糖尿病心脑血管病变的防治ppt课件.ppt

糖尿病心脑血管疾病的防治 成都中医药大学附属医院内分泌科罗梅 我国糖尿病发病的特点糖尿病的临床表现为什么2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病 心脑血管疾病的防治 我国糖尿病发病的特点 患病率高在20岁以上的人群中 年龄标化的糖尿病患病率为9 7 而糖尿病前期的比例更高达15 5 相当于每4个成年人中就有1个高血糖状态者 其中60 7 的糖尿病患者未被及时诊断 治疗 以2型糖尿病为主 占90 以上 1型糖尿病约占5 其它类型糖尿病仅占0 7 城市妊娠期糖尿病接近5 以餐后血糖升高为主 新诊断患者中单纯餐后血糖升高者近50 糖尿病前期人群的70 是孤立的IGT 对群众宣传糖尿病知识 定期对高危人群进行普查尤为重要 中国2型糖尿病的特点 单纯空腹高血糖 餐后高血糖合并空腹高血糖 单纯餐后高血糖 JWP Diabetologia 2007Feb 50 2 286 2002年 2004年间随访2666例年龄在20 94岁的上海市居民 餐后高血糖导致心血管死亡风险增加 NakagamiT etal Diabetologia 2004 47 385 94 心血管死亡风险增加主要归因于餐后高血糖 空腹血糖 mmol l 经2小时血糖校正 2小时血糖 mmol l 经空腹血糖校正 心血管死亡多变量风险率 DECODA研究 n 6 817 P 0 81P 0 83 P 0 001P 0 001 糖尿病的临床表现 代谢紊乱症状群 多饮 多食 多尿 消瘦 俗称 三多一少 感染 反复发作 不易控制的感染 好发皮肤 泌尿生殖道 肺结核等 急性严重代谢紊乱 酮症酸中毒 高渗性非酮症性昏迷 乳酸酸中毒 低血糖昏迷 慢性并发症 大血管病变 冠状动脉 冠心病 脑血管 缺血性或出血性脑血管病 外周血管 下肢动脉粥样硬化微血管病变 糖尿病肾病 糖尿病性视网膜病变 糖尿病心肌病神经病变糖尿病足 糖尿病患者大血管病变患病率高 患病率 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 1991 2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析 中国医学科学院学报2002 24 447 51 来自25个国家的110个研究中心 n 4961 BartnikM etal EuropHeartJ2004 25 1880 90 欧洲心脏调查 超过2 3的冠心病患者合并高血糖 71 中国心脏调查 约80 冠心病患者合并高血糖 Da YiHu EuropeanHeartJournal 2006 27 2573 2579 77 中国7个城市52家医院 n 3513 心血管疾病合并高血糖的现象在中国更为显著 糖尿病患者大血管病变患病率高 患病率 中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组 1991 2000年全国住院糖尿病患者慢性并发症及相关大血管病变回顾性分析 中国医学科学院学报2002 24 447 51 糖尿病人群伴发高血压相当常见 我国糖尿病患高血压占28 40 国外达40 80 高血压与中风有着密切关系 亚洲人的血压和中风之间的相关性比欧洲人更明显 高血压还会加速心血管病 脑卒中 肾病及视网膜病变的发生和发展 明显增加糖尿病患者的死亡率 2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病 1 糖尿病使发生心血管疾病的危险性增加2 4倍 使大血管病变更严重 更广泛 预后更差 发病年龄更早 美国国家胆固醇教育计划成人治疗组第3次报告 NCEP ATP 指出 既往无心肌梗死的糖尿病患者10年内发生心血管事件的危险与既往曾患心肌梗死的非糖尿病患者相似 20世纪80年代以后 随着医学的发展 西方国家普通人群中冠心病发病率及病死率均呈明显下降趋势 但是糖尿病人群心血管疾病的患病率及死亡率却日益增加 心血管疾病是糖尿病患者致残 致死 并造成经济损失的主要原因 中国糖尿病防治指南2005年版 人类对糖尿病患者心血管风险的认知历史 1965年血糖可能是心血管疾病的危险因素 1996年Framingham研究糖尿病是心血管疾病的危险因素 1998年EAST WEST研究糖尿病危险性等同于冠心病 1999年AHA提出糖尿病就是心血管疾病 2001年NCEP ATP 