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2015 EHRA 非瓣膜性房颤患者服用NOACs临床实践指导更新解读,2015 EHRA实践指导背景及目的,对非瓣膜性房颤患者卒中预防，新型口服抗凝药物（NOACs）是维生素K拮抗剂（VKA）的有效替代治疗药物各生产企业对自己的产品制定了产品介绍，病人卡片，信息广告等。可能会有不一致之处造成应用的混乱,作为指导和产品介绍的补充实践指导(Guide)致力于制定统一的使用方法以指导医生合理使用NOACs对15种临床情况提出可行性建议,背景,目的,Europace (2013) 15, 625651；H. Heidbuchel et al.Europace 2015,2015新指南新增NOAC治疗瓣膜性房颤适应症和禁忌症,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,2015新指南关于非瓣膜性房颤患者服用NOACs临床实践指导更新,NOACs起始和随访计划如何评价NOACs抗凝疗效NOACs的药代动力学特点及药物相互作用,如何进行药物转换保证服药的依从性如何处理剂量错误如何处理药物过量(未出血)如何处理出血并发症AF合并CKD如何处理,10. 择期手术或消融11. 急诊介入手术12. AF合并CAD如何处理13. 用NOAC时电复律 14. AF合并卒中如何处理15. AF合并恶性肿瘤如何处理,起始治疗前准备,评估抗凝指征是否选择NOAC根据地域及经济因素合理选择NOACs必要时考虑合用PPI以减少出血风险监测基线血红蛋白，肝肾功能,权衡风险获益比,进行患者教育,提供患者卡片，掌握患者信息强调依从性的重要性NOACs的半衰期很短，漏服可能造成危险！,PPI:质子泵抑制剂,指导医生制定随访方案：随访间期及随访项目,所有医生都可以进行随访临床常规随访项目包括：依从性、血栓栓塞征象、合并用药、不良反应、出血事件、血红蛋白及肝肾功能如果临床情况有变化，可以随机进行随访,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,1.NOAC起始和随访计划：2015新指南关注抗血小板药物使用情况,新指南起始计划新增抗血小板药物使用情况,2.如何评价NOACs抗凝疗效？,NOACs一般无需常规监测凝血指标，也不应根据凝血化验指标进行剂量或服药间隔的调整在以下情况下需要凝血指标化验,Europace (2013) 15, 625651,服药后至少24小时以上采血才能准确评估患者真实凝血功能,NOACs的达峰时间很短，解释凝血指标时必须要了解取血与服药的间隔时间；峰值多在服药后3小时左右根据不同肾功能对药物半衰期的影响进行判断,2015新指南对各类NOACs出凝血检测及异常指征更新,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,2015新指南更新为：时间延长与出血风险关系不明谷浓度范围：Neoplastin Plus方法：12-26s(试剂：不同地区标准不同),2015新指南新增内容,红色为指南更新内容,3.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用,达比加群生物利用度为3-7%,阿哌沙班生物利用度为50%,依度沙班生物利用度为62%,生物利用度66%，新指南将与食物同服生物利用度更新为接近100%,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,胺碘酮对利伐沙班的影响很小，肌酐清除率50 ml/min时需谨慎使用胺碘酮轻度增加达比加群血浆浓度，如果仅存在达比加群与胺碘酮的药物相互作用无需剂量调整,P-gp在药物吸收转运过程(除了利伐沙班外)和肾清除过程中可发生药物相互作用CYP3A4在利伐沙班和阿派沙班肝清除中可有影响通过上述两个途径代谢的药物可能会与NOAC产生竞争性影响，从而升高NOAC血浆浓度,Europace (2013) 15, 625651,3.NOACs的药代动力学特点及药物相互作用,达比加群和依度沙班与维拉帕米联用时需减少剂量，或服用时间间隔2小时以上,NOACs与维拉帕米,NOACs与胺碘酮,3. 