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科学安全合理输血 乌鲁木齐慈善医院妇产科杜蕾 内容 目前临床输血现状输血相关风险输血相关的法律法规合理输血 目前临床输血现状 我国用血量每年平均以10 的速度递增志愿无偿献血尚未成为公民的自觉行动献血网点偏少 在商业区设立献血点往往遭到商家的集体抵制 商家认为放血意味着降价 血站所能采到的血液有时难以满足临床需求 血荒 时有所闻 目前临床输血现状 输血风险不容忽视 特别是输血后引起的肝炎和艾滋病时有发生 有人称之为 血祸 个别临床医师仍凭经验输血 不重视节约用血自体输血 控制性降压等血液保护技术尚未普遍开展 目前临床输血现状 红细胞输注指征偏宽术前备血带有随意性搭配性输血较为普遍 红细胞与血浆搭配输注 有专家指出 滥用血浆何时了 冷链 保护意识差 目前临床输血现状 单采血浆站减少血液制品供应滥用血浆补充血容量和营养 目前临床输血现状 很多医院的输血流程不规范 配血报告单陈旧 项目不全 手术科室不按 临床输血技术规范 附件三 手术及创伤输血指南 规定输血临床输血管理委员会未发挥应有的作用 有组织但缺少活动 医院制定的输血规章制度缺少培训 未使医 护 技三方人人皆知Rh D 阴性及其他稀有血型患者普遍缺少应急用血措施 警示 输血具有潜在风险合理输血能够救命 不合理输血则可能夺去患者的生命因此 应对患者的临床病情和实验室检查结果进行仔细评估 严格掌握输血适应证 不可轻率进行输血 输血相关的医疗风险 免疫性输血风险感染性输血风险容量性输血风险 输血存在风险 构成输血风险的因素 输血不良反应的发生输血相关疾病的发生选择的血液不适用于患者无同型血输注而延误治疗 减少输血风险的措施 从低危险性献血者中采集血液严格筛查血液加强临床合理用血的管理 减少输血风险的措施 尽量少输或不输血积极开展成分输血积极开展自体输血 减少输血风险的措施 严格遵守法律法规和相关规定制定并执行相关制度临床护士正确采集血标本输血科正确验收 交接和保存血标本 减少输血风险的措施 严格输血前检验的操作和流程严格献血员和受血者血液检验的操作流程严格配血报告单填写 严格控制发血过程临床护士严格按规程执行输血严格临床输血反应的处理和上报流程 明确合理输血目的 输血的目的 输血的目的 除了这2个目的以外的输血即为不合理输血 提高血液的携氧能力 纠正止凝血功能异常 输血对医学发展的贡献 输血是医学发展史上的重要里程碑输血是最早获得成功的组织移植输血是现代支持治疗不可替代的医疗手段输血是未来医学的重要研究课题 近代输血医学关注的焦点 不断提高输血疗效开展成分输血科学合理用血成分输血的体外诱导及修饰 血型 配血 降低输血风险 技术层面的发展 经血传播病原体 免疫血液学 核酸检测技术血液病原体灭活 白细胞滤除 射线照射等血液处理技术 管理层面的发展 有偿卖血 义务献血 实施无偿献血 根除利益驱动性供血实施体系化质量管理 最大限度杜绝失误事件的发生 临床输血相关法规 中华人民共和国献血法 1998 第36条 医疗机构对临床用血必须进行核查 第16条 医疗机构临床用血应当制定用血计划 遵循合理科学原则 国家鼓励临床用血新技术的研究和推广 临床输血相关法规 医疗机构临床用血管理办法 1999 第5条 医疗机构应当设立临床输血管理委员会 负责临床用血的规范管理和技术指导 第6条 二级以上医院设立输血科 血库 负责计划 储血 制度执行情况检查 参与临床诊断 治疗与科研 临床输血相关法规 临床输血技术规范 2000 总则 输血申请 受血者血样采集与送检 交叉配血 血液入库 核对 储存 发血 