糖尿病是冠心病等危症 2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病 2 糖尿病脑血管病以脑动脉粥样硬化所致缺血性脑病最为常见 由于糖尿病高血压发生率甚高 亦可发生出血性脑病 我国糖尿病脑卒中的特点 发病率较西方国家为高 北方又普遍高于南方 各年龄段糖尿病者脑血管病发生率较非糖尿病者明显增高 女性尤甚 糖尿病脑血管病的危险因素包括高血糖 高血压 血脂异常 血液流变学异常 吸烟以及慢性炎症状态等 其中高血压尤为重要 为糖尿病缺血性脑病的独立危险因素 因此降压治疗对降低脑卒中的发病率十分重要 中国糖尿病防治指南2005年版 为什么2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病 动脉粥样硬化的易患因素如肥胖 高血压 脂质及脂蛋白代谢异常在糖尿病人群中的发生率高于相应的非糖尿病人群 糖脂代谢紊乱 血管内皮功能紊乱 血小板功能异常等 胰岛素抵抗 高胰岛素血症促进动脉粥样硬化形成 胰岛素抵抗是2型糖尿病发病的两大机制之一 在发病之前相当长一段时间内已经存在大约50 的2型糖尿病患者在诊断时已经存在大血管并发症对初次诊断的2型糖尿病患者进行并发症的筛查非常重要 对尚未大血管并发症的糖尿病患者应该进行及时 正确的防治 2型糖尿病自然病程 AdaptedfromInternationalDiabetesCenter IDC Minneapolis Minnesota 肥胖糖尿病诊断未控制的高血糖 0 50 100 150 200 250 10 5 0 5 10 15 20 25 30 糖尿病病史 年 血糖 mg dL 相对功能 胰岛素抵抗 50 100 150 200 250 300 350 空腹血糖 餐后血糖 微血管并发症 糖尿病患者心脑血管疾病的防治 大血管病变的筛查生活方式干预控制血糖控制高血压改善血脂异常抗血小板治疗应严格控制所有可治疗的危险因素 以最大限度地降低大血管病变的风险 而不能只关注血糖 BMJ 2000 321 405 412EuropeanHeartJournal 2002 23 286 293Lancet 2005 366 9493 1267 78 传统CVD防治 新CVD治疗模式 新的目标和治疗 减少整体心血管风险 JHumHypertens 2008 22 2 154 7 转换糖尿病心血管疾病的防治模式 降压 降脂 降糖 单一因素的控制 多种危险因素的控制 CCMR 3B研究 糖尿病患者合并CV危险因素越多 并发症发生风险越高 JiL etal AmJMed 2013Oct 126 10 925 e11 22 一项在现糖尿病患者 年龄 18周岁 糖尿病病程 半年 中进行的多中心 多学科 横断面 观察性研究 纳入25817例2型糖尿病患者 旨在评估我国2型糖尿病患者血糖 血压和血脂水平的控制现状 患者比例 大血管病变的筛查 胰岛素抵抗在糖尿病发病前5 10年就已存在 大约50 的2型糖尿病患者在诊断时就已经存在大血管并发症 所以2型糖尿病患者在初次诊断时就应该筛查有无大血管并发症 以后至少每年一次评估心血管病变的危险性 评估的内容包括 年龄 当前或既往心血管病病史 常规的心血管危险因素 吸烟 血脂异常 腹型肥胖和家族史 肾脏损害 尿白蛋白排泄率增高等 房颤 可导致中风 心电图 对有罹患大血管疾病可能性的患者 如有明显家族史 吸烟 高血压和血脂异常 有限 中国2型糖尿病防治指南2013年版 心脑血管疾病的防治 建立良好的生活方式合理饮食适当运动减少酒精摄入和戒烟心理平衡药物治疗控制血糖降低血压改善血脂抗血小板治疗 建立良好的生活方式 1 建立良好的生活方式可以减少糖尿病发生的风险 而且效果优于药物 我国大庆研究显示生活方式干预降低糖尿病风险42 芬兰DPS研究显示强化生活方式干预降低2型糖尿病发病风险58 而且长期慢性的体重减轻比短期急剧的体重减轻效果更好 美国DPP研究显示生活方式干预降低糖尿病风险58 二甲双胍也有效 39 但是对年龄 60岁或BMI 35kg m2的人群效果差 建立良好的生活方式 2 良好的生活方式还可以减少患心血管疾病的危险 而且效应可以持续若干年 肥胖或超重患者 饮食治疗有利于减轻体重 改善胰岛素抵抗 改善高血糖 减少降糖药物剂量 也有利于纠正高血脂和高血压 适当的体育锻炼有助于2型糖尿病病人减肥 减轻胰岛素抵抗 改善血糖代谢 缓解轻中度高血压 高血脂 减少患心血管疾病的危险 我国大庆糖尿病预防长期跟踪随访研究 