急诊的临床思维与误诊漏诊分析ppt课件

急诊医师的临床思维,临床思维是指医生在临床实践中，对被诊治者的 诊断、治疗、预后康复和预防等的思维过程、思维活动。根据患者的疾病所表现出来的直观感性材料（包括症状、体征及各项检查资料），运用其专业知识的实践经验，按照思维规律辩证地判断、推论疾病本质和设计治疗方案的思维过程。,“思路决定出路、思维决定对错”,柏拉图（古希腊）：思维的危机决定了一个人一生的危机。郭海东（中）：思路决定出路-思维决定对错。临床上常见的是讨论技术上的差错和失职,却很少讨论思维上的错误，但现在的大量的医疗纠纷是临床误诊、误治所导致的，其实最主要的问题是思维上的问题（7080%）。所以每个临床医生除了学习专业知识和技能外，还要不时地关注哲学上的思维问题、现实中的临床思维过程。,临床思维的路径，就如火车行进的轨道，偏离了方向，火车去往何处，是个怎么样的结果，就不得而知了。,吴阶平院士曾经说过：临床医生要使自己聪明一些，就要自觉运用辨证思维，做到使主观符合客观。疾病的诊断过程实际上就是一个十分复杂并需要严谨的逻辑推理过程。传统专科诊断过程是根据病人临床资料做出病因、病变部位、病变性质、病情严重程度和危险性判断，最后作出处理。在诊断过程中常遵循先常见病、多发病，后少见病、罕见病；先器质性后功能性；先可治性疾病后不治之症和一元论原则。但在急诊科诊断和处理的顺序不同于其他专科。,急诊医学的临床任务是抢救生命，缓解症状，稳定病情和安全转运。根据急诊病人的特点要求急诊医生不能按照常规程序，按部就班地详细询问病史、全面查体和系统的实验室检查，而应迅速作出决策，给予病人恰当处理。这就要求医生要有科学思维，在限定时间内尽可能快速分析、综合判断，有的放矢，救死扶伤。“时间就是生命”，“时间就是功能”，这是急诊医生的行为准则。所以急诊医生首先要识别病情危重程度，判定病人的生命体征是否平稳，对于威胁生命的情况要立即抢救，初步救治后，生命体征维持平稳后，再进行下一步的检查、治疗及病因分析。,诊断思路要从重症到轻症，将致命性疾病放在首位，从器质性疾病到功能性疾病。例如：急性腹痛病人首先应除外血管/内脏破裂（宫外孕、胃穿孔和主动脉夹层等）、坏死性胰腺炎、肠系膜动脉栓塞、急性心肌梗死，育龄期妇女应注意宫外孕；胸痛病人应注意急性心肌梗死、肺栓塞、主动脉夹层、心包填塞、气胸、食管破裂等。例如：接诊一个车祸病人后，只注意病人外伤，而不重视动态观察病人情况和生命体征，那么在进行外伤处理过程中就有可能失去治疗威胁生命的内脏出血。所以急诊医生要在病人生命体征平稳前提下再进行辨病施治，以免失去抢救时机。,有生命危险的急危重症五种表现A. Asphyxia 窒息及呼吸困难 （常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）B. Bleeding 大出血与休克 （短时间内急性出血量800ml）C. C1： Cardiopalmus 心悸 或者 C2 ：Coma 昏迷D. Dying (die) 正在发生的死亡 （心脏停搏时间不超过8 10分钟）,通过对生命“八征”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症 T（体温）、P（脉搏）、R（呼吸）、BP（血压）， C（神志）、A（瞳孔）、U（尿量）、S（皮肤黏膜）。,降阶梯治疗(De - Escalation Therapy),降阶梯治疗是近年来提出的一种对于严重细菌感染,如医院获得性肺炎(HAP) 和呼吸机相关性肺炎(VAP) 的新的治疗策略。该策略包括两个阶段:第一阶段使用最广谱的抗生素,目的在于防止患者病情迅速恶化,避免产生细菌耐药性,防止器官功能障碍,挽救患者生命,并缩短其住院天数;第二阶段注重降级换用相对窄谱的抗菌方案,以减少耐药菌发生的可能,并优化治疗的成本效益比。,多学科治疗领域开始探讨并接受“降阶梯治疗”和“降阶梯思维”，结合疾病特点，逐步应用于危急重症患者的临床治疗。急诊是对时效性要求最苛刻的科室。患者病情急、重、险；资料少、时间紧、风险大，更需要采用“降阶梯思维”来指导临床工作，挽救患者生命，降低风险。