输血 附件1 9 现代输血的理念 各类血液成分的适应症 指征和输注量相关病例的输血治疗成分输血科学 合理用血 成份输血定义 将全血分离 制备成各种高浓度 高纯度的血液成份制品 根据病情需要有针对性地输注不同的血液成份 称为成份输血 成份输血的优越性 高效 安全 易于保存 节约血液资源 国内外常规成份输血概况 上海 红细胞35 18 血小板30 99 血浆29 52 冷沉淀3 97 白细胞0 13 全血0 21 日本 2005 红细胞35 26 血小板46 93 血浆17 77 全血0 04 美国 红细胞42 89 血小板39 96 血浆11 96 冷沉淀4 69 全血0 5 临床合理用血原则 不可替代时选择 原则 满足生理需要原则 风险规避原则 合理科学输血 现代输血理念各类血液成分的适应症 指征和输注量相关病例的输血治疗大量失血的输血的抢救输血不良反应的处理程序及回报制度 全血输注 红细胞输注适应症 因血红蛋白水平降低导致的血液向组织供氧不足的病理状态 急性失血慢性贫血 急性失血的红细胞输注指征及剂量 小量失血中度失血大量失血重症失血估计失血量 ml 4000占全身血量 80输血指征 RBC输注剂量 200ml 单位 3 5单位5 15单位 15单位其它制品晶体溶液晶体溶液晶体 胶体晶体 胶体胶体溶液FFP 冷沉淀FFP 冷沉淀血小板血小板临床输血技术规范附件3 Hb 100g L可以不输Hb 70g L应考虑输Hb70 100g L根据心肺代偿功能 有无代谢率增高及年龄等因素决定 红细胞输注指征及剂量 举例 男性成人贫血患者 体重60Kg 输红细胞前Hb为60g L 期望达到的Hb值为100g L60 0 07 100 60 输注红细胞单位数 7个单位24该患者应输200ml全血制备的红细胞制品7个单位 全血的缺点 大量输全血可使循环超负荷全血输入越多 病人的代谢负担越重全血容易产生同种免疫 不良反应多全血中除红细胞外 其余成分含量低 有些已丧失功能 疗效差 全血是宝贵的社会资源 盲目输注全血是资源浪费 不宜输注全血者 1 心功能不全或心力衰竭2 血容量正常的慢性贫血患者3 需长期反复输血者4 对血浆过敏者5 已产生抗血小板或白细胞抗体6 可能接受组织器官移植者 血小板输血 可供选择的血小板制品 常规浓缩血小板 多人份合并浓缩血小板 单采血小板 少白细胞血小板 血小板输注适应症 血小板生成障碍 急性血小板减少 血小板功能失常 血小板输注指征 血小板计数 5 1010 L无须输注血小板计数1 5 1010 L酌情输注血小板计数10 1010 L可以不输 10 1010 L 血小板数5 1010 L一般不需输注4 5 1010 L 血小板数1 51010 L可考虑输注5 1010 L 血小板数 0 5 1010 L立即输注0 5 1010 L 血浆输注 血浆制品 新鲜冰冻血浆 FFP 经隔离延迟复检并发放的FFP 放置至少90天 直到供者下次献血做复检 S D方法灭活病毒的混合血浆 以500 2500人份混合 灭活病毒后经无菌过滤分装于200ml袋内冰冻 亚甲蓝光照灭活病毒血浆 一人份 代 普通冰冻血浆 新鲜冰冻血浆 FFP 的特点 该制品是取新鲜全血于6 8小时内离心将血浆分出 并迅速冰冻成块 这样一种制备方法几乎保存了血液中所有的凝血因子 多数血站将FFP制成200m1 100m1 50m1的不同规格 血浆输注 新鲜冰冻血浆 FFP FFP临床使用始于1941年 最初用于补充患者血容量 现在FFP临床适应证非常有限 FFP具有输血并发症及输血传播疾病的风险 因此对其临床适用证要从严掌握 在国内滥用FFP情况严重 