脊髓损伤的康复护理 ppt课件

脊髓损伤,概述基本概念康复评定康复治疗并发症及护理,2,一、概述病因,2002年北京市的脊髓损伤的发病率为60/100万，比1986年上升近10倍。英国每年大约有700人发生脊髓损伤 各国统计资料显示：脊髓损伤多为健康的青壮年，年龄在40岁以下者占80，男性为女性的4倍左右。值得注意的是不同国家，或同一国家的不同发展时期造成外伤性脊髓损伤的原因可有不同。80年代我国脊髓损伤的主要原因是坠落，而90年代交通事故明显增加显示，脊髓损伤的致伤原因与社会因素有一定关系。脊髓损伤的康复重点是探讨外伤性脊髓损伤的康复。,3,（二）外形： 两个膨大：颈膨大 腰骶膨大,一、位置和外形,（一）位置：位于椎管内 上端平枕骨大孔处与延髓相连 下端(成人)平第1腰椎体下缘,第一节 脊 髓,颈膨大,腰骶膨大,终丝,前正中裂 1后正中沟 1前外侧沟 2后外侧沟 2后中间沟 2,前正中裂,后正中沟,前外侧沟,后外侧沟,后中间沟,8条沟：,概述解剖,4,脊髓圆锥终丝马尾 脊神经 （31对）前根 （运动）后根 （感觉）,第一骶神经,终丝,马尾,终丝,脊髓圆锥,后正中沟,前根,后根,5,传入神经,传出神经,前正中裂,后正中沟,前外侧沟,脊神经,脊神经节,前根,后根,6,中央管前角（前柱）后角（后柱）侧角（侧柱）中间带中央灰质： 灰质后连合 灰质前连合白质前索外侧索后索白质前连合网状结构终室,第二节、脊髓的内部结构,后正中沟,后外侧沟,后索,外侧索,前外侧沟,前正中裂,前索,后角,前角,中央管,灰质后连合,灰质前连合,7,板层 边缘层（海绵带）板层 胶状质,（一）灰质,Rexed 板层,板层 板层,接受本体感觉传入纤维调节运动,内有后角固有核,板层板层,板层 中间神经元，影响与运动神经元,8,板层 前角运动神经元 前角内侧核：躯干肌 前角外侧核：四肢肌 -运动神经元：支配跨关节的梭外肌纤维关节运动 -运动神经元：支配梭内肌纤维调节肌张力 Renshaw细胞：接受-运动神经元轴突侧支并发分支与其形成负反馈环路,板层 中央灰质：接受某些后根纤维,-运动神经元,-运动神经元,肌梭,9,红核脊髓束,前庭脊髓束,顶盖脊髓束,脊髓丘脑侧束,脊髓小脑后束,脊髓小脑前束,内侧纵束,脊髓丘脑前束,皮质脊髓前束,皮质脊髓侧束,网状脊髓束,楔束,薄束,（二）白质,10,C1 - C4 （） 与同序数椎骨相对C5 - T4 （1） 与同序数的上1节椎体相对T5 - T8 （2） 与同序数的上2节椎体相对T9 - T12 （3） 与同序数的上3节椎体相对 L1 - L5 （T10 12) 与第10 12胸椎相对S1 - Co （L1） 与第一腰椎相对 24块椎骨，颈、胸、腰、骶四个生理弯曲,第三节、脊髓节段与椎骨的对应关系,31个脊髓节段： C8、T12、L5、S5、Co1,脊髓节段:每一对脊神经及其前、后根的根丝附着范围的脊髓构成一个脊髓节段。,11,二、基本概念,脊髓损伤(Spinal Cord Inury，SCI)是指直接暴力或间接暴力作用于正常脊柱和脊髓组织，导致机体出现不同程度损害，损害平面以下脊髓神经（运动、感觉、括约肌及植物神经）功能的障碍，常造成截瘫或四肢瘫，是一种严重的致残性损伤。,12,（一）、脊髓的功能,反射功能：脊髓除具有传导功能外，尚能完成许多反射活动。