2015年新指南更新：NOAC与抗心律失常药联用药代动力学特点及药物相互作用,禁止合用,可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价,需调整剂量,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,#：说明书指定剂量从5mg减少到2.5mg，一日两次，如果三个条件都满足：年龄80岁，体重 60Kg，血清肌酐1.5mg/dL%：重量和肾功能调节后年龄无明显影响,新指南更新：利伐沙班可与决奈达隆合用,禁止合用,可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价,需调整剂量,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,3. 2015年新指南新增：NOAC与其他药物联用药代动力学特点及药物相互作用,禁止合用,可维持原剂量，但若有2种以上黄色合用需专家评价,需调整剂量,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,*：一些相互作用导致NOAC血浆水平减少,3. 2015年新指南新增：NOAC与其他药物联用药代动力学特点及药物相互作用,目录,NOACs起始和随访计划如何评价NOACs抗凝疗效NOACs的药代动力学特点及药物相互作用,如何进行药物转换保证服药的依从性如何处理剂量错误如何处理药物过量(未出血)如何处理出血并发症AF合并CKD如何处理,10. 择期手术或消融11. 急诊介入手术12. AF合并CAD如何处理13. 用NOAC时电复律 14. AF合并卒中如何处理15. AF合并恶性肿瘤如何处理,4.如何进行药物转换,药物相互转换要在保持抗凝作用的同时最大限度减少出血的风险,注射用抗凝药物,NOACs,阿司匹林或氯吡格雷,NOACs,Europace (2013) 15, 625651,如何从其他抗栓药物转换为NOACs,NOACs,注射用抗凝药物,NOACs,NOACs,Europace (2013) 15, 625651,如何从某种NOACs转换为其他抗凝药物或其他NOACs,4.如何进行药物转换,重视患者教育,重视患者家属教育,监测医生依从性,采取辅助措施*,制定严密随访计划,考虑患者意见决定是否监测INR,监测患者依从性,5.2015新指南强调重视患者教育,NOACs在用药后12-24小时抗凝作用将大大减低，因此患者依从性对抗凝治疗至关重要该指导提出8条保证顺从性的建议,* 短信提醒等,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,一日一次比一日两次依从性更好,6.2015年新指南更新剂量错误相关处理,剂量错误在日常实践中很常见，一旦出现剂量错误应按照如下建议处理,*具体措施详见后续内容,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,新指南更新：当忘记是否服用药物，根据出血风险和血栓风险评估决定处理方案,评估可能的出血风险和严重程度密切监测出血征象(wait-and-see)凝血指标化验如有必要，短期内使用活性炭减少NOACs的吸收,出血*,怀疑药物过量,评估是否出血,未出血,*具体措施详见 后 续内容,7.如何处理药物过量(未出血),Europace (2013) 15, 625651,使用NOACs时出血处理,延迟或停止一次剂量考虑合并用药的影响,支持措施：机械按压手术止血补液输血新鲜冰冻血浆血小板替代对于达比加群利尿考虑血液透析,以下措施作为参考：PCC：50U/kgaPCC：50U/kg；最大剂量200U/kg/天rFVIIa：90 g/kg,8.如何处理出血并发症,NOACs的短半衰期使得停药时间成为最重要的“拮抗剂”,维生素k和新鲜血浆一般无用，除非有其他指征,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,CKD是房颤患者血栓栓塞和出血事件的独立危险因素AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素,评估CKD患者卒中和出血风险,至少一年监测一次肾功能,几个月内肾功能恶化，应该考虑以下的监测方案：-期CKD (CrCl60ml/min)：1年期CKD (30ml/minCrCl60ml/min)：6个月期CKD (CrCl30ml/min)：3个月,考虑NOACs对肾功能的影响，仔细权衡风险和效益,NOACs 是AF合并轻、中度CKD患者的合理选择,NOACs不适用于透析治疗的AF患者,Europace (2013) 15, 625651,9.AF合并CKD患者使用NOACs需考虑多重因素,橙色：必须减少剂量黄色：考虑减少剂量,9.2015新指南更新：NOAC的推荐剂量,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,目录,NOACs起始和随访计划如何评价NOACs抗凝疗效NOACs的药代动力学特点及药物相互作用,如何进行药物转换保证服药的依从性如何处理剂量错误AF合并CKD如何处理如何处理药物过量(未出血)如何处理出血并发症,10. 