这与科学合理用血背道而驰 常见血浆输注适应症 获得性凝血因子缺乏先天性凝血因子缺乏血浆置换注 1 血浆不是维持血液胶体渗透压 扩充血容量的最佳途径2 纠正低蛋白血症的首选制剂是白蛋白 血浆置换疗法 血浆置换疗法非常广泛 已成功应用于治疗血液系统疾病 神经系统疾病 肾脏疾病以及自身免疫性和代谢紊乱等疾患 血浆置换适应症 血液病 ABO血型不匹配的骨髓移植自身免疫性溶血病免疫性血小板减少性疾病TTP血栓性血小板减少性紫癜妊娠期红细胞同种异体免疫输血引起的急性溶血 血浆置换适应症 其它及神经系统疾病 重症肌无力格林巴利高粘滞度综合症中毒性肝炎新生儿溶血病 血浆置换术原理 移除血浆中的致病因子 抗体 毒素 代谢产物等 导入正常的血浆成分 凝血因子等 血浆置换术方法 人工单采术机械性单采术 血浆置换量 置换全身血浆清除率 60 置换全身血浆量2倍清除率 80 全身血浆 ml 体重 kg 70 1 Hct 常规 1 3L 次每次间隔1 2天3 5次为一疗程 血浆置换的不良反应及处理措施 枸橼酸 柠檬酸盐 反应补充钙离子栓塞性脉管炎严格无菌操作 血浆 FFP 的不合理应用 FFP和全血一样 具有传播艾滋病 乙型肝炎 丙型肝炎及其他输血传播疾病的危险 不适当和无效输注禁忌 此种输注只会置患者于严重的输血传播疾病的危险之中 却不能提供任何临床疗效 血浆 FFP 的不合理应用 1 与红细胞重组后应用2 用于扩容3 补充营养4 促进伤口愈合5 治疗免疫缺陷 限制急性失血患者的输血 大量输血 一 急性失血患者的病理生理 一 失血量和休克分度临床症状取决于失血量和速度 失血量 15 血容量 心率 无休克症状 20 早期休克 30 明显休克 40 重度休克大量出血 数小时内失血量 40 血容量诊断的难点在于发现早期 代偿期 休克症状治疗的关键在于及时扩容 而不是输血 大量失血的患者输血 二 失血后的代偿机制和液体转移1 血流重新分布 转向心和脑 保护性自身输血 2 组织间液迅速向血管内转移 保护性自身输血 失血1000ml 最初达120ml h 渐减慢失血2000ml 500 1000ml 第1h 单纯输注全血 红细胞也补充 血容量得到补充 组织间液缺少28 死亡率70 全血 血浆 组织间液缺少30 死亡率80 平衡盐溶液 红细胞 存活率达70 动物实验 首批2000ml林格氏乳酸钠液已作为常规复苏措施首批2000ml林格乳酸钠液20min内输入后的反应迅速反应短暂反应无反应生命体征恢复正常短暂改善无改善估计失血量 20 20 40 40 追加晶体液不一定必需必需输血不一定需要急需备血配血备用配好即输紧急发血手术干预有可能很可能极有可能 限制急性失血患者的输血 大量输血时病理性出血 渗血 的常见原因 低体温 最常见 最易被忽视 低体温 35 血小板降低或功能受损 凝血因子活性 出血 持续性低血压和低灌注 补液扩容太迟 太慢 太少 低血压和低灌注持续30min 1h组织缺氧和酸中毒 凝血系统激活 DIC 限制急性失血患者的输血 肝病凝血因子合成 AT 蛋白C 蛋白S合成 肝病纤溶亢进 抑制物合成 脾功能亢进 血小板 大量输库血或红细胞 出血更加严重 稀释性血小板 大量失血并输入大量库血 稀释性血小板 输血量达1 2 3个自身血容量时 自身血剩余量分别为37 15 和5 输血量 1 5个自身血容量时血小板 血小板 50 109 L伴微血管出血应输血小板 限制急性失血患者的输血 稀释性凝血因子 输血量 2个自身血容量 凝血因子 出血 PT或APTT 正常对照1 5倍应输FFP 凝血因子达到止血所需要的活性水平为正常浓度的30 FFP剂量要足 10 15ml kg 文献报道 