长达20年 显示良好生活方式在14年后对心血管死亡有明显降低的趋势 关键在于长期的坚持 科学饮食的作用 降低血糖短期坚持MNT 可使2型糖尿病患者HbA1c在治疗3 6个月后出现显著下降 0 25 2 9 1型糖尿病患者的HbA1c可降低约1 具体下降幅度取决于糖尿病的病程和初始的血糖水平降低非糖尿病的LDL C水平 15mg dl 25mg dl或降幅达16 有助于降低血压有助于降低体重 糖尿病患者如何建立正确的饮食习惯 营养治疗的目标 并非一味的吃得越少越好 提供均衡营养的膳食 维持合理体重 超重的患者体重减少的目标是体重在3 6个月期间减轻5 10 消瘦的患者应通过均衡的营养计划恢复并长期维持理想体重 获得并维持理想的血糖水平 减少心血管危险因素 包括血脂异常和高血压 膳食中碳水化合物所提供的热量应占总热量的50 60 由脂肪提供的热量不能超过饮食总热量的30 胆固醇摄入量不超过300mg d 蛋白质应提供饮食总热量的10 15 膳食中避免或限制下列食物 肥肉 全脂食品 棕榈油 花生油及油炸食品 使用磺脲类或胰岛素治疗的病人 酒精可诱发出现低血糖 食盐摄入量限制在每天6g以内 尤其是高血压病人 运动的作用机制 降低血糖规律运动8周以上 可降低HbA1c0 66 急性 单次体育运动直接增强葡萄糖的摄取 还提高胰岛素敏感性 有利于糖原合成 刺激肌肉内脂肪酸的氧化和脂肪储存长期运动可以增加胰岛素信号通路蛋白的表达和活性 增强胰岛素敏感性降低血脂运动可以降低LDL c 但是对HDL c和TG无影响降低血压有氧训练可以降低收缩压 但是对舒张压无影响 糖尿病患者如何正确地运动 1 运动锻炼形式应以有氧运动为主 如步行 慢跑 游泳 跳绳等运动提高骨骼肌对葡萄糖摄取 其机理是局部性的 非全部性的 只有运动了的肌肉才有葡萄糖摄取的增加有条件者 可以每周2 3次的抗阻训练 如举重抗阻训练增加骨骼肌重量 改善血糖代谢 运动形式多样化 有利于提高患者依从性 运动强度根据个体健康状态 心肺功能 日常习惯而定 一般以低 中等强度为主高强度运动时胰岛素拮抗激素分泌增加 血糖进一步升高 高强度运动时血浆过氧化脂质增多 机体氧化应激增强 加重原有并发症对脏器的损害 强度过大 可能引起心血管负荷过度或运动器官损伤 糖尿病患者如何正确地运动 2 运动时间为每周至少150分钟 运动锻炼不应间断 若运动间歇超过3 4天 单次运动的效果及蓄积作用将减弱 甚至消失 运动时间和运动量相对固定 最好餐后1小时运动 不易发生低血糖 活动量大或激烈活动时应建议糖尿病病人调整食物及药物 以免发生低血糖 注射胰岛素的患者 运动前胰岛素最好注射在腹部 运动时穿着鞋袜应舒适 并及时检查有无破损 运动中尽量避免屏气的动作 以免升高血压 随身携带糖果 发生低血糖时立即服下 运动中出现胸闷 胸痛等症状时 应立即停止运动 并含服硝酸甘油或速效救心丸 仍未缓解时尽快送医院就诊 糖尿病患者如何正确地运动 3 运动时间 每次运动持续30 60min 包括热身和整理运动各5 10min 真正锻炼时间25 30min 运动频率 每周至少3次以上 运动强度 根据运动心率确定是否合适快速法测量脉搏 运动停止后立刻测6s的脉搏 再乘以10 靶心率 170 年龄 或者靶心率 最高心率 220 年龄 70 养成健康的生活习惯 将有益的体力活动融入到日常生活中 有利于长期坚持 饮酒不推荐糖尿病患者饮酒持续过量饮酒 每天 3个酒精单位 可引起高血糖 酒精本身对血糖和血清胰岛素浓度几乎没有影响 但与酒精同时摄入的碳水化合物则容易使血糖明显增高 酒精摄入量与2型糖尿病 冠心病和卒中的发病风险有显著相关性如必须饮酒 推荐 女性每天不超过15g纯酒精 男性每天不超过25g酒精 15g酒精大约相当于450ml啤酒 150ml葡萄酒或50ml低度白酒 建议每周不超过2次饮酒 2005年USDA美国人饮食指南 戒烟吸烟影响血糖血压降低药物疗效保持心理平衡情绪变化会使血糖血压升高保持乐观心态放松心情 缓解压力控制情绪 摆脱忧郁 血糖控制 强调个体化治疗 控制目标的选择降糖药物的选择综合血糖水平 胰岛素敏感性 残存 细胞功能 伴发疾病 生活状态等因素选择适当的药物 血糖控制 控制目标的选择一方面 良好血糖控制能显著减缓慢性并发症的发生发展另外一方面 低血糖诱发 加重心律失常和心功能不全根据患者的年龄 预期寿命 生活状态 并发症 是否存在CVD危险因素等确定治疗目标 血糖控制目标 无糖尿病并发症和严重伴发疾病的非老年 65岁 糖尿病患者 若患者器官功能和认知能力良好 