糖尿病与大血管并发症.ppt

糖尿病与大血管并发症 DiabetesandMacrovascularComplication首都医科大学附属北京同仁医院秦明照 2型糖尿病的危害 慢性并发症 1UKProspectiveDiabetesStudyGroup DiabetesRes1990 13 1 11 2FongDS etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S99 S102 3TheHypertensioninDiabetesStudyGroup JHypertens1993 11 309 317 4MolitchME etal DiabetesCare2003 26 Suppl 1 S94 S98 5KannelWB etal AmHeartJ1990 120 672 676 6GrayRP26 Suppl 1 S78 S79 AdaptedfromAlexanderCM AntonelloSPractDiabet2002 21 21 28 冠心病 中风 周围血管疾病等血管并发症是糖尿病患者死亡和致残的主要原因 冠心病 中风 周围血管疾病其它 糖尿病患者的死亡原因 糖尿病对10年心血管病发病和总死亡危险的影响 中国CMCS研究 35 64岁 任何终点事件的发生率 CVD事件或死亡 1 100000人年 高血压吸烟低HDL C高TG高TC TickingClock Hypothesis WHO Diabetologia1985 28 615 640 HaffnerSMetal JAMA1990 263 2893 2898 ForMicrovascularcomplicationsMacrovascularcomplications The clockstartsticking AtorafteronsetofhyperglycemiaBeforethediagnosisofhyperglycemia LibbyP etal Circulation2002 106 2760 63 糖尿病并发心血管疾病的机制 高血糖 高血糖致动脉粥样硬化主要机理 高血糖使线粒体产生过量反应性氧化产物 激活核因子kB 启动炎症反应 发生在胰腺 胰岛素分泌异常发生在肌肉 脂肪 胰岛素抵抗发生在血管内皮 内皮炎症 激活动脉粥样硬化氧化应激引起胰岛素抵抗 糖尿病和心血管疾病的 共同土壤 SchnellO etal Klinikarzt2000 2 29 AGE受体 GLUT 蛋白基因型发生改变 过度增殖 基因表达发生改变 转录因子 PKC AGEs形成 氧化应激 多元醇通路 高渗 MAPK 血糖 血糖 心血管并发症 糖尿病高血糖引发心血管疾病的机制 糖化血红蛋白对2型糖尿病冠心病的预测 冠心病死亡率所有冠心病事件 0 5 10 15 20 25 低 6 高 7 9 0 5 10 15 20 25 KuuslitstolJ etal Diabetes1994 43 960 967 5年发生率 中6 7 9 低 6 高 7 9 中6 7 9 高血压 糖尿病患者比普通人群高血压患病率高WHO报告 20 40 糖尿病患者伴高血压初诊2型糖尿病高血压患病率39 UKPDS 3846人 高血压人群糖尿病患病率也升高 2型糖尿病患者SBP和CV死亡率密切相联 SBP mmHg CV死亡率 10 000患者年 非糖尿病患者糖尿病患者 StamlerJetal DiabetesCare 1993 16 434 444 糖尿病与非糖尿病血脂代谢异常率的比较 52 48 58 中国11省市心血管病危险因素队列研究 CMCS研究 LDL C是糖尿病患者最强的冠心病危险预测因子英国糖尿病前瞻性调查 UKPDS CHD主要危险因子的作用 危险性降低LDL胆固醇下降1mmol l36 HDL胆固醇增加0 1mmol l15 收缩压下降10mmHg15 糖基化血红蛋白下降1 11 AnnalsofInternalMedicine1996 124 136 NationalDiabetesDataGroup DiabetesinAmerica 2nded NIH 1995 糖尿病患者的动脉粥样硬化 占所有糖尿病死亡率的80 75 死于冠状动脉粥样硬化25 死于脑血管与外周血管疾病占所有糖尿病并发症住院率的75 以上超过50 的新诊断糖尿病患者有冠心病 动脉粥样硬化常发生于同一个体的多个器官 1 CoccheriS EurHeartJ1998 19 suppl P1268 DatafromCAPRIEstudy n 19 185 无心梗病史的糖尿病患者 与无糖尿病但有心梗病史的患者 具有同样高的心梗风险 糖尿病患者心血管疾病风险增加2 4倍 0 10 20 30 40 50 60 7年致死性或非致死性心梗发生率 有糖尿病 有心梗病史 n 169 无糖尿病 有心梗病史 n 69 有糖尿病 无心梗病史 n 890 无糖尿病 无心梗病史 n 1304 45 18 8 20 2 3 5 冠心病 糖尿病合并冠心病的临床特点冠脉造影特点 狭窄更严重 病变范围更弥漫 远端病变多 闭塞病变侧枝循环差糖尿病介入治疗 再狭窄率高 无事件生存率较低多支病变者CABG优于PCI DES Bloodsugar LipidsHypertension TreatmentDecisions 