糖尿病病例管理流程.ppt

社区2型糖尿病病例管理 玉林社区卫生服务中心蒋静 糖尿病的流行病学和控制现状糖尿病病例管理流程糖尿病非药物治疗糖尿病的药物治疗 中国糖尿病的流行现状 糖尿病在全球迅速流行 0 50 100 150 200 250 300 350 1985 2000 2025 年 发病率 百万 30 150 333 http www idf org home 中国糖尿病的患病率位居世界第二 糖尿病患者 百万 0 20 40 60 80 100 Egypt Philippines Japan Bangladesh Brazil Pakistan Indonesia USA China India WildSHetal DiabetesCare2004 27 2569 70 2007 2008 全国20岁以上糖尿病流调结果 14provincesandmunicipalities 46 380aged 20岁 糖尿病10 7 IGT15 2 MS13 7 全国糖尿病人口至少7000万 中国居民营养与健康状况调查 2002年 调查时间 2002年8 12月调查范围 31个省市自治区 不含香港 澳门和台湾 调查规模 共243479名居民参加了此次调查抽样设计 多阶段分层整群随机抽样通过样本估计总体 2002年中国居民营养与健康状况调查综合报告 糖尿病严重威胁中国居民的健康 摘自2006年5月中国慢性病报告 中国不同地区18岁以上居民糖尿病的患病率 患病率 n 243479 糖尿病确诊时已有半数患者存在并发症 1FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 2MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 3KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 4GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 糖尿病视网膜病变成年人致盲的首要原因 糖尿病肾病终末期肾病的首要原因2 心血管疾病糖尿病患者中每10人有8人死于心血管事件4 卒中危险性增加2 4倍3 糖尿病神经病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5 外周血管病变导致非创伤性下肢截肢手术的主要原因5 年成本 十亿美元 0 20 40 60 80 100 120 19871 19922 19973 98 92 20 年 20024 132 140 糖尿病治疗的负担日益显现 1HuseDM etal JAMA1989 262 2708 2713 2JavittJC26 917 932 CODIC研究中国大城市治疗2型糖尿病及其并发症的成本研究 CostofTreatingType2Diabetes complicationsinurbanChina CODIC 2型糖尿病的病程越长 慢性并发症也就越多 病程 年 ISISTherapyMonitorPhaseVI 2002 有 1个并发症的患者 CODIC 2 中国2型糖尿病小血管并发症的发病率 25 20 15 10 5 0 足部溃疡 截肢 失明 光凝治疗 肾功能不全 肾透析 末梢神经病变 3 0 0 3 1 5 20 2 7 0 0 4 21 2 患者 ChenXingbao ChineseHealthEconomics2003 TangLing ChinaDiabeticJournal2003 CODIC 2 中国2型糖尿病大血管并发症的发病率 ChenXingbao ChineseHealthEconomics2003 TangLing ChinaDiabeticJournal2003 患者 中国大城市2型糖尿病治疗的医疗成本巨大 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 不同城市 型糖尿病的治疗成本占人年均收入的比例 型糖尿病并发症的直接医疗成本占主导地位 0 50 100 直接医疗成本 有并发症患者的直接医疗成本 无并发症患者的直接医疗成本 10亿元 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 有并发症患者的直接医疗成本 无并发症患者的直接医疗成本 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 并发症带来沉重的经济负担 2 8倍 50 45 40 35 30 25 20 15 10 0 5 45 无并发症 46 7 人均直接医疗成本的均数 千元 伴小血管并发症 伴大血管并发症 伴大小血管并发症 22 3 13 3 17 7 40 35 30 25 20 15 10 5 0 患者 3 726 11 842 15 373 38 580 2 18 3 13 9 35 与无并发症相比 成本上升的倍数 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 