完成反射的结构为脊髓的固有装置。脊髓作为一个低级中枢，有许多反射中枢位于脊髓灰质内。通过固有束和脊神经的前、后根等完成一些反射活动。如腱反射、屈肌反射、排尿反射和排便反射等。随着脑的发展，脊髓的固有装置在机能上处于从属地位，所以在正常情况下，脊髓反射活动总是在大脑的控制下进行的。,13,（二）、临床特征,脊髓损伤的主要临床特征是脊髓休克、运动和感觉障碍、体温控制障碍、痉挛、排便功能障碍、性功能障碍等。不完全性损伤具有特殊的表现。1.中央束综合征2.半切综合征3.前束综合征4.后束综合征5.脊髓圆锥综合征6.马尾综合征7.脊髓震荡,14,（三）、基本术语,四肢瘫：由于椎管内的脊髓神经组织受损而导致颈段运动的损害和丧失。四肢瘫导致上肢、躯干、下肢及盆腔器官的功能损害，但不包括臂丛损伤或者椎管外的周围神经损伤。截瘫：指脊髓胸段、腰段或骶段（不包括颈段）椎管内脊髓损伤之后，造成运动和感觉功能的损害或丧失。截瘫时，上肢功能不受累，但是根据具体的损伤水平，躯干、下肢和盆腔脏器可能受累。包括马尾和圆锥损伤，但不包括腰骶丛病变或者椎管外周围神经的损伤。脊髓休克：指脊髓受到外力作用后短时间内脊髓功能完全消失。持续的时间一般为数小时至数周，乃至数月之久。在脊髓休克期间所有神经反射全部消失，但并不意味着完全性损伤。在此期间无法对损害程度做出正确的评估，必须等到脊髓休克解除后，才能真正评测神经损伤平面及程度。,15,（四）、脊髓损伤分型,可根据损伤的性质分为创伤性、非创伤；根据病理变化分为原发性、继发性；也可按部位分。临床常见类型主要分两种，即完全性脊髓损伤和不完全性脊髓损伤。,16,（五）、完全性与不完全性脊髓损伤定义,完全性损伤 指最低骶段（ S4-S5）的感觉和运动功能完全消失。脊髓功能部分保留带 只适用于完全性脊髓损伤，是指在神经平面以下保留有部分神经支配的皮节或肌节。有部分感觉和运动功能的节段范围称为部分保留带，可以超过三个节段，但S4S5节段必须无感觉和运动功能残留。不完全性损伤 损伤平面以下的最低位骶节段仍有运动和（或）感觉功能保存。提示脊髓损伤平面未发生完全性的横贯性损害。临床上有不同程度恢复的可能。,17,（六）、美国脊髓损伤学会脊髓功能损害分级,A 完全损伤 S45无感觉与运动功能B 不完全损伤 损伤水平下保留感觉功能，包括S45的感觉C 不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，但其关键肌的肌 力级。D 不完全损伤 损伤水平下保留运动功能，其关键肌的肌力 级。E 正常 运动感觉功能正常注：*若评为C或D级，则为不完全性损伤，即在S4S5节段有感觉或运动功能的存留，此外，必须具备以下两点之一：肛门括约肌有自主收缩；运动平面以下保留有运动功能的节段超过3个。,18,以上我们学习了脊髓损伤的概述，那么考虑一下，它会引起那些功能障碍呢？,我想会出现.出现. ?,19,（六）、主要功能障碍,运动障碍 感觉障碍 括约肌功能障碍自主神经功能障碍,20,三、康复评定,康复评定是康复护理重要组成部分,康复护理评定工作从初期评定开始,至末期评定结束,始终贯穿于康复护理全过程。康复护士通过评估就能了解当前该患者在各方面存在的问题,提出针对性训练计划,使患者残存潜能得到最大发挥,提高自理能力。