,急诊降阶梯思维,“降阶梯式”思维是指在急诊临床作症状鉴别诊断时，从严重疾病到一般疾病，从迅速致命疾病到进展较慢疾病依次鉴别的思维方式 。,“降阶梯”思维的目的： 一，确保患者的生命安全。生命是第一位的，在接诊患者时，要抓住威胁患者生命的主要矛盾，分清轻重缓急。 二， “降阶梯”思维是一种科学的急诊思维方法，是提高医疗质量，减少误诊漏诊的重要基础。,“降阶梯”思维的具体要求,选用最快捷最有效的诊断治疗手段,先 救 命 后 治 病,先稳定生命体征后病因治疗,降阶梯思维与先救命后治病,( critical patient ),( acute patient ),(emergency patient),(non-emergency patient),5-10分钟内给予病情评估和急救措施,30分钟内急诊检查及急诊处理,30分钟至1小时予急诊处理,视当时急诊情 况适当延时诊治,( fatal patient ),刻不容缓地立即抢救，心肺复苏,生命垂危患者,普通急诊患者,非急诊患者,有潜在致命危险患者,暂无生命危险急症者,急诊病人五大特点,处于疾病的早期阶段，不确定因素多危重病人在做出明确诊断前就要给予医疗干预来诊病人常以某种症状或体征为主导，而不是以某种病为主导病情轻重相差甚大，从伤风感冒到心跳呼吸骤停病人和家属对缓解症状和稳定病情的期望值高,临床思维过程八大提问,1.病人死亡的可能性有多大？ 2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施？ 3.最可能的病因是什么？ 4.除了这个原因，还有没有别的可能？ 5.哪些辅助检查是必需的？ 6.病人到急诊科后，病情发生了什么变化？ 7.往哪里分流作进一步的诊治？ 8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？,1.病人死亡的可能性有多大？,虽然绝大多数急诊病人不是危重患者，但应诊之初仅凭表象主观的认为“没什么大问题”是草率和危险的。在急诊科的投诉中，部分是因为对病情评估不足所致。如果开始就从“是否会死亡”的角度考虑，将思维拉向极端的高度，可以保持相当的警觉性。由此可以把病人分为3类。,1.病人死亡的可能性有多大？,（1）高度可能性 即危重病人，必须立即给予医疗干预。（2）中度可能性 即一般急症病人，占急诊大多数，短时间内没有生命危险，但不可掉以轻心。（3）低度可能性 即非急症病人，病情稳定，可以稍缓处理。,2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施,在明确诊断前就给予对症治疗，这是急诊科医师有别于其他专科之处。急诊的诊断思维和治疗思维几乎是同一时间产生的，有时候治疗的思维要先于诊断思维。比如出血的病人先止血，疼痛的病人先止痛，气促的病人先给氧，躁狂的病人先镇静，休克的病人先补液，怀疑骨折的病人先固定，所谓“先开枪后瞄准”，先处理后检查，或边处理边检查。有经验的医生再看到病人的第一眼就会做出相应的决定，但在思维时要反问自己：,2.是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施,（1）这些措施是否对病人最有利 （利大于弊）？（2）这些干预是一次性还是反复多次，维持到何时？（3）如果干预是错的，怎么办?,3.最可能的病因是什么？,分析病人的主诉、现病史、既往史、初步的检查结果，结合自己的专业知识进行思考，遵循先“常见病多发病，后少见病罕见病”和“尽量用一个病解释”的诊断学思路，根据急诊疾病谱特点区分3类：,3.最可能的病因是什么？,（1）创伤性急症 ：由各种创伤因子造成的急症。（2）内科性急症：呼吸、心血管、神经、消化、内分泌、 泌尿、血液系统的非创伤急症，急性中毒、过敏性疾病和传染性疾病所致的急症。（3）特殊的急症：儿科、妇产科和眼科、耳鼻咽喉科、皮肤科等专科的急症。,4. 除了这个原因，还有没有别的可能？,这是鉴别诊断的思维过程。急诊病人常以症状和体征就医，如发热和腹痛是急诊科最常见的两个症状，背后的病因五花八门，医生根据自己的经验很快做出倾向性诊断。