并发症的经济负担巨大 2002年5月 2003年1月期间 对我国11个城市的2型糖尿病及其14种主要的大 小血管并发症的年治疗费用调查分析显示 结论 中国治疗2型糖尿病及其并发症给社会造成了巨大的经济负担 糖尿病并发症的治疗成本占总直接医疗支出的81 1 比无并发症患者的治疗费用高出2 8倍 有并发症的2型糖尿病患者的年直接医疗费用是无并发症患者的3 71倍 若同时伴有大 小血管并发症的2型糖尿病患者年直接医疗费用则是无并发症的10 35倍 并发症是影响2型糖尿病年治疗费用的重要因素 TangLetal ChinaDiabeticJournal2003 11 238 41 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 中国糖尿病的控制现状 ADA US 1HbA1C 7 IDF Global 3HbA1C 6 5 CDA Canada 4HbA1C 7 NICE UK 5HbA1C6 5 7 5 AACE US 2HbA1C 6 5 ALAD LatinAmerica 6HbA1C 6 7 Australia8HbA1C 7 全球糖尿病指南 HbA1c IDF WPR7HbA1C 6 5 1 ADA DiabetesCare2004 27 Suppl 1 S15 S34 2 AACE EndocrPract2005 inpress 3 http www idf org webdata docs IDF 20GGT2D pdf 4 CDA CanJDiabetes2003 27 Suppl 2 S1 S152 5 NationalInstituteforClinicalExcellence 2002 Availableat http www nice org uk 6 ALAD RevAsocLatDiab2000 Suppl 1 7 http www idf org webdata docs T2D practical tt pdf 8 NSWHealthDepartment 1996 美国 中国 仅1 3患者控制达标 1SaydahSHetal JAMA2004 291 335 3422Asia PacificType2DiabetesPolicyGroupType2DiabetesPracticalTargetsandTreatments 2002 NHANES1999 2000 US 1 中国2型糖尿病患者的血糖控制 潘长玉中国区合作调查组 国外医学内分泌分册2005 25 3 174 8 HbA1C 6 5 6 5 HbA1C 7 5 HbA1C 7 5 2003年中国地区的糖尿病现状调查显示 30家三甲医院专科糖尿病中心2729名治疗1年以上的糖尿病患者 其中97 为2型糖尿病患者 CODIC 近50 的2型糖尿病患者HbA1C控制不佳 HbA1C控制的百分比 n 1111 10 20 30 40 50 1997 1998 1999 2000 2001 2002 60 0 陈兴宝等 中国糖尿病杂志 2004 12 3 205 208 CODIC 70 的2型糖尿病患者FPG控制不佳 30 FPG控制的百分比 n 1111 陈兴宝等 中国糖尿病杂志 2004 12 3 205 208 UKPDS 糖尿病病程中 细胞功能进行性衰竭 HolmanRR DiabetesResClinPract1998 40 Suppl S21 S25 100 80 60 40 p 0 0001 诊断时间 年 细胞功能 20 0 开始治疗 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 2型糖尿病诊断时 50 的患者已经有并发症150 的 细胞失去功能2现今的治疗 2 3的患者HbA1C不达标3 4 2型糖尿病治疗的困境 1UKPDSGroup Diabetologia1991 34 877 890 2HolmanRR DiabetesResClinPrac1998 40 Suppl S21 S25 3SaydahSH etal JAMA2004 291 335 342 4LieblA etal Diabetologia2002 45 S23 S28 5TurnerRC etal JAMA1999 281 2005 2012 2型糖尿病控制目标 中国糖尿病防治指南 4 5 4 5 6 0 糖尿病病例管理流程 基本流程 患者的发现和登记 患者的随访管理 管理计划制定 计划的实施与指导 干预效果评估 社区2型糖尿病病例管理初诊流程社区2型糖尿病病例管理随访流程 社区糖尿病病例管理初诊流程图 评估 无论是否患有糖尿病 对第一次前来社区卫生服务机构接受服务的居民应进行较全面检查 均应建议检查空腹血糖并进行较全面评估 评估的主要步骤包括测量空腹血糖 血压 评估是否存在需要转诊的危急症状 体征 如不需转诊 则对居民进行分类 评估 检查居民是否存在危险情况 患者有意识改变吗 当出现意识模糊 谵妄 昏迷等情况时 须在紧急处理后立即转诊 患者呼气是否有酮臭味 烂苹果味 患者是否心慌 出汗 