择期手术或消融11. 急诊介入手术12. AF合并CAD如何处理13. 用NOAC时电复律 14. AF合并卒中如何处理15. AF合并恶性肿瘤如何处理,10-指南对导管消融围术期NOAC的管理做了明确推荐,何时停止NOACs,何时重启NOACs,最后一次服药后24h行导管消融术是可行的若最后一次服药时间超过36h，需在术前行TEE若术前NOAC的依从性可疑，则也需行TEE（需考虑多重因素，比如肾功能，风险评分，操作者的经验，消融的类型和程度等）,鞘管拔除且能完全止血又无心包积液时：3-4h即可重启NOACs,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,术中抗凝,静脉肝素使得ACT 达到300-350ms 与使用VKA相比，使用NOAC的患者所需肝素的剂量更多，达到目标ACT的时间更长,Venture-AF写入指南，为围术期NOAC管理提供依据,前瞻性、随机、开放性、活性对照研究主要终点：导管消融后30天内的大出血事件次要终点：血栓栓塞事件（卒中、体循环栓塞、心肌梗死或血管性死亡）、其他出血事件和其他操作相关事件的发生率,a通过TEE确诊不存在心源性血栓b随机前3周记录抗凝充分c随机后接受术前4-5周研究药物的抗凝治疗,Naccarelli GV et al, J Interv Card Electrophysiol 2014;41:107116,静脉注射肝素使ACT达到 300400 sec,其他择期手术围术期,Europace (2013) 15, 625651,11. 急诊介入手术,注意事项,如需急诊手术应停用NOACs,如果手术不能推迟，术前需要评估出血风险与手术紧急性,Europace (2013) 15, 625651,如果手术可以推迟，至少在末次给药12h(最好为24h)后进行手术,12-新指南根据不同冠心病类型做出具体推荐,服用NOACs的AF患者并发ACS,01,近期(1年)ACS 并发AF,02,稳定型CAD*并发AF,03,Europace (2013) 15, 625651,*稳定型CAD包括ACS病程1年，择期裸金属支架1个月，药物洗脱支架6个月,ACS急性期及稳定期的处理措施,出院后1年的管理,推荐单纯抗凝治疗NOACs无特殊推荐,NOAC的AF患者并发血运重建或ACS急性期管理,01,服用NOAC的AF患者,择期PCI术,ACS,停用NOAC：介入前末次服用24h,考虑替代方案：心脏搭桥手术(单纯球囊血管成形术),围手术期抗凝治疗：比伐卢定(优先)或；UFH(每ACT/aPTT)；避免使用b/a抑制剂,支架类型：优先选择新一代DES(或BMS),入院：停用NOAC；ASA(150-300mg)+P2Y12抑制剂(除非有高出血风险),STEMI,Non-STEMI,PCI（优先考虑）-优先选择新一代DES；-另加UFH，LMWH，比伐卢定(不管末次NOAC)；-避免使用b/a抑制剂(除非急救),溶栓只有当没有残留NOAC (基于末次服用和/或凝血试验)；没有残留NOAC才能使用UFH或依诺肝素,非紧急延迟PCI；末次服用NOAC12h开始使用磺达肝癸(优先)或LMWH；避免比伐卢定、UFH或b/a抑制剂,紧急没有前瞻性数据，应基于NOAC残余效果指导抗凝(末次服用；肌酐清除率，凝血指标),停用肠外抗凝后，重新使用同种NOAC联合单或双联抗血小板药物；对于达比加群150mg 一日两次的患者考虑110mg 一日两次；考虑阿哌沙班2.5mg一日两次，利伐沙班15mg一日一次或依度沙班30mg一日一次：目前尚无具体剂量推荐的研究结果发布。,考虑使用质子泵抑制剂出院按预先设定方案,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,血运重建或ACS出院后的抗栓治疗,02,择期PCI术服用新一代DES 或BMS,ACS,三联疗法NOAC+A+C,NOAC单一疗法,双联疗法NOAC+A或C,NOAC单一疗法,双联疗法NOAC+A或C,三联疗法NOAC+A+C,出院,1个月,3个月,6个月,1年,替代：仅，DAPT，若CHA2DS2-VASc=1(男)或2(女)(仅CAD)&高出血风险,缩短联合疗法的因素,延长联合疗法的因素,(无法纠正的)高出血风险低血栓风险(若择期REACH或SYNTAX评分？