比如认为这是由胃肠炎导致的腹痛，但是还要考虑能否排除胃肠穿孔、胆道疾病和宫外孕？医生应自问：（1）这是唯一的病因吗？（2）其它病因的可能性有多大，如何排除？（3）请哪些专科医师帮助我？,5.哪些辅助检查是必需的？,急诊科常用的辅助检查包括化验、心电图、X线平片、超声、CT。辅助检查需要一定的时间，辅助检查过程中还有病情突变的风险，医生在决定作某项检查时应自问：（1）这项检查对病人的诊断和鉴别是必要的吗？（2）如果检查过程中病情恶化，怎么办？（3）如果检查结果是阴性，怎么办？,6. 病人到急诊科后，病情发生了什么变化？,急诊病人处于疾病的早期，病情变数大，可能往好的方向发展，也可能恶化。在我们做出初步诊断和相应的干预措施后数分钟和数小时，不要忘记再次评估，以验证诊断是否正确，治疗是否得当，病人对治疗的反应如何。因此，急诊观察非常重要，医生应考虑：（1）病情稳定还是不稳定 ？（2）病人对干预措施（药物或非药物）反应如何，有无副作用？（3）是否需要增加其它干预措施？,7.往哪里分流作进一步的诊治？,一般情况下，病人在急诊科的诊治只是一个阶段，之后要考虑下一步的去向，取药回家？急诊留观？收住专科病房或ICU？直接进入手术室或介入室？尽早做出病人去向的选择可以得到其他专科的帮助，使病人更早获得针对病因的诊治，提高救治的成功率。从病情的角度医生应回答：（1）病人有否紧急手术或介入治疗的指征？（2）住院治疗是否对病人更有利？（3）病人在急诊科的时间是否太长了？,8.病人和家属理解和同意我们的做法吗？,由于患方对缓解症状和稳定病情的期望值很高，在救治的短时间里医患之间又往往难以建立彼此的信任，如果沟通不足，就容易导致患方不满意而医务人员又有“好心没好报”情绪的结果。所以医生再诊治过程中应提醒自己：（1）我是否已经将病情告知了病人或家属？（2）他 （们）同意我的做法吗？（3）他 （们）在知情同意书上签字了吗？,以上八个问题贯穿了我们在诊治急诊病人过程中临床思维的主要方面，这种自问自答的方式可以使我们的思考更缜密，条理更清晰，措施更严谨。,急诊误诊漏诊原因分析,一、不重视病史的采集,随着现代医学发展辅助检查的广泛应用，过分依赖实验室检查和器械检查资料，不重视询问病史：病史问得、写得简单、空洞。从病史中根本得不到有关起病诱因、发病形式、主要病情和病程的演变、诊断、鉴别诊断、治疗反应等情况，因而无法进行深入细致的分析。病例：患者来院前1周无明显诱因出现周身乏力，自觉头晕，食欲减退，时有恶心。无胸闷、胸痛，无咳嗽、咳痰，无发热，曾于当地诊所输液治疗3天，患者症状无缓解来院。病史中遗漏了发作“晕厥”，后确诊“肺栓塞”。,一、不重视病史的采集,在临床实践过程中，不将询问和书写病史当做技术锻炼的好机会，而看成是负担，因而草率从事；忽视对以往和本次发病有关的病史及不典型的症状的询问；忽视对流行病学、遗传因素、营养与保健、精神情绪等方面的询问；忽视女性患者的月经及有关妇科病史的询问。,一、不重视病史的采集,病例：10月31日患者主因言语不利1天来院，查CT 以脑梗死收住院。患者既往有抑郁症，2天后病人诉发病前服用乐果，1周后病人出现有机磷中毒反跳的症状，经积极抢救脱离危险。病例：一例头外伤病人留观，第二天患者诉头晕，血细胞分析示贫血，查体胸腹没有脏器损伤的体征，也没有骨折表现，为避免漏诊，给病人做腹部CT未见异常。反复询问病史，患者中年女性，月经规律，平时月经量大，请妇科会诊，考虑子宫肌瘤。关注急诊特殊人群育龄妇女、儿童、老年人、精神障碍患者。,一、不重视病史的采集,对危重急诊，询问时则抓不住重点，关键问题往往被主症掩盖因而误诊。对疑难复杂病例，询问病史缺乏广度与深度。还有缺乏采集病史的知识和艺术等。诸如此类的问题，使原始资料不全，难以作深入细致的分析与讨论，造成误诊漏诊。 病例：患者主因头晕1小时来院。患者头晕伴大汗、面色苍白，不敢睁眼，且起床活动后症状明显，发作晕厥1次，以“TIA”收神内。入院后查血细胞分析提示贫血，追问病史患者排黑便半天，最后诊断“消化道出血”转消化科。,一、不重视病史的采集,有人统计，临床上约半数以上的疾病，通过详细询问病史就能初步得出正确的诊断。