是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 是否有持续性心动过速 心率超过100次 分 是否发烧 体温超过39 C 是否有其他的突发异常 是否处于妊娠或哺乳期 应急处理后立即转诊 评估 测量血糖 血压建议所有一年内未监测过血糖的35岁以上居民接受血糖检测 同时测量血压 若有条件 建议所有一年内未监测过血糖的居民测量血糖 根据血糖和血压结果进行判断 检查血糖 空腹或随机血糖 如果血糖 16 7mmol L怀疑酮症酸中毒 血糖 2 8mmol L 怀疑低血糖 应紧急处理后立即转诊 检查血压 如果收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 怀疑高血压危象 应紧急处理后立即转诊 糖尿病患者的理想血压应控制在 130 80mmHg 如果首次发现患者的收缩压 130mmHg和 或舒张压 80mmHg 应建议患者去上级医院确诊高血压 同时纳入高血压病例管理 如果2 8mmol L 血糖 16 7mmol L且收缩压 180mmHg且舒张压 110mmHg 继续以下步骤 评估 无危及生命情况评估步骤 询问是否曾确诊过2型糖尿病既往无2型糖尿病 根据此次结果评估既往患2型糖尿病 为患者建立健康档案 建立健康档案 居民基本信息近期症状 体征并发症和 或 合并症生活方式 吸烟 饮酒 锻炼 睡眠 心理状态一般体格检查 身高 体重 心率 脉搏 腰围 足背动脉搏动 计算BMI辅助检查 视力 眼底 血常规 尿常规 尿微量白蛋白 血脂 血尿酸 血糖 肾功 肝功 糖化血红蛋白 心电图 分类 既往未被确诊为2型糖尿病居民血糖值正常血糖值高于正常 OGTT 再次评估既往曾被确诊为2型糖尿病居民 血糖控制满意 空腹血糖 7 0mmol L 无其他异常患者病情平稳 血糖控制满意 没有出现药物不良反应 原有并发症控制平稳 没有新的并发症出现 血糖控制不满意 空腹血糖 7 0mmol L 无其他异常患者没有出现药物不良反应 原有并发症控制平稳 没有新的并发症出现 没有创伤 急性感染等情况下 出现血糖控制不满意 分类 存在无法耐受的药物不良反应无论患者血糖控制情况如何 根据患者用药情况 出现与目前所用降糖药物相关的不良反应 有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制情况如何 患者原有并发症加重或出现新的并发症 处理 既往无2型糖尿病此次血糖值正常 若血糖2 8mmol l 空腹血糖 5 6mmol l 建议每年监测1次血糖 询问居民的生活方式 进行有针对性健康教育 对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理 若空腹血糖5 6mmol l 7 0mmol l 空腹血糖受损IFG 告知居民患糖尿病的危险性较高 加强不良生活方式的改进 3个月随访 询问居民的生活方式 进行有针对性健康教育 对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理 针对此次就诊问题 如符合其他疾病管理规范 纳入管理 若没有 按常规诊疗方式处理 处理 此次血糖值高于正常 去除可能引起血糖升高原因后 复查血糖或OGTT试验 若未被确诊为糖尿病 3个月复查1次血糖 询问居民的生活方式 进行有针对性健康教育 对于45岁以上的建议进入社区中老年健康管理 若已确诊为糖尿病 将患者纳入社区糖尿病病例管理 针对此次就诊问题 如符合其他疾病管理规范 纳入管理 若没有 按常规诊疗方式处理 处理 既往被确诊2型糖尿病 此次血糖控制满意 无其他异常 继续原方案治疗 1月随访 此次血糖控制不满意 无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药 2周随访 出现难以耐受的药物不良反应 调整药物 2周随访 若有新的并发症出现或并发症出现异常 转诊 并在2周内随访 待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理 若血糖控制差的原因难以解释 则建议并协助患者向上级医院转诊 2周内随访 注意事项 制订个体化治疗目标 根据治疗目标对患者进行生活方式教育及指导 如果有条件 要求患者在家进行自我血糖监测 并教给患者如何操作 结果判断以及需要采取的紧急措施 告诉患者有规律进行体育锻炼的重要性 告诉患者糖尿病并发症的危险性 特别时足部护理的重要性 教给患者何时应该马上复诊 如有必要 建议患者到上级医院检查 确定下次随访时间 若患者血糖控制在正常范围内 且所服药物未出现不良反应 1个月后随访 若患者血糖控制不理想 或所服药物有难以耐受的副作用 这次就诊调整了用药 2周后随访 建立健康档案 填写记录表 建立居民个人健康档案 一般情况表 填写糖尿病患者年检表 糖尿病患者在每次管理过程中 社区医生要填写糖尿病患者随访表 社区糖尿病病例管理随访流程图 社区糖尿病病例管理随访流程图适用的对象是已接受病例管理的2型糖尿病患者 目的 掌握血压 血糖 行为危险因素 并存相关疾病的变化 促进健康行为和规范治疗促进血糖 