,21,（一）、评定的分类,运动能力评定： ASIA分级，肌力评定，关节活动度测量，肌痉挛评定，感觉评定，疼痛评定，步态分析，平衡与协调能力评定等日常生活活动能力与社会功能评定：日常生活活动能力评定，功能独立程度评定，生存质量评定，家务能力评定等心理功能评定：智力测验、神经心理测验、人格测验、情绪测验言语与吞咽功能评定：言语功能评定、吞咽障碍评定电诊断：肌电图、神经传导速度测定、神经反射检查、诱发电位、低频电诊断,22,（二）、运动功能评定,1.肌张力评定（1）肌张力定义：是指肌肉组织在静息状态下的一种不随意的、持续的、微小的收缩。可分为静止性肌张力、姿势性肌张力、运动性肌张力。（2）异常肌张力： a.肌张力增高，表现为痉挛和强直。 b.肌张力低下 c.肌张力障碍,23,（三）、肌力评定徒手肌力检查,.,24,（四）、日常生活活动能力的评定,1.ADL定义：是指人们在每日生活中，为了照料自己的衣、食、住、行，保持个人卫生整洁和独立的社区活动所必需的一系列的基本活动。是人们为了维持生存及适应生存环境而每天必须反复进行的、最具有共性的活动。2.范围：日常生活活动包括运动、处理、交流及家务活动等。A.运动方面有：床上运动、轮椅上运动和转移、室内或室外行走、公共或私人交通工具的使用。B.自理方面有：更衣、进食、如厕、洗漱、修饰（梳头、刮脸、化妆）等C.交流方面有：打电话、阅读、书写、使用电脑、识别环境标识等。D.家务劳动力方面有：购物、备餐、洗衣、使用家具及环境控制器（电源开关、水龙头、钥匙）等,25,3.评定目的：ADL的评定对确定患者能否独立及独立的程度、判定预后、制定和修订治疗计划、评定治疗效果、安排返家或就业都十分重要。4.ADL分类：A.基本的或躯体的日常生活活动能力（PADL）：是指每日生活中与穿衣、进食、保持个人卫生等处理活动和坐、站、行走等身体活动有关的基本活动。B.工具性日常生活活动能力（IADL）：是指人们在社区中独立生活所需的关键性的较高级的技能，如家务杂事、炊事、采购、骑车或驾车、处理个人事务等，大多需借助或大或小的工具进行。,26,5.ADL评定方法,常用PADL评定的有Barther指数、Katz指数、PULSES、修订的Kenny自理评定等，常用IADL评定有功能活动问卷、快速残疾评定量表等。（1）.Barthel指数总分为100分，得分越高，独立性越强，依赖性越小。可依据评分结果进行分级：60分以上者为中度残疾，生活需要帮助；40-20分者为重度残疾，生活明显依赖；20分以下者为完全残疾，生活完全依赖。,27,Barthel指数评定内容及计分法,28,（三）、 脊髓损伤水平的确定,根据国际上的统一规定，脊髓损伤的水平是指脊髓具有身体双侧正常感觉、运动功能的最低节段。,29,30,31,四、康复治疗及护理,运动训练的目的：1.提高残存肌力并使之发挥更大的替代作用：如高位截瘫患者，通过强化上肢力量和背阔股指力量，可获得良好的轮椅与床之间的移乘能力。肩肘肌肉力量的提高和灵活性的改善，可使丧失手内在肌力量的四肢瘫患者获得更好的上肢功能。不全瘫的病人训练其行走能力。2.日常生活动作的训练：四肢瘫患者通过上肢和手功能的训练提高 生活处理能力，截瘫患者训练轮椅技巧。3.提高心肺功能，提高耐力。4.预防糖尿病、肥胖、心脏病等轮椅生活模型所易患的疾病。,32,康复护理措施病区环境,病区应宽敞，病床之间不应小于1.5m。 