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,缺血性肠病,1,缺血性肠病是20 世纪初60 年代提出的一组具有一定临床病理特点的独立性疾病,是肠管功能或形态变化所致的疾病。该病临床表现无特异性,早期诊断较困难。 定义：缺血性肠病是指结肠和(或)小肠因供血不足发生的缺血性肠道粘膜损害。,2,分 类,急性肠系膜缺血 慢性肠系膜缺血 结肠缺血,3,病因和发病机制,引起肠道缺血的主要病理基础是血管本身的病变和血流量的不足。,4,血管病变 最常见的原因是动脉粥样硬化。动脉粥样硬化导致肠管的血液供应减少，体循环的各种栓子在肠管的血管中也可以形成栓塞性病变，因此，高血压病、风湿性心脏瓣膜病、心肌梗死的心室附壁血栓、心房纤颤、细菌性心内膜炎或人工瓣膜等患者，均由于存在血管病变而有发生缺血性肠病的可能。,5,Greenwald等 报道肠系膜动脉的阻塞80是由动脉粥样硬化和风湿性心脏病引起的，其次是血管造影后动脉粥样硬化斑块脱落所致。此外，大血管病变如腹主动脉夹层、结节性多动脉炎和高黏滞血症等也可引起肠道缺血性病变。,6,血流量不足 冠心病、充血性心力衰竭、严重心律失常、心瓣膜病、各种原因的休克等常引起内脏血流量下降，如果同时大量应用利尿剂、扩血管药或者合并有大肠梗阻、肿瘤、肠扭转、先天性巨结肠等，则会加重这种低血流状态而诱发肠缺血。严重感染和代谢性酸中毒也可以影响血管的舒缩功能，加重肠管的缺血性损伤。,7,临床表现,无论何种原因引起的缺血性肠病，其临床表现却很相似，常与病因、缺血的范围和程度、侧支循环状况有关。尽管大多数症状、体征无特异性，但还是有其特点。,8,急性肠系膜缺血,多见于60岁以上老年人，以男性为主，常伴有心血管基础疾病，也可见于长期口服避孕药或某些青年患者。,9,腹痛为最突出表现，突发性绞痛或持续性钝痛，程度轻重不等，定位不确切，可局限或弥漫，局限者多位于脐周，提示小肠梗阻。缺血后肠功能紊乱，可导致恶心、呕吐、嗳气、腹胀、腹泻等胃肠道症状。在急性肠系膜上动脉栓塞患者有人提出剧烈急腹痛、器质性心脏病和强烈的胃肠道排空症状(恶心、呕吐、腹泻等)三联症。,10,一般于腹痛后24h出现便血，这是肠梗死的可靠征象，根据出血量可表现为大便潜血阳、黑便、暗红色或鲜血便,11,体格检查在疾病早期与腹痛的程度不成比例，早期腹痛剧烈而查体可无明显异常，随着疾病进展出现发热、心率加快、血压降低、腹胀、腹部叩诊鼓音、肠鸣音减弱、腹部压痛、反跳痛及肌紧张等，75患者大便潜血阳性。,12,慢性肠系膜缺血,典型症状为餐后腹痛、畏食和体重减轻。90以上的患者有脐周钝痛或绞痛，多发生于餐后l530min，1 2h达到高峰，随后腹痛逐渐减轻，蹲坐位或卧位可使部分患者腹痛缓解,13,疾病早期或轻度肠系膜梗阻，少量进食不会诱发腹痛，疾病晚期或严重肠系膜梗阻者腹痛加剧、持续时间延长，少量进食即可诱发腹痛。随着腹痛的频率增加和程度加重，患者出现畏食而限制进食量及次数，可导致消瘦。75的患者体重下降。部分患者可有恶心、呕吐、腹胀等。吸收不良者可发生脂肪泻。,14,体格检查发现患者消瘦、营养不良，腹部体征与症状不相符，即使是在严重腹痛发作时，腹部压痛轻微而无肌紧张及反跳痛。多数患者有心、脑或周围动脉粥样硬化的体征。,15,结肠缺血,23以上患者有腹痛，因病变多累及左半结肠，腹痛多位于左下腹，为突发性绞痛，轻重不一，进食后加重。腹痛多伴有便意，部分患者可在24h内排出与粪便相混合的红色或暗红色血液。其他症状有厌食、恶心、呕、低热等。,16,体格检查发现左下腹轻中度压痛、低热、心率加快及大便潜血阳性。