄 80岁 除非肌酐清除率显示其肾功能还允许使用肝脏疾患长期酗酒者脓毒血症或其他组织灌注下降的急性疾病静脉注射造影剂期间 Joslin sDiabetesMellitus 2007 41 723 Neworaltherapiesfortype2DM SunderMudaliaretal Annu Rev Med 2001 噻唑烷二酮类 TZD 高选择性激活PPAR peroxisomeproliferatoractivatedreceptor 过氧化物酶增殖体激活受体 PPAR为一组核转录因子 包括PPAR PPAR PPAR 其中PPAR 在肝脏 脂肪和肌肉组织中被发现 研究表明它是脂肪细胞分化 脂代谢稳定和胰岛素作用的重要调控子 促进外周组织胰岛素引起GLUT1和GLUT4介导的葡萄糖摄取增强脂肪细胞胰岛素激活的GLUT 4转位 噻唑烷二酮类的应用 特点 可饭后半小时至1小时口服 食物对其影响不大 起效慢 一到两周起效 一月后达到最大疗效 主要用于其它降糖药物疗效不佳 特别是有胰岛素抵抗的糖尿病患者 有水钠潴留作用 可服用小量利尿剂减少水肿 但心功能不全者慎用 绝经期后女性要评价其基本状况 以避免骨质疏松风险 剂量 15 45mg 每天1 2次 处方时应与磺脲类药物或胰岛素合用 吡格列酮在调脂方面比罗格列酮更具优势 Rosiglitazonepackageinsert Joslin sDiabetesMellitus 2007 41 726 噻唑烷二酮类药物的不良反应 与磺脲类及胰岛素合用 可出现低血糖部分患者的体重增加可加重水钠瀦留 颜面和下肢浮肿可增加心脏负荷 心功能不全患者禁忌使用可引起 肝功能异常 贫血和红细胞减少 罗格列酮退出市场 TZD只留下吡格列酮 潜在的不良缺血性心血管事件StevenE etal NEnglJMed2007 356 1 15 http www nejm org 糖苷酶抑制剂通过延缓碳水化合物的吸收降低餐后高血糖 阿卡波糖主要抑制 淀粉酶 作用于大分子多糖的消化过程 伏格列波糖和米格列醇选择性地抑制双糖水解酶 麦芽糖酶 蔗糖酶 使双糖分解为单糖的过程受阻 葡萄糖苷酶抑制剂 葡萄糖苷酶抑制剂的使用 种类阿卡波糖 拜糖苹 伏格列波糖 倍欣 米格列醇 维奥 特点以降低餐后血糖为主 很少吸收入血 单独应用不引起低血糖 不增加体重 餐前即刻服用或随第一口主食同服 应用 基础血糖正常 只有餐后血糖高者首选 用二甲双胍或中 长效胰岛素 胰岛素类似物后基础血糖已达标 餐后血糖尚未达标者可联用 1型糖尿病人 糖苷酶抑制剂要与胰岛素联合应用 不能单独使用 糖苷酶抑制剂适应证 2型糖尿病餐后高血糖空腹血糖在6 1 7 8mmol L 餐后血糖升高为主的糖尿病患者 是单独使用的最佳适应证IGT治疗循证医学证明阿卡波糖治疗糖耐量低减 IGT 患者 可延缓或减少2型糖尿病的发生 国家药物监督管理局已批准阿卡波糖用于治疗IGT的餐后高血糖 与其它口服降糖药或胰岛素合用治疗空腹 餐后血糖均升高的患者 现代糖尿病学 上海医科大学出版社 2000 葡萄糖苷酶抑制剂治疗的禁忌症 有明显消化吸收障碍的慢性胃肠功能紊乱者 包括炎症 溃疡 消化不良 疝等 肝 肾功能损害者慎用妊娠期和哺乳期对此药呈过敏反应者18岁以下糖尿病患者慎用严重贫血及有严重造血系统功能障碍者不能用 主要副作用为消化道反应 结肠部位 未被吸收的碳水化合物经细菌发酵导致腹胀 腹痛 腹泻 葡萄糖苷酶抑制剂的不良反应 使用 葡萄糖苷酶抑制剂注意事项 适用以碳水化合物为主的饮食 50 对于蛋白质为主的饮食 效果欠佳进餐开始时与饭嚼碎同服 不进食不服药从小剂量开始 逐步增加 以减少胃肠道反应单用不引起低血糖 与磺脲类 胰岛素合用时发生低血糖 只能用葡萄糖口服或静脉注射 口服其它糖类或淀粉无效 以肠促胰岛激素为基础的治疗 AdaptedfromDruckerDJExpertOpinInvestDrugs2003 12 1 87 100 Ahr nBCurrDiabRep2003 3 365 372 DPP IV dipeptidylpeptidaseIV DPP 4抑制剂与GLP 1类似物的差异 选药注意事项 肥胖 副作用 过敏反应 年龄及其他的健康状况如肾病 肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖 应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费 效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖 减少发生糖尿病急性并发症的危险性 待血糖得到控制后 可根据病情重新制定治疗方案 中华医学会糖尿病学分会 中国糖尿病防治指南 北京 北京大学医学出版社 2004 口服药物的联合应用 低血糖的危害 2型糖尿病患者发生低血糖与使用胰岛素和磺酰脲类药物有关1严重低血糖容易引起临床重视 但轻到中度低血糖可能是无症状的并且可能会被漏报2 3低血糖可增加T2DM患者胸痛和ECG异常的发生率4即使是无症状的低血糖也对患者有危害5老年患者比年轻患者发生低血糖相关事件的几率更高6 1 Asian PacificType2DiabetesPolicyGroup 4thEdition 2005 1 58 2 ChicoAetal DiabetesCare 2003 26 4 1153 1157 3 CanadianDiabetesAssociationClinicalPracticeGuidelinesExpertCommittee CanJDiabetes 2008 32 suppl1 S62 S64 4 DesouzaCetal DiabetesCare 2003 26 5 1485 1489 5 CaliforniaHealthcareFoundation JAmGerSoc 2003 51 5 suppl S265 S280 6 MatykaKetal DiabetesCare 1997 20 2 135 141 各类降糖药物的安全性比较 降糖药物的收益与风险 1KrentzAandBaileyC Drugs2005 65 385 411 2CarverC DiabetesEduc2006 32 910 917 3KrentzA etal Drugs2008 68 2131 2162 4BosiE etal DiabetesResClinPract2008 82 S102 S107 ThankYou