一句老的格言：“诊断70%依靠病史，20%依靠物理检查，仅10%依靠特殊检查。”某些疾病的早期，患者仅有自觉症状而缺乏客观体征，这时体检、实验室检查，甚至器械检查都可能一无所获，而询问病史常可提供诊断线索，对防止误诊至关重要。,二、不重视按正规要求操作进行体格检查,不按正规要求操作进行体格检查常常遗漏重要体征，造成误诊漏诊。有的医生道理上懂得体检对诊断的重要性，但在临床实际工作中却并未引起足够重视。如体检不认真，只满足于12个阳性体征发现，就草率地停止对其他部位进行检查；临床上对腹痛的检查，腹股沟区及阴囊部位的检查常易疏忽和遗漏；不坚持望、触、叩、听的的检查程序；不按正规的要求操作，即没有按体检的规程顺序，没有变换体位等进行体检，致使检查混乱，遗漏阳性体征。,二、不重视按正规要求操作进行体格检查,病例：有一例女性头外伤患者，来院时休克血压，查体头胸腹无阳性体征，准备导尿时暴露会阴，发现左侧阴唇有一个4cm伤口，流血不止。当时冬季病人穿着棉衣，血液被棉衣吸收，外观没有血迹。经创伤初级救治培训，按照体检程序检查，尤其骨盆会阴部位不能遗漏，避免了一些漏诊发生。,二、不重视按正规要求操作进行体格检查,体检是诊断疾病不可缺少的步骤，是病史的验证与补充，这项基本功的掌握对提高医疗质量有十分重要的意义。既要从头到足系统地检查，更要围绕病史与体检所见进行重点与追踪检查。为使检查准确、细致与全面，为防止失误，可以系统地反复地检查，以排除因体位、空腹、饱餐、排便、排尿前后等因素的影响，也可以参照器械或辅助检查的结果，再行检查，还可以在别人检查所见后自己再去检查以比较结果，更需要在病情变化时反复系统检查，这样，不仅可以大大减少误诊的可能，这也是锻炼和提高体检基本功的一个很好的方法。,三、不重视病人的生命体征,患者头晕为主诉来院，医生直接开头CT，回来查体发现皮肤发烫，反复问病史，患者腰痛、尿痛，测体温39度，再次去查肾CT，诊断肾周围炎。,四、对疾病的认识不足,因对诊断标准不熟悉，可将确已具备条件的病例误诊；疾病的早期主要症状及体征尚未出现，临床表现常与其他疾病相混淆，此时对其没有足够的警惕；刚发病就给予不适当的治疗，因而干扰病情发展，使症状相对较轻，这些都容易误诊。另外对疾病各种不典型表现认识不足，或对某些疾病出现的少见症状及特殊临床表现认识不足也易造成误诊。对于少见病而临床表现又较为复杂者或虽是常见病因临床表现多样而缺乏特征性者，也往往容易误诊漏诊。,四、对疾病的认识不足,患者夜间突发右侧腰腹痛，绞痛难忍，向会阴部放散，查彩超示右侧肾盂积水，值班医生考虑尿路结石，给予肌注止痛药物，患者症状稍缓解回家。半小时后患者胸腹剧烈疼痛，大汗，再次来到医院，医生马上考虑主动脉夹层的可能，急诊查主动脉CTA证实。,五、对病情缺乏系统观察,没有全面地了解病情，仅依某个阶段性表现确定诊断，亦可致误诊漏诊。因此，充分掌握病情，严密观察病程非常重要，这可以帮助我们发现暂时隐匿的重要病症和体征，还能发现未出现的极期病情，有利于诊断。观察的内容除常规病程改变外，还要观察每种疾病的重点变化，同时也要系统复查各项辅助检查指标的动态变化，追踪观察。,五、对病情缺乏系统观察,韩某某，女，64岁。主因间断呕吐4天，被人发现意识不清4小时，于2014-2-20 来诊。既往有慢性胃炎病史，经常反酸烧心。近1月活动减少卧床 ，居于煤火屋中。血压80/50mmHg， CT示双下侧肺炎。诊断：1. 昏迷待查 ：低血容量休克， CO中毒？2.慢性胃炎。请会诊考虑CO中毒收普内科。化验汇报： WBC18.1109/L，钠120mmol/L 氯40mmol/L ，患者意识障碍考虑电解质紊乱，低钠低氯血症造成 ，予抗感染补充电解质紊乱 ，24日患者神志转清。,急诊的诊断处理不可能短时间内达到某种境界。许多著名教授，在诊断中出现直觉思维，通常所说的“灵感”。看来是简单的“灵机一动”，其实这是建立在丰富的感性 认识与广博的医学理论基础之上的。这不是一朝一夕能够获得的，只有在长期反复的临床实践中一点一滴积累起来才能有瞬间的“灵感”。,掌握科学的急诊思维方法是提高医疗质量、减少误诊漏诊的重要基础。,谢谢聆听 Thank You,