发生肠梗死时可有压痛、反跳痛、腹肌紧张等腹膜炎的体征。肠鸣音开始亢进，后逐渐减弱甚至消失。,17,缺血性肠病的辅助检查,实验室检查 白细胞计数增多，弥漫性血管内凝血、代谢性酸中毒、腹水淀粉酶增高、血清肌酸激酶(CK)、乳酸脱氢酶(coil)、碱性磷酸酶(AIJP)增高，而以上结果对诊断无特异性和敏感性。据报道D-二聚体升高对诊断有一定意义，但其升高程度与病情严重程度的关系仍需进一步研究,18,内镜检查 急性肠系膜缺血表现为黏膜充血、水肿、瘀斑，黏膜下出血，黏膜呈暗红色，血管网消失，可有部分黏膜坏死，继之黏膜脱落、溃疡形成，病变部与正常肠段之间界限清晰，一旦缺血改善，其症状消失快，病变恢复快，即“两快”，亦是与其他炎性、非特异性肠炎相鉴别的关键之一,19,病理组织学 黏膜下层有大量纤维素血栓和含铁血素细胞为此病特征。结肠缺血，内镜改变大致相同，但出血结节是其特征性表现，由黏膜下出血或水肿形成。慢性肠系膜缺血，内镜检查无诊断意义。,20,血管造影 选择性动脉造影有助于发现病变部位和范围，为诊断本病的重要检查手段，为手术治疗提供参考。,21,阳性征象为: 非闭塞性肠系膜缺血：主动脉没有阻塞，其中小分支可存在节段性狭窄。肠系膜动脉主干和分支呈弥漫性痉挛或分支的节段性痉挛，如果给予罂粟碱解痉处理，则立即可见血管管径扩张。 栓子：肠系膜上动脉内的圆形充盈缺损，伴远端血管完全或次全闭塞。,22, 血栓形成：常在肠系膜上动脉起始处，可见血管突然中断，可伴有反应性血管收缩，管径普遍变细。 肠系膜静脉血栓形成：表现为门静脉、肠系膜静脉系统发生闭塞，伴有血管腔内充盈缺损或静脉侧支形成。据文献报道阻塞性肠缺血仅9 26的患者在手术前能够作出正确的诊断，多数患者只有在手术时才能作出诊断。,23,24,其他 结肠缺血钡灌肠检查敏感度约为80，其特异性表现为拇指印征。腹部CT有助于肠系膜静脉血栓的诊断，可见肠系膜上静脉增宽，其中可见低密度信号，强化阶段可见周边强化，呈“牛眼征”.,25,26,缺血性肠病的治疗,内科治疗原发病治疗 纠正心力衰竭和心律失常，补充血容量，同时尽可能避免使用血管收缩剂、洋地黄类药物，肠缺血症状加重，诱发或加速肠管坏死；慎用肾上腺糖皮质激素，以免坏死的毒素扩散和促发肠穿孔。,27,抗凝治疗 肠系膜血管血栓形成患者，大多数学者主张诊断明确后应立即予以抗凝治疗，可用肝素和尿激酶溶栓治疗。24h后再进行血管造影检查，如果肠管血供已建立，则可以去除导管，继续使用抗凝剂和溶纤剂治疗710d后，再改为阿司匹林、潘生丁等适量口服，持续3个月。使用过程中要注意出血倾向，监测出、凝血功能以便随时调整剂量。对肠系膜动脉血栓形成或栓塞是否应用抗凝治疗尚有争议，因应用肝素抗凝治疗可引起肠道出血。,28,其他 选用足量、广谱而有效的抗生素，纠正电解质和酸碱平衡失调，加强支持治疗以促进肠黏膜细胞功能的恢复。,29,外科治疗 治疗原则：,非闭塞性肠缺血，一旦出现腹膜炎的体征，必须及时地进行手术探查。 老年人肠系膜血管阻塞的诊断一旦确立，则要考虑剖腹探查术,30,手术方式,肠管切除 动脉栓子摘除术 肠系膜动脉血管重建术,31,综上所述，缺血性肠病常无特有的临床表现，误诊、漏诊率高，死亡可达60 80。因此，对凡具有易患因素的患者，如高血压病、冠心病、动脉硬化症、心力衰竭和心房纤颤等疾病，一旦出现腹痛持续2h，尤其是症状与体征不相称，即应考虑本病，争取早期诊断和早期治疗。