皮神经营养血管皮瓣修复四肢PPT课件

皮神经营养血管皮瓣修复四肢皮肤缺损,1,前言,1992年Masquelet(法国),Bertelli(巴西)1等报道应用带皮神经营养血管皮瓣修复肢体组织缺损以来，因其符合组织移植“受区修复重建好，供区破坏损失小”的原则，在临床上被广泛应用。我科自2000年5月开始，对四肢皮肤软组织缺损应用皮神经营养血管皮瓣进行修复136例，取得良好效果，现将治疗结果及体会报道如下,2,临床资料,本组136例，男性102例，女性34例，年龄1752岁，平均25.1岁，致伤原因：机器压砸伤72例，车祸36例，其他损伤28例。修复部位：拇指48例，示指12例，中指9例，环指10例，小指13例，虎口14例，小腿9例，足部21例，（足跟例，踝例，足背例，足底例）均有不同程度的骨、关节、肌腱外露。四肢皮肤软组织缺损面积为2.0cm1.4cm18cm12cm.皮神经营养血管皮瓣的类型：带桡神经浅支60例，带尺神经手背支29例，带腓肠神经19例，带隐神经11例，前臂外侧皮神经14例,3,手术方法,1 创面处理 清创要彻底，去除坏死或污染严重的组织，使污染创口变成相对清洁创口，有肌腱，神经，骨损伤的首先进行修复。,4,2皮瓣设计 根据四肢皮肤软组织缺损面积的部位和大小选择桡神经浅支、尺神经手背支，腓肠神经，隐神经，前臂外侧皮神经营养血管皮瓣，以皮神经走行体表线为轴心设计皮瓣。在皮瓣近端找到皮神经和伴行的浅静脉，保留长2cm后切断，并结扎浅静脉。修复指端的皮瓣蒂宽约1cm，带腓肠神经，隐神经的较大皮瓣蒂宽约2-4cm,蒂内带有皮神经及营养血管。逆行或顺行翻转皮瓣通过皮下隧道或明道修复创面。逆行皮瓣为恢复感觉应将皮神经与受区近端皮神经吻合。,5,3 供区创面 手部小于3cm直接缝合，前臂、小腿小于5cm直接缝合，如不能直接缝合，行植皮术。4. 术后处理 术后保持皮瓣松弛位石膏托固定，10天后解除石膏固定,6,结果,本组136例，其中31例皮瓣出现不同程度肿胀，水泡，远端边缘轻度淤紫，经患肢抬高、拆除部分缝线或局部放血后27例皮瓣好转，4例皮瓣远端部分坏死，换药后愈合。其余病例皮瓣全部成活。随访3个月5年，皮瓣色泽、质地、感觉良好。,7,典型病例,8,9,10,11,12,13,14,15,16,17,18,19,20,21,22,23,24,25,26,27,28,29,30,31,32,33,34,35,36,37,38,39,40,41,42,43,44,45,46,47,48,49,50,51,52,53,54,55,56,讨论,57,四肢软组织缺损是手显微外科常见的病例，王澍寰院士说过：手外科手术中大约三分之一的病例需要做皮肤移植,58,皮瓣移植,公元前10世纪印度臀部取全厚皮片移植到鼻 1864年美国Mason臀部取全厚皮片移植到鼻,1869年Peverdin发表表皮片移植”引起重视 半个世纪后,1939Pedgett-hooder 二世发明鼓式取皮机出现,皮片移植普遍应用 1879年日本冢田贞男 真皮下血管网的大面积皮片移植成功,近似皮瓣, 19世纪末,一直是游离皮片覆盖创面,59,20世纪初,带蒂皮瓣转移术应用 1926年Gatewood鱼际皮瓣修复指端 1947年Kutler手指侧方V-Y皮瓣 1970年Astosoy 掌侧V-Y皮瓣 1968年,1976年OBrien和Joshi:双侧指神经血管束推进皮瓣 2CM创面 1950年Gurdin,conire 邻指皮瓣 1960年Littler带神经血管束的指侧方岛状皮瓣修拇指 1956年腹部皮瓣,交臂皮瓣修复较大创面 1946年Show,Paym腹部上动脉的皮瓣,60,1972年9月 Harri吻合血管的颞部游离皮瓣移植修复瘢痕性脱发 1973年Deniel,杨东岳腹股沟皮瓣游离移植成功 进入显微外科皮瓣时代,众学者提出70多处可供游离的皮瓣及肌皮瓣 1987.张金荣.趾腹微型皮瓣 1979.Foucher.指背岛状皮瓣,1984史少敏改良筋膜 1980Chade.小鱼际皮瓣,顾玉东改良 1969.纪笑民.1990Kojima手指逆行岛状皮瓣 1990.Small.掌背动脉蒂到状皮瓣 1991.顾玉东鼻烟窝皮瓣 1992.Berteli. 