血压的有效控制充分发挥综合性医院和社区卫生服务机构各自的优势 使患者既可得到有效的治疗和照顾 又能减轻就医负担对患者进行随访 提高患者对治疗的依从性 及时发现患者的异常 实现对2型糖尿病的管理过程 评估 测量血糖 血压 如果血糖 16 7mmol L 怀疑酮症酸中毒 血糖 2 8mmol L 怀疑低血糖 应急处理后立即转诊 如果收缩压 180mmHg和 或 舒张压 110mmHg 怀疑高血压危象 应紧急处理后立即转诊 糖尿病患者的理想血压应控制在 130 80mmHg 如果首次发现患者的收缩压 130mmHg和 或舒张压 80mmHg 应建议患者去上级医院确诊高血压 同时纳入高血压病例管理 如果2 8mmol L 血糖 16 7mmol L且收缩压 180mmHg且舒张压 110mmHg 继续以下步骤 评估 检查居民是否存在危险情况 患者有意识改变吗 当出现意识模糊 谵妄 昏迷等情况时 须在紧急处理后立即转诊 患者呼气是否有酮臭味 烂苹果味 患者是否心慌 出汗 是否有深大呼吸 皮肤潮红 发热 是否有持续性心动过速 心率超过100次 分 是否发烧 体温超过39 C 是否有其他的突发异常 是否处于妊娠或哺乳期 应急处理后立即转诊 评估 记录患者基本信息询问近期是否有如下症状和体征询问是否有新出现的临床状况生活方式 吸烟 饮酒 锻炼 睡眠 心理状态随访时记录上次随访到目前的实验室检查结果 在随访满1年时进行1次较全面体格检查 记录在年检表上 辅助检查 视力 眼底 血常规 尿常规 尿微量白蛋白 或24小时尿蛋白定量 血脂 血尿酸 血糖 肾功 肝功 糖化血红蛋白 心电图 如有必要 根据专科医生建议进行超声 x线检查 测量患者的体重 腰围 心率 分类 血糖控制满意 空腹血糖 7 0mmol L 无其他异常患者病情平稳 血糖控制满意 没有出现药物不良反应 原有并发症控制平稳 没有新的并发症出现 血糖控制不满意 空腹血糖 7 0mmol L 无其他异常患者没有出现药物不良反应 原有并发症控制平稳 没有新的并发症出现 没有创伤 急性感染等情况下 出现血糖控制不满意 分类 存在无法耐受的药物不良反应无论患者血糖控制情况如何 根据患者用药情况 出现与目前所用降糖药物相关的不良反应 有新的并发症出现或并发症出现异常无论患者血糖控制情况如何 患者原有并发症加重或出现新的并发症 处理 既往被确诊2型糖尿病 此次血糖控制满意 无其他异常 继续原方案治疗 1月随访 此次血糖控制不满意 无其他异常询问患者是否按照医生要求规律服药 2周随访 出现难以耐受的药物不良反应 调整药物 2周随访 若有新的并发症出现或并发症出现异常 转诊 并在2周内随访 待转回后按上一级医生治疗意见进行病例管理 若血糖控制差的原因难以解释 则建议并协助患者向上级医院转诊 2周内随访 告诉与教育 告知参加病例管理花费少且危险性小 生活方式的调整可有效降低血糖并降低其它并发症的危险因素降低降糖药物的数量和计量下次随访的时间 管理的医生是 我 其他疾病可使血糖控制失败不要随意停用口服降糖药或胰岛素 保证进食 运动和药物使用间的平衡避免过度饮酒在病情不稳定时每天至少测4次血糖或每天至少测2次尿酮如持续呕吐 腹泻或困乏 应立即到医院就诊 糖尿病教育 什么是糖尿病及严格控制血糖的意义糖尿病的症状 三多一少 既多饮 多食 多尿 体重减轻治疗过程中要警惕低血糖反应或低血糖昏迷的出现并发症的危险性 特别是足部护理的重要性 个体化的治疗目标 合适的生活方式 饮食方案和规律锻炼的重要性 饮食 体育活动 口服抗糖尿病药物 胰岛素 包括使用方法和如何调整用量 或其他药物之间的相互作用 如何应付患病 低血糖 应激及外科手术等紧急状态 患糖尿病的妇女在妊娠期要给予特别的注意 注意事项 若同时患有其他疾病 要根据其他疾病诊疗规范进行管理根据患者个体情况 进行针对性的健康教育教给患者何时应该马上复诊 如有必要 建议患者到上级医院检查 建立健康档案 填写记录表 每年进行1次较全面体检和评估 填写糖尿病患者年检表 糖尿病患者在每次管理过程中 社区医生要填写糖尿病患者随访表 社区糖尿病病例管理糖尿病的双向转诊 转诊原则 确保患者的安全和有效治疗 尽量减轻患者的经济负担 最大限度的发挥社区医生和专科医生各自的优势和协同作用 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 深大呼吸 呼出气有烂苹果味考虑 糖尿病酮症酸中毒处理 立即查血糖 通常血糖水平在300 400mg dl立即查尿酮体 阳性可以做出诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理意识障碍 脱水 低血压考虑 糖尿病非酮症性高渗综合征处理 立即查血糖 通常血糖水平在400 600mg dl立即查尿酮体 酮体阴性支持诊断开通通畅的静脉通路静脉补液 生理盐水500ml快速静脉输入胰岛素 4 6u 小时保护呼吸道急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 一 急症转诊及处理有 或无 意识障碍 饥饿感 四肢湿冷 心率增快 低血压考虑 低血糖症处理 立即查血糖 2 8mmol