,32,病 例,33,患者：刘XX，男，56岁，7月15日晚于饭店进食晚餐，期间大量饮酒，16日无明显诱因出现腹痛，全腹阵发性绞痛，无放射痛，伴恶心、呕吐一次，呕吐物为为内容物，无呕血，解淡红至鲜红色血便数次，便后腹痛稍缓解，无畏寒、发热，无头晕、乏力、黑朦、晕厥，无反酸、嗳气、烧心、心悸、胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰、咯血。遂至我院就诊，门诊拟“腹痛待查”收住我科。,34,【既往史】既往有高血压病史，最高血压160/80mmHg，平时服用厄贝沙坦0.75g qd。否认肺结核、血吸虫、伤寒等传染病接触史,否认外伤、手术及输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史不详。 【个人史】生于原籍，否认疫水区接触史，否认吸烟史、饮酒史。婚育史：已婚已育，子女及配偶体健。 【家族史】否认有相关家族性遗传病史。,35,过去史：患者既往有吸烟及饮酒史40年。有“冠心病”史13年，近4年来感活动后心慌、心累、急促，夜间可平卧，无阵发性呼吸困难，无双下肢浮肿。10年前曾患“脑梗塞”，已恢复。,36,五方面 1饮食：平时以米饭、面食为主要饮食，食欲好 2睡眠：睡眠良好，未服用辅助药物 3排泄：大便两天一次，成形，小便正常 4嗜好：无特殊嗜好 5自理及保健：平时生活自理，患病后偶尔需要家人照顾，了解疾病相关知识。,37,辅助检查,肿瘤标志物：癌胚抗原：8.05ug/L 大便常规：红细胞：8-12/HP、白细胞：8-11/HP 血常规：白细胞数目：19.7 109/L 肠镜：缺血性肠病可能 CT：直肠壁稍增厚，左肾下极囊肿,38,P1疼痛：与肠道炎症有关,P2焦虑：与患者便血有关,P3舒适度的改变：与患者 腹痛、大便次数多有关,P4睡眠形态紊乱：与腹痛 、环境干扰有关,P5知识缺乏：缺乏疾病相 关知识,39,7月16日 P1 疼痛与肠道炎症有关 护理目标：患者疼痛感减轻 I1 1.观察并记录疼痛部位、性质、程度、发作时间、持续时间及频率。2.提供舒适的病房环境及卧位。3.遵医嘱予解痉止疼的药物。4.对病人进行心理疏导，转移注意力。 7月17日 O1 患者未诉疼痛,40,7月16日 P2 焦虑与患者便血有关 护理目标：患者焦虑感减轻 I2 1.向患者及家属讲解疾病相关知识。2.心理疏导，缓解焦虑情绪 7月18日 O2 患者焦虑减轻,41,7月16日 P3 舒适度的改变与患者腹痛、大便次数多有关 护理目标：患者舒适度增加I3 1.协助患者取舒适卧位。2.保持床单位的清洁、干燥，如床单污染应及时更换。3.观察腹痛性质、部位、程度、持续时间，遵医嘱予解痉止痛的药物。4.保持肛门周围皮肤清洁、干燥，必要时涂抹氧化锌油保护皮肤。 7月19日 O3 患者舒适度增加,42,7月16日 P4 睡眠形态紊乱与腹痛、环境干扰有关 护理目标：患者睡眠达6-8小时I4 1.为患者提供环境舒适的病房。2.提供安静、舒适的睡眠环境，如拉窗帘、熄灯、关电视等。3.尽量缩短治疗时间，保证患者充足的睡眠时间。4.必要时遵医嘱予口服安定。 7月19日 O4 患者睡眠质量改善，每日达7小时,43,7月18日 P5 知识缺乏缺乏疾病相关知识 护理目标：患者及家属了解疾病相关知识I5 1.向患者及家属做好入院宣教，介绍环境、主治医师及责任护士，消除陌生感。2.向患者讲解疾病相关知识，如病因、治疗、预后等。3.对患者进行饮食指导，保健知识。 7月23日 O5 患者及家属对疾病知识有一定了解,44,谢谢,45,
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