预期生存期 15年 应严格控制HbA1c15年 有无感知低血糖病史 有严重伴发病如肝肾功能不全或全天血糖波动较大并反复出现低血糖症状的患者 HbA1c7 9 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标的专家共识解读 降低血压 治疗的目标是使血压降到140 80mmHg以下高血压的治疗应包括生活方式干预 着重于运动 减轻体重 限盐及限制饮酒 和药物 糖尿病患者血压 120 80mmHg 应予生活方式干预 初始血压 140 90mmHg 考虑使用降压药物 初始血压 160 90mmHg 应立即开始使用降压药物 包括 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 钙离子通道阻断剂 受体阻断剂 噻嗪类利尿剂 其中血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素II受体拮抗剂为首选药物 为达到降压目标 通常需要多种降压药物联合应用 纠正脂代谢紊乱 1 每年应至少检查一次血脂 用调脂药物治疗者 需要增加检测次数 所有血脂异常的患者都应接受强化的生活方式干预治疗 首先强调他汀类调脂药的使用 应将降低LDL c作为首要目标 现有研究已经充分证明他汀类调脂药对于降低心脑血管疾病的危险 减少冠心病与中风的风险是有益的 TG超过11 0mmol L 可能诱发急性胰腺炎时 先用贝特类药物 所有之前已罹患心血管疾病的糖尿病患者 不论目前血脂水平如何 都应使用他汀类调脂药 以使LDL c降至1 8mmol L以下或比基线降低30 40 没有心血管疾病的糖尿病患者 年龄在40岁以上者 同时存在其他心血管疾病危险因素 高血压 吸烟 微量白蛋白尿 早发性心血管疾病的家族史 一级男性亲属发病 55岁 一级女性亲属发病 65岁 估计的心血管疾病整体危险性增加 应使用他汀类调脂药 以使LDL c降至2 6mmol L以下 年龄在40岁以下者 如果LDL c在2 6mmol L以上或有多个心血管疾病危险因素 可考虑使用他汀类调脂药 以使LDL c降至2 6mmol L以下 纠正脂代谢紊乱 2 其次 也要重视高TG和低HDL c的影响 LDL c每降低1mmol L 可以减少冠脉事件23 但是仍然残留有77 糖尿病患者的心血管事件发生率显著高于非糖尿病患者 而且其高心血管剩留风险更为突出 糖尿病患者中 高TG和低HDL c常伴随存在 是他汀类药物降低LDL c后心血管剩留风险的重要因素 一旦LDL c达到目标 可以使用贝特类降脂药 首选非诺贝特 目标TG1 0mmol L 男 1 3mmol L 女 抗血小板治疗 阿司匹林可以有效预防包括卒中 心梗在内的心脑血管事件 无论是青年或中年 既往有或无心血管疾病 男性或女性 以及是否存在高血压 应用阿司匹林均可使心肌梗死降低约30 卒中降低约20 具有心血管疾病病史的糖尿病患者 常规应用阿司匹林75 150mg 天作为二级预防措施 抗血小板治疗 高危心血管风险的2型糖尿病患者 年龄 50 男 60 女 岁合并以下任何一项危险因素 心血管疾病家族史 高血压 吸烟 血脂异常或蛋白尿 应用阿司匹林75 150mg 天作为以下人群的一级预防措施 中度心血管风险增加的2型糖尿病患者 包括年龄 50 男 60 女 岁或未到年龄 但是合并以上任何一项危险因素 根据临床情况判断是否应用阿司匹林75 150mg 天作为以下人群的一级预防措施 低度心血管风险增加的2型糖尿病患者 年龄小于上述标准且无危险因素的糖尿病患者 不推荐服用阿司匹林75 150mg 天作为一级预防措施 21岁糖尿病患者 不推荐使用 增加Reye综合症发生的风险 对阿司匹林过敏的糖尿病患者 可以使用氯吡格雷 75mg d 作为替代治疗 发生急性冠脉综合征的糖尿病患者 使用阿司匹林 氯吡格雷治疗1年 总结 绝大部分糖尿病患者是2型糖尿病 2型糖尿病患者容易并发心脑血管疾病 如冠心病 高血压 缺血性或出血性脑血管疾病 而且这种现象在我国更为明显 是其最主要的并发症和死因 2型糖尿病患者心脑血管疾病的防治 不能只关注血糖 应严格控制所有可治疗的危险因素 高血脂 高血压 血小板聚集性增加 以最大限度地降低大血管病变的风险 建立良好的生活方式 是有效的防治方法 关键要长期坚持 糖尿病心脑血管疾病防治的ABC策略 A A1c Aspirin B BloodPressure C cholesterol 血糖控制目标分层 血糖控制目标分层 谢谢