L 50mg dl 可以帮助诊断轻者给予葡萄糖或含糖饮料或食物即可缓解重者应静脉推注50 葡萄糖40ml反复出现症状的病人应当在严密监护下由急救车转诊 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于初诊糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊空腹血糖 16 7mmol L或 2 8mmol L收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg出现代谢紊乱症状 如烦渴 多饮 多尿 多食 消瘦 疲乏等明显或加重 初次出现的靶器官损害 如心 血管病变引起的冠心病 心肌梗塞 缺血性或出血性脑血管病 以及下肢疼痛 感觉异常和间歇性跛行 肢端坏疽 肾损害引起的蛋白尿 水肿 高血压 视力模糊下肢或上下肢感觉异常或疼痛 如袜子 手套状 以及麻木 针刺 灼热感 或隐痛 刺痛或烧灼样痛 夜间及寒冷季节加重 妊娠和哺乳期妇女 其他难以处理的情况 转出 由社区卫生服务机构转向上级医院 二 一般情况的转诊对于随访糖尿病患者 有下列情况之一者应向上级医院转诊规律药物治疗随访两次 血糖降低效果不满意 血糖控制平稳的患者 再度出现血糖升高并难以控制 血糖波动很大 临床处理困难者 在随访过程中出现新的靶器官损害 患者服降糖药后出现不能解释或处理的不良反应 转入 由上级医院转向社区医院 上级医院应将同时符合下列情况的患者转回社区医院 由社区医生对患者进行长期监测 随访和管理 以便减轻患者就医的各种花费和负担 诊断明确治疗方案确定血压或血糖及伴随临床情况已控制稳定 糖尿病的治疗 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素综合性的治疗饮食控制 运动 血糖监测 糖尿病自我管理教育和药物治疗降糖 降压 调脂 改变不良生活习惯 2型糖尿病控制目标 糖尿病治疗的五驾马车Diabetestreatment fiveharnesscarriage 糖尿病患者及其家属的教育Education饮食控制Diet运动锻炼Exercise药物治疗Drug定期随访Trail 记忆EDEDT 生活方式 基因给枪上膛 是生活方式扣动了扳机 Dr ElliotJoslin上半个世纪的人们更多担心是忙于生存 而不是今天我们关心的健康 更别提建立健康的习惯以阻止疾病 1990年 HealthyPeople2000报告告诉了人们 身体健康是好的生活方式的最大受益者 从那时起 越来越多的具体证据显示健康的生活习惯能显著地减少患慢性病发生的几率 因此 在我们讨论了的所有的健康的因素中 生活方式是最可被控制并且最有影响力的因素 DrDianeWilson USA 饮食治疗DietTreatment 生活方式的干预 饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础 是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分 不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压 血脂异常和肥胖的出现和加重 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内 保证青少年的生长发育单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制 血糖 血脂 血压 饮食治疗应尽可能做到个体化热量分配 25 30 脂肪 55 65 碳水化合物 15 蛋白质限制饮酒 特别是肥胖 高血压和 或高甘油三酯血症的病人 食盐限量在6克 天以内 尤其是高血压病人妊娠的糖尿病患者应注意叶酸的补充以防止新生儿缺陷钙的摄入量应保证1000 1500mg 天以减少发生骨质疏松的危险性 饮食治疗的目标和原则 肥胖的诊断 体重指数 BMI BMI 体重 kg 身高2 m2 正常男性 18 5 23 9kg m2正常女性 18 5 22 9kg m2 腰围 WC 腰臀比 WHR 正常男性 WHR0 85 0 9正常女性 WHR0 75 0 8正常男性 WC 85正常女性 WC 80 制定合理的总热量 以个人饮食习惯为基础 结合病情 年龄 身高 实际体重 活动强度 季节 生长发育等情况制定总热量成人 达到并维持理想体重儿童 营养平衡保证生长发育的需要 饮食中的合理热量 个体平衡膳食指导 中国居民平衡膳食宝塔 平衡膳食 任何一种食物无法含有所有营养素 只有通过多种食物混合才能达到营养齐全食物品种多样化是获得全面营养的必要条件应做到 主食粗细粮搭配 副食荤素食搭配 勿挑食 勿偏食每日应摄入四大类食品 谷薯类 菜果类 肉 蛋类和油脂类 食物的种类 谷薯类 如米 面 玉米 薯类 主要含有碳水化合物 蛋白质和B族维生素菜果类 富含维生素 矿物质及膳食纤维肉蛋类 如肉 蛋 鱼 禽 奶 豆腐等 主要为机体提供蛋白质 脂肪 矿物质和维生素油脂类 如油脂 坚果类食物 能够为机体提供热能 放宽对主食的限制 减少单糖 