手部皮神经皮瓣Masquelet腓肠,61,我国学者的贡献,1982年 钟世镇发现皮瓣的血管来源有直接皮肤血管,肌腔隙血管,肌间隙血管,肌皮血管和动脉干网状血管等不同类型,对皮瓣的发现和手术操作有指导意义 1979年杨国凡中国皮瓣”,前臂岛状皮瓣 1980年王纬前臂桡动脉蒂的岛状皮瓣 1987年路来金骨间后动脉蒂的岛状皮瓣 1989年张高孟,顾玉东尺动脉腕上皮支皮瓣 其他小腿内,外侧皮瓣,股前外侧皮瓣,胸脐皮瓣 近年来四肢皮神经皮瓣,足背三叶皮瓣,2-5个皮瓣和复合组织,串联并联组合移植,62,Book1.xls,VSD 皮瓣扩张术,预构皮瓣 分子水平研究,加快血管化过程研究, TGF-B,VBGF,bFGF,63,修复四肢皮肤软组织缺损原则,能用植皮修复者就不用皮瓣修复 能用邻近皮瓣就不用远位皮瓣 能用不吻合血管的皮瓣就不用吻合血管的皮瓣 只能用次要部位的皮瓣修复重要的部位 要考虑受区的形态与功能，又要减少供区形态与功能的损害,64,皮神经营养血管皮瓣临床应用价值,修复四肢皮肤缺损的方法较多，传统方法利用腹部皮瓣修复前臂及手部，交腿皮瓣修复小腿及足部皮肤软组织缺损，虽然能修复较大面积缺损，但需要断蒂及二期整形手术，且固定体位，时间长，患者不适。利用游离皮瓣移植，如母甲瓣，足背皮瓣，股前外侧皮瓣等，因其要求技术水平高，操作复杂，不便基层医院开展。,65,皮神经营养血管皮瓣优点,1.皮瓣蒂部血运丰富，变异小，不需解剖神经血 管束，操作简单、易于掌握。 2.不损伤主要血管，创伤小且血供可靠。 3.供受区在同一部位，皮肤质地相似，外形佳。 4.皮瓣内皮神经可与受区皮神经残端缝接，有 利于皮瓣感觉恢复，对特殊部位如指端,指尖,足跟,骨突出部位提供良好的感觉功能尤为重要。 5.患者肢体可早期行功能锻炼。,66,皮神经营养血管皮瓣的血运,1992年Masquelet提出“皮神经营养血管皮瓣”概念后，大量学者进行了有关方面的研究 。根据应用解剖学发现进入皮神经干的供血渠道顺序，依次为节段血管、营养血管、外膜血管和神经内微血管网、由一条动脉和2条静脉组成。节段血管来源于四肢知名血管的肌间隙穿支、肌肉穿支或直接穿支。节段血管发出多支营养血管供应皮支外，尚发出分支至皮神经附近皮肤血管网，并与临近皮肤血管间有丰富的吻合交通联系，这种侧支吻合形式，就是皮神经营养血管皮瓣能成活的解剖学基础。,67,手术要点体会,皮神经营养血管皮瓣修复四肢皮肤软组织缺时，会有皮瓣蒂受压致皮瓣血管危象，导致坏死的情况。,68,分析原因,皮瓣逆行转位时，静脉回流成逆行“迷宫”式回流，血液回流受阻，这必然将肢体远端的静脉血灌入皮瓣内，导致皮瓣肿胀，坏死。 血管蒂部扭曲过大，穿过皮下隧道时受压 血管蒂部没有足够的宽度 皮瓣面积过大，超过其供血范围，皮瓣面积过小，切取后组织回缩，使皮瓣张力过大 术后血肿压迫，软组织感染,69,解决办法,血管蒂部的暗道改为明道，皮瓣远端设计成三角形蒂部带皮条，无张力缝合，在蒂部旋转时，尽量减轻拉力，减少张力。 血管蒂部宽度：修复指端的皮瓣蒂宽约1cm，带腓肠神经，隐神经的较大皮瓣蒂宽约3-4cm。皮瓣大小应大于受区10% 术中要清创，止血彻底，防止软组织感染，血肿形成。 血管蒂部浅静脉结扎或皮瓣内浅静脉干与受区浅静脉缝合，促进回流。,70,逆行皮瓣蒂部浅静脉作用,肢体浅静脉干的功能：收集手足肢端的静脉血，是回流的快速通道。因此，逆行的皮瓣蒂部浅静脉能将肢体远端的静脉血倒入皮瓣内，由于皮瓣近端出口被切断结扎，静脉血在皮瓣内凝聚，压力增高，而加重逆行皮瓣的正常回流负荷,71,肢体浅静脉干能否产生逆流,否 Timmons1984单根浅静脉的逆向回流的3个必要条件 1瓣膜失神经支配，手术分离，麻醉等 2瓣膜两端有血液充盈，远端静脉使瓣膜呈漂浮状态，不完全关闭 3瓣膜近端压力高于远端 而浅静脉干的的血由远向近灌入，瓣膜两恻 的由近及远的压力差不存在，最关键瓣膜失活的一项不能实现 游离移植静脉的瓣膜防逆功能良好,72,逆行皮瓣的静脉回流,两种观点 1.迷宫式回流：经两条伴行静脉的交通支和旁路侧枝以迷宫式途径迂曲逆流 2经失活的静脉瓣直接回流 皮瓣蒂部部的供血动脉一般有两条伴行静脉，其瓣膜少且发育差，他们之间有形式多样，数量众多的交通支，交通支内无瓣膜。在皮瓣逆行移植后，皮瓣充血肿胀，静脉扩张，压力增高，发育不良的深静脉瓣膜关闭不全直接发生逆流，同时通过伴行静脉的交通支做迷宫式的逆行回流，保证皮瓣成活,73,浅静脉干的处理方法,1。浅静脉吻合：效果理想，有一定局限 2。浅静脉干结扎：简单易行，效果较满意 3。不作处理：效果较差， 拇指近节，2-5指近节及足部皮肤缺损采用浅静脉吻合，手部皮肤缺损，尤其远端皮肤缺损采用浅静脉干结扎,74,谢谢,75,