；若ACS则GRACE118？),第一代DES高血栓风险(评分同上；左主支、左前降支、近端分叉植入支架；复发性心梗等)和低出血风险,A：阿司匹林75-100mg 一日一次；C：氯匹格雷75mg一日一次,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,2015年新指南更新：稳定型CAD并发AF需根据出血风险评分接受抗凝治疗,稳定的CAD患者并发AF需根据CHA2DS2-VASc评分接受抗凝治疗,治疗AF合并稳定型CAD患者，NOAC(单一疗法)比维生素K拮抗剂有优势,对于大多数稳定的CAD合并AF患者，若没有额外的抗血小板药物，应考虑充分的抗凝治疗,03,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,13-2015指南更新：NOAC治疗的AF患者的复律流程,需要复律(电或药物),服用NOAC3周,未接受抗凝治疗,询问患者服药依从性在表格中记录患者答复,怀疑其依从性或认为有高风险左心房血栓，行TOE检测,依从性良好,AF48h,AF48,NOAC安全替代LMWH/UFH数据不足,复律后继续服用NOAC至少4周(根据CHA2DS2-VASc评分决定是否延长抗凝),目标=早期复律在复律前4h开始服用NOAC，在复律前进行TOE(直到正在进行的试验得到数据),目标=晚期复律用NOAC3周并确保依从性,若TOE检测到心房血栓：延迟复律，进行较长时间的抗凝治疗，复查TOE(没有数据支持什么是最佳方案：转换为(肝素+)维生素K或持续NOAC(试验正在进行),坚持现有实践方案LMWH和/或UFH联合或不联合TOE,参考“服用NOAC3周”,复律,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,X-Vert研究结果被指南引用,X-Vert研究结果进一步肯定了利伐沙班可以代替VKA应用于房颤复律患者,14.AF合并卒中如何处理：急性期,急性出血性卒中患者,急性缺血性卒中患者,立即停药VKAs治疗的患者中，维生素K本身是一种拮抗剂，但起效慢，导致脑出血面积扩大；因此，建议PCC或新鲜冷冻血浆替代VK无明显持续出血指征时，按大出血评价和处理,rtPA溶栓治疗不推荐用于接受抗凝治疗的患者若无法估计前次服药时间，aPTT或PT延长提示不应溶栓若缺血性卒中急性发作于新型口服抗凝药(NOAC)末次给药24(-48h)内，且无法评估抗凝效果时，可对闭塞血管进行机械再通治疗,Europace (2013) 15, 625651,rtPA：重组组织型纤溶酶原激活剂,14. 2015新指南更新： AF并发TIA患者需根据NIHSS评分抗凝,颅内出血,心源性短暂性脑缺血发作,AF合并颈动脉狭窄,如果心脏血栓风险增高且颅内出血在发风险降低时，可在颅内出血4-8周后重新起始NOACs，但应注意颅内出血本身是抗凝的禁忌证,尽快起始NOACs治疗,AF和已知颈动脉粥样硬化合并无临床症状的轻、中度狭窄仅在不需要额外的抗血小板治疗的情况下，进行抗凝治疗；稳定性冠心病患者(见“心房纤颤和冠心病患者的部分)AF合并有临床症状的颈内动脉高度狭窄的患者应手术治疗，且在术后10天立即加用阿司匹林,缺血性卒中,NIHSS：美国卫生研究院卒中量表,14.2015新指南更新：TIA或颅内出血后启用或重新启用抗凝治疗推荐方案,TIA或脑卒中,缺血性脑卒中,颅内出血,优先抗凝,不优先抗凝,排除颅内出血(CT或MRI),TIA,1天后,轻度脑卒中(NIHSS8),中度脑卒中(NIHSS 8-16),重度脑卒中(NIHSS16),3天后,第6天排除颅内出血(CT或MRI),第12天排除颅内出血(CT或MRI),6天后开始,12天后开始,出血及相关风险因素可被治疗,出血及相关风险因素不可被治疗,4-8周后开始,考虑左心耳闭塞,H. Heidbuchel et al.Europace 2015,接受放疗或化疗的患者NOACs适当减量或停用,需要多重治疗包括抗凝治疗,既往接受抗凝治疗的患者应继续NOACs治疗,起始治疗优选VKAs和肝素,接受骨髓抑制治疗的患者可以继续NOAC,Europace (2013) 15, 625651,接受NOACs治疗的肿瘤患者需监测出血指征,AF合并恶性肿瘤如何处理,谢谢！,
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