主食类食品以碳水化合物为主碳水化合物糖分为单糖 双糖和糖醇单糖主要指葡萄糖 果糖 食入后吸收较快 使血糖升高明显 双糖主要指蔗糖 乳糖等 糖醇常见于含糖点心 饼干 水果 饮料 巧克力等 可以产生能量但不含其他营养物质淀粉为多糖 不会使血糖急剧增加 并且饱腹感强 应做为热量的主要来源主食类食品提供的热能占每日总热能的50 60 限制脂肪摄入 脂肪摄入不易产生饱腹感 因此常容易超量食用看得见的脂肪 各种烹调油脂 黄油 动物油 动物外皮看不见的脂肪 肉 禽 鱼 奶制品 蛋中以及坚果类食物如花生 瓜子 核桃 芝麻酱以及油炸食品 汉堡包过多摄入脂肪与心 脑血管疾病发生有关可能增加胰岛素抵抗 降低胰岛素敏感性 使血糖升高脂肪提供的热量应低于总热量的30 胆固醇摄入量 300mg d 适量增加膳食纤维摄入 膳食纤维也是多糖 由于其在胃肠道不能被消化吸收而不产生热量膳食纤维可分为可溶性纤维 燕麦 荞麦 水果中果胶 海藻中的藻胶及魔芋制品等人工提取物不溶性纤维 谷物的表皮 粗粮 水果的皮核 蔬菜的茎叶 玉米面等膳食纤维的功效 延缓血糖 血脂吸收 保持大便畅通并减少饥饿感应增加每日膳食纤维的摄入 每日25 30g 增加维生素 矿物质的摄入 B族维生素 粗粮 干豆 蛋类 绿叶蔬菜维生素C 新鲜蔬菜 水果钙质 牛奶 豆制品 海产品钠盐 限制在6 8g 天 如并发高血压应 5g 天铬 参与葡萄糖耐量因子的组成 菌菇类 牛肉 粗粮中较多锌 与胰岛素活性有关 常见于粗粮 豆制品 海产品 红肉中较多 多饮水 限制饮酒 不要限制饮水 适量饮水利于体内代谢产物的排出和血糖的稀释限制饮酒酒中含的酒精热量很高 1g酒精产热7Kcal 不含其它营养素 并增加肝脏负担空腹饮酒易出现低血糖 尤以注射胰岛素或口服磺脲类降糖药物时如果无法避免 也应尽量不饮白酒 而少量饮用酒精浓度低的啤酒 果酒避免空腹饮酒 中国食品交换份 食品交换份 将食物按照来源 性质分成几大类同类食物在一定重量内所含的蛋白质 脂肪 碳水化合物和热量相似 不同类食物间所提供的热量也是相同的 食物交换份的好处易于达到膳食平衡便于了解和控制总热能做到食品多样化利于灵活掌握 食物交换份表 进行饮食指导常用工具及食物模型 控油壶限盐罐各种食物模型 限油壶 控油壶 限盐用具 食物模具 食物模具 食物模具 食物模具 大米饭100克 熟重 113千卡 蛋糕100克 熟重 347千卡 牛肉50克 生重 63千卡 花生米50克 282千卡 汉堡包150克 熟重 384千卡 运动治疗 运动的益处 运动是糖尿病的基本疗法之一 具有三个方面的益处 1 提高胰岛素敏感性 改善血糖控制 2 加速脂肪分解 减轻体重 改善脂代谢 有利于预防糖尿病心血管并发症 3 增强体力及免疫力功能 并有助于改善精神状态 消除不良情绪 改善健康状况 提高生活质量 维持正常成人的体力和工作能力 保证儿童和青少年患者的正常生长发育 运动治疗 运动治疗的原则适量 经常性和个体化保持健康为目的的体力活动每天至少30分钟中等强度的活动 如慢跑 快走 骑自行车 游泳等 运动疗法的适应人群 运动是糖尿病患者基本的治疗方法之一 适应于轻中度2型糖尿病患者肥胖的2型糖尿病患者 最为适合稳定的1型糖尿病患者糖耐量减低者 运动疗法的禁忌症 各种急性感染期心功能不全 严重心律失常 并且活动后加重严重糖尿病肾病糖尿病足严重的眼底病变新近发生的血栓血糖未得到较好控制 血糖 16 8mmol L 酮症或酮症酸中毒 运动类型 有氧运动 定义 需消耗氧的运动 多为大肌肉群运动效果 增加葡萄糖利用 动员脂肪 改善心肺功能常见的运动形式有 步行 慢跑 游泳 爬楼梯 骑自行车 打球 跳舞 打太极拳等 运动类型 无氧运动 定义 主要靠肌肉爆发力完成 不消耗氧或耗氧很少的运动效果 增加特定肌肉群的力量和容积 但携O2不足 乳酸生成增加 气促 肌肉酸痛常见的运动类型 举重或一百米赛跑 跳高 跳远此种运动对糖尿病的代谢异常无明显益处 运动治疗 运动效果 运动的安全性 运动与血糖变化所有接受胰岛素和促胰岛素分泌剂治疗的糖尿病患者均应了解运动对血糖的急性影响中等强度的运动可在运动中和运动后降低血糖的水平 增加发生低血糖的危险性注意根据运动前后血糖的变化调整胰岛素和促胰岛素分泌剂的剂量和在运动前和运动中增加碳水化合物的摄入量 高强度的运动可在运动中和运动后的一段时间内增高血糖的水平并有能可造成持续性的高血糖 在1型糖尿病患者或运动前血糖已明显增高的患者 高强度的运动还可诱发酮症或酮症酸中毒使用促胰岛素分泌剂和注射胰岛素的患者运动的时间应在餐后一小时开始 运动的安全性 运动的安全性 运动与糖尿病的并发症有冠心病的患者发生心绞痛 心梗或心律失常的危险性增高增殖性视网膜病变的患有发生晶状体出血的可能性增高神经病变的患者发生下肢 特别是足部 外伤的危险性增高 血糖监测 是糖尿病管理中的重要组成部分可被用来反映饮食控制 运动治疗和药物治疗的效果并指导对治疗方案的调整血糖水平的监测可通过检查血和尿来进行 但血糖的检查是最理想的监测频率取决于治疗方法 治疗的目标 病情和个人的经济条件监测的基本形式是患者的自我血糖监测 血糖自我监测的注意事项 注射胰岛素或使用促胰岛素分泌剂的患者应每日监测血糖1 