稀释性血小板 比稀释性凝血因子 更为多见 输血不良反应的处理程序 临床输血不良反应停止输血组织抢救通知输血科同时抽取患者血样送输血科输血科同时检测原始及新抽取患者血样复检ABO及RH 交叉配血 无误告知临床复核结果 如ABO及RH血型造成的输血反应 立即通知临床及领导 积极组织抢救 必要时做全血置换 怀疑供血者血液污染及溶血问题 可通知血站 医院领导 输血科及临床 在不离病人视线的情况下封存血袋被查 输血反应由临床填写输血反应单 输血科将表格送血站 最终检测结果反馈临床如病历备案 大力提倡自体输血 自体输血 是用患者自己的血液或血液成分满足本人手术或紧急情况时需要的一种输血疗法 有三种方式 稀释式自体输血贮存式自体输血回收式自体输血 稀释式自体输血 ANH ANH acutenormovolemichemodilution 是指急性正常血容量血液稀释 即患者在术前快速放血 同时补充晶体液和 或胶体液以达到正常血容量的血液稀释 稀释式自体输血 ANH 一 适应证凡估计术中失血过多 术前Hb 110g L 无明显肝功能障碍及心肺疾患 ANH患者的选择标准 估计失血量 1500ml 相当于血容量的30 术前Hb 120g L 在正常血容量条件下 心电图正常及心肌功能正常 无限制性 阻塞性肺部疾患 无肾脏疾病 无未经治疗的高血压及肝硬化 无凝血异常 稀释式自体输血 ANH 二 禁忌证 充血性心力衰竭 近期有过心肌梗塞 严重肺疾患及严重高血压患者 急性或慢性肺疾患患者 严重贫血 脓毒血症患者 肝肾功能障碍患者 冠状动脉病不是绝对禁忌 除非患者有不稳定型心绞痛或射血分数 50 左室舒张终未压 2 666kPa 贮存式自体输血 PABD PABD Preoperativeautologousblooddonation 是自身输血的方式之一 即把自己本身的血液预先贮存起来 以备将来需要时应用 贮存式自体输血 PABD 一 适应证 美国血库协会 AABB 标准规定只要术前Hb 110g L Hct 0 33的患者均可应用PABD 常用于全髋关节置换术 血管外科手术 心脏外科手术或胸外科手术 PABD无年龄及体重限制 无并发症的孕妇也可应用 但不建议常规应用 儿科患者在对其身体状况充分评价及采血量作出适当调整后可进行PABD 贮存式自体输血 PABD 二 禁忌证 并发细菌感染及存在细菌毒血症的患者 主动脉狭窄者 不稳定型心绞痛者 癫痫发作活动期患者 最近6个月曾出现心肌梗死或脑血管意外患者 有术前未治愈的明显心肺疾病者 重度左主冠状动脉疾病患者 发绀型心脏病患者 未控制的高血压患者 回收式自体输血 salvagedbloodautotransfusion 回收式自体输血 是自身输血的方式之一 即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者 按回收时间不同分为 术中回收式自体输血 术后回收式自体输血 创伤时回收式自体输血是自身输血的方式之一 即将术中和术后的出血经过处理再回输给患者 按回收时间不同分为 术中回收式自体输血 术后回收式自体输血 创伤时回收式自体输血 回收式自体输血 一 适应证 预计术中出血 1000ml的择期手术 肝脾闭合性损伤破裂 宫外孕破裂等内脏大出血 血源供应不足时的战伤 外伤手术 回收式自体输血 二 禁忌证 恶性肿瘤手术 术野中有恶性肿瘤细胞污染 手术创面有感染或胃肠液 胆汁污染 结束语 随着医学新技术的不断发展 越来越多的高新技术及生物制品将成为血液可能的替代品 尤其是基因重组制品的不断出现 不久的将来 必然会有更多 更好和更廉价的血液替代品应用于临床 谢谢