糖尿病的降糖治疗目标 更加严格控制血糖使HbA1c低于6 5 能否带来大血管事件和微血管事件的全面获益 HbA1c从7 5 降到6 5 HbA1c从8 降到7 UKPDS HbA1C每降低1 血管并发症下降比例 Micro vascular RiskReduction 0 10 20 30 40 14 12 16 37 MI Stroke CHF 降糖 指南的降糖目标是否有循证证据 中国糖尿病防治指南 HbA1c6 5 IDF 国际糖尿病联盟指南 HbA1c6 5 ADA 美国糖尿病学会指南 HbA1c7 0 目前建议HbA1c 6 5 为靶目标主要基于流行病学证据 而非临床证据 降糖 强化降糖的新证据2008ACCORDHbA1c7 5 6 4 ADVANCEHbA1c7 3 6 5 VADTHbA1c8 4 6 9 更低的降糖目标 大血管未获益不良事件增加 三个试验其他危险因子的控制强度 降糖 强化降糖未改善大血管并发症甚至增加死亡率的可能原因心血管事件 心血管并发症 降糖药物的不良反应 配伍 低血糖 其他危险因素未控制 研究观察时间不够 UKPDS ADVANCE VADT等针对2型糖尿病患者强化血糖控制的研究中 对于大血管事件均未出现显著性差异观察时间更长 15年对于2型糖尿病 尤其是伴有心血管危险因素的患者更是应该强调多因素治疗干预控制 Steno 2 TreatmentGoals VariableConventionalIntensiveTherapyTherapySBP mmHg 140 130DBP mmHg 85 80Hba1c 6 5 6 5TC mg dl 190 175TG mg dl 150 150 NEJM2000 342 905 912 Steno 2Study CompositeEndPoint GradePetal NEnglJMed2003 348 383 393 Primarycompositeendpoint 60 50 40 30 20 10 0 0 12 24 36 48 60 72 84 96 Monthsoffollow up Hazardratio 0 47 95 Cl0 24 0 73 P 0 008 ConventionalTherapy Intensivetherapy 早期的强化降糖治疗具有后续效应 使患者持续获益 HolmanRRetal NEngJMed2008 359 1577 高血糖八重奏 基于病理生理机制的 DEFRONZO 治疗模式 疗效持续 细胞保护 无低血糖及体重增加 生活方式干预 三联药物治疗 二甲双胍 噻唑酮 艾塞那肽 CVD合并高血糖的管理原则 REACH策略 温和平稳降糖Riskfactorsmanagement 危险因素管理 Earlyintervention 早期血糖干预 All sidesglucosecontrol 全方位血糖控制 Combinationrationality 合理配伍 Hypoglycemiaprevention 低血糖预防 糖尿病的降压治疗 糖尿病合并高血压5类降压药对糖尿病心血管事件均有益达标通常需联合用药无论血压值 只要微量白蛋白阳性 就应降压治疗 特别应早用ACEI或ARB 延缓糖尿病肾损害进展 阻滞剂 利尿剂应小剂量 最好不联合 糖尿病的降压治疗 ASH 2008 糖尿病降压策略最大限度降低心 肾终点降压达标 降蛋白尿达标起始治疗6个月力争蛋白尿减少达30 以上首选ACEI或ARB 1个月内加至所需最大量 糖尿病 严格的血糖与严格的血压控制和UKPDS结果的关系 中风 任何糖尿病终点 糖尿病死亡 微血管合并症 50 40 30 20 10 0 相对危险度的下降 严格的血糖控制 Goal 6 0mmol lor108mg dL 严格的血压控制 Average144 82mmHg 32 37 10 32 12 24 5 44 BakrisGL etal AmJKidneyDis 2000 36 3 646 661 Reprintedbypermission HarcourtInc P 0 05与严格的血糖控制相比 www hypertensiononline org 血脂异常 4S CARE LIPID HPS CARDS他汀类药物干预治疗可使糖尿病冠心病危险性下降比非糖尿病人更明显他汀治疗对于糖尿病患者冠心病及卒中的一级预防具有重要的意义 ACC ADA共同指出 血脂控制力度还需加大JACC2008 51 15 1512 1524 对有心血管代谢危险因素和血脂异常的患者 推荐的治疗目标值 其它主要CVD危险因素 血脂异常以外 包括 吸烟 高血压 CAD早发的家族史 中国心血管病杂志2007年5月第5期390 413页 2007年 中国成人血脂异常防治指南 推荐 冠心病患者的降脂治疗要更积极 2型糖尿病 高血糖 血压增高 血脂紊乱 吸烟 凝血障碍 高血糖 ACEI 他汀 戒烟 阿司匹林 1998 老糖尿病 UKPDS 2008 新糖尿病 ADVANCE VADT ACCORD 二甲双胍 4S HOPE HPS CARD 戒烟控制血糖HBA1c 达标 控制血压BP 达标 控制血脂C 达标 他汀类 贝特类ACEI ARBAsp 糖尿病合并大血管病变 糖尿病合并大血管病变 治疗策略 早期治疗强化 适度治疗达标治疗综合治疗 Thanksalot