4次1型糖尿病患者应每日至少监测血糖3 4次伴发其他疾病期间或血糖 16 7mmol L 300mg dl 时 应测定血 尿酮体 血糖监测时间每餐前餐后2小时睡前出现低血糖症状时如有空腹高血糖 应检测夜间的血糖血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天 具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少血糖控制差 不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制 血糖自我监测的注意事项 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c HbA1c 是评价血糖控制方案的金标准血糖控制未达到目标或治疗方案调整后 糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c 药物治疗 各类口服降糖药的作用部位 诺和龙 瑞格列奈 Repaglinide 磺脲类 胰腺 胰岛素分泌受损 葡萄糖 葡萄糖苷酶抑制剂 肠道 高血糖 HGP 肝脏 葡萄糖摄取 肌肉 二甲双胍 胰岛素增敏剂 二甲双胍 胰岛素增敏剂 口服降糖药适应症 用于治疗2型糖尿病饮食控制及运动治疗 血糖控制不满意者2型糖尿病出现以下情况 则应采用胰岛素治疗 酮症酸中毒高渗性非酮症性酸中毒合并感染 创伤或大手术妊娠使用口服降糖药 血糖控制不满意者 糖尿病的治疗 口服降糖药 促胰岛素分泌剂 包括磺脲类药物和格列奈类药物 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 增加体内胰岛素的水平双胍类药物 主要抑制肝脏葡萄糖的产生 还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用 糖尿病的治疗 口服降糖药 糖苷酶抑制剂 延缓肠道对淀粉和果糖的吸收 降低餐后血糖格列酮类药物 属胰岛素增敏剂 可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 选择降糖药物应注意的事项 肥胖 副作用 过敏反应 年龄及其他的健康状况如肾病 肝病可影响药物选择联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖 应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗 选择降糖药物应注意的事项 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费 效益比尚有待评估严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖 减少发生糖尿病急性并发症的危险性 待血糖得到控制后 可根据病情重新制定治疗方案 糖尿病的治疗 胰岛素 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌 基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40 50 其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡 餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 基础和进餐时的胰岛素分泌模式 1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗 注 RI 普通 常规 短效 胰岛素 NPH 中效胰岛素 PZI 精蛋白锌胰岛素 IA 胰岛素类似物 超短效 速效胰岛素 常用胰岛素制剂和作用特点 1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗 注 RI 普通 常规 短效 胰岛素 NPH 中效胰岛素 PZI 精蛋白锌胰岛素 IA 胰岛素类似物 超短效 速效胰岛素 常用胰岛素制剂和作用特点 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 在2型糖尿病病程的早期 当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性 随后 多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗在2型糖尿病病程的晚期 大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制 在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候 可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗 当联合治疗效果仍差时 可完全停用口服药 而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗 胰岛素泵治疗 此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 胰岛素 适应症 副作用 1 过敏 2 水肿 3 低血糖 4 脂肪萎缩 5 视物模糊 6 神经痛注意事项 2型糖尿病的治疗程序 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制 运动治疗 超重 肥胖 非肥胖 二甲双胍或格列酮类或 糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双胍类或 糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间的联合 磺脲类或格列奈类 糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类 格列奈类 格列酮类 血糖控制不满意 血糖控制不满意 血糖控制不满意 非药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 2型糖尿病的治疗程序 续 口服药联合治疗 以上两种药物之间的联合 磺脲类或格列奈类 糖苷酶抑制剂或双胍类或磺脲类 格列奈类 格列酮类 血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类 双胍类或格列酮类或磺脲类 格列奈类 糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 血糖控制不满意 口服药 和胰岛素 中效或长效制剂每日1 2次 间的联合 血糖控制不满意 多次胰岛素 胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 注 有代谢综合征表现者可优先考虑 肥胖 超重者可优先考虑使用二甲双胍或格列酮类 如胰岛素用量较大 可加用非胰岛素促分泌剂 糖尿病病程 7 6 9 8 HbA1 10 单一口服降塘药治疗 饮食和锻炼 口服降糖药联合治疗 口服降糖药 基础胰岛素 单一口服降糖药治疗剂量递增 口服降糖药 每日多次胰岛素注射 保守的传统的阶梯式降糖治疗 HbA1 6 5 CampbellIW BrJCardiol2000 7 625 631 HbA1 7 ADA EASD共识 2006 Diabetologia2006 49 1711 21 DiabetesCare2006 29 8 1963 1972 诊断 生活方式改变和二甲双胍 HbA1C 7 否 是a 基础胰岛素 疗效最佳 磺脲类 比较经济 格列酮类 无低血糖 HbA1C 7 HbA1C 7 HbA1C 7 否 是a 否 是a 否 是a 格列酮类b 强化胰岛素c 基础胰岛素c 磺脲类b HbA1C 7 HbA1C 7 否 是a 否 是a 胰岛素强化治疗 二甲双胍 格列酮类 aA1C达标 7 前应每3个月检测一次A1C水平 以后每6个月检测一次A1C水平 b尽管3种口服药都能被使用 但基于降糖效应及治疗费用应最好使用胰岛素来启动并强化治疗 C详见胰岛素治疗的启动及调整法则 基础 强化胰岛素c 谢谢 糖尿病的三级预防 糖尿病的一级预防 预防糖尿病的发生 一级预防的目标纠正可控制的糖尿病危险因素 降低糖尿病患病率 提高糖尿病的检出率 尽早发现和及时处理糖尿病 一级预防内容 一般人群宣传糖尿病防治知识 重点人群开展糖尿病筛查 提倡健康的生活方式和适当开展药物预防 减少糖尿病的发病率 糖尿病重点人群 年龄 45岁 BMI 24者 以往有IGT或IFG者 有糖尿病家族史者 有高密度酯蛋白胆固醇降低 35mg dl 和 或高甘油三酯血症 250mg dl 者 有高血压和 或心脑血管病变者 年龄 30岁的妊娠妇女 有妊娠糖尿病史者 曾有分娩大婴儿者 又不能解释的滞产者 有多囊卵巢综合症的妇女 常年不参加体力活动者 实用一些特殊药物者 如糖皮质激素 利尿剂等 糖尿病的二级预防 预防糖尿病并发症防治糖尿病并发症的关键技术是尽早发现糖尿病 尽可能地控制和纠正患者的高血糖 高血压 血脂紊乱和肥胖以及吸烟等致并发症的危险因素对2型糖尿病病人定期进行糖尿病并发症以及相关疾病的筛查 了解病人有无糖尿病并发症以及有关的疾病或代谢紊乱 如高血压 血脂紊乱或心脑血管疾病等 以加强相关的治疗措施 全面达到治疗的目的 糖尿病的三级预防 减少糖尿病的致残率和死亡率 改善糖尿患者的生活质量 严格地控制好血糖和血压可以降低糖尿病患者的死亡率和致残率 通过有效的治疗 慢性并发症的发展在早期是可能终止或逆转的 预防失明 预防肾功能衰竭 预防大血管病变 预防严重的周围神经病变 预防严重的糖尿病足病变 预防伴发疾病加重 并发症预防的基本原则 糖尿病并发症的发病机理方面有许多相似之处 并发症的预防和治疗的基本原则尽可能使血糖降至正常或接近正常控制好血压纠正血脂紊乱提倡健康的生活方式选择科学的治疗方法 定期随访建立相互信任的医患关系患者要学习和应用糖尿病及其相关疾病的医疗 护理和保健知识医生要充分调动患者及其家属的积极性 使之能够处理常见的糖尿病及其有关的问题 谢谢