地面应防滑、有弹性，病区门应安滑道并侧拉。 厕所门应宽大、坐便、两侧有扶手。 走廊应安装扶手，利于行走训练。 淋浴间应有软管喷头。 病房床头、走廊、厕所、淋浴间均应安装呼叫器 病床应选择带有床挡的多功能床。 病房应备有大小不同的软垫。,33,康复护理措施急性期（一）,正确肢位的摆放：肩关节外展位，肘关节伸直，前臂后旋，腕背伸、拇指外展背伸、手指微屈 关节被动活动 ：关节每天应进行12次的被动运动，每次每个关节应活动20次左右体位变换 ：一般每2小时变换一次,34,呼吸及排痰 ：训练腹式呼吸运动及咳嗽、咳痰能力 大、小便的处理 ： 脊髓损伤后12周内多采用留置导尿的方法，指导并教会定期开放尿管，一般每34小时开放一次。应保证每天水摄入量在2500ml3000ml，预防泌尿系感染。 便秘可用润滑剂、缓泻剂、灌肠等方法。,康复护理措施急性期（二）,35,康复护理措施恢复期（一）,增强肌力促进运动功能恢复：肌力I级时，给予辅助运动。肌力II级III级时，可进行较大范围的辅助运动、主动运动及器械性运动，肌力逐渐恢复，可逐步减小辅助力量。肌力达IIIIV级时，可进行抗阻力运动。 坐位训练的护理：包括坐位静态平衡训练、躯干向前、后、左、右及旋转活动时的动态平衡训练。应逐步从睁眼状态过渡到闭眼状态下的平衡训练。,36,康复护理措施恢复期（二）,转移训练的护理 ：帮助转移和独立转移训练。站立训练：应视病情，站立角度逐渐增加。步行训练的护理伤后35个月，必要时配带矫形器后进行。先在平行杠内站立，要注意保护并协助患者，后行平行杠内行走训练。可采用迈至步、迈越步、四点步、二点步方法训练，平稳后移至杠外训练，用双拐来代替平行杠。,37,ADL的护理指导和协助患者床上活动、就餐、洗漱、更衣、排泄、移动、使用家庭用具等。 假肢、矫形器、辅助器具使用的护理在PT师、OT师指导下，掌握其性能、使用方法和注意事项，监督保护患者完成特定动作，发现问题及时纠正。 心理护理：否定沮丧期，冷静再认期，形象重塑期（震惊、否认、忧郁、愤怒、接受）抗痉挛体位的摆放：四肢瘫、截瘫,（三）康复护理措施恢复期（三）,38,39,五、脊髓损伤并发症的预防和处理,痉挛 疼痛深静脉血栓 异位骨化骨质疏松 自主神经功能障碍,40,1.痉挛,痉挛（spasticity)是上运动神经元损伤后，牵张反射亢进引起的肌张力增高，临床上表现为受累骨骼肌的不自主收缩。,41,痉挛对患者的影响,不利因素：较重的痉挛可能影响患者的呼吸功能、坐位平衡、不利于转移动作的完成、影响睡眠和性生活、引起疼痛等。有利因素：1、痉挛可减慢肌萎缩的速度；2、减少压疮发生的机会；3、防止深静脉血栓的形成；4、部分患者可以利用痉挛进行站立、转移甚至步行。,42,痉挛的治疗,药物治疗：巴氯芬神经阻滞疗法 直肠电刺激疗法 手术治疗,43,痉挛的预防,定时给予翻身，鼓励患者的主动活动，避免患肢长期处于一个固定姿势。脊髓损伤患者正确的姿位摆放，是预防痉挛的基础，要尽量将肢体置于舒适、不受压、方便活动的功能位置。,44,45,46,对已有痉挛的躯干进行柔和的牵拉，缓解痉挛发生。每日做斜床站立,不仅能改善患者的低血压状态,而且能有效抑制下肢及躯干痉挛的发生。解除诱因：如尿路感染、压疮、扩张的膀胱、小肠及痉挛的肌腱。,47,2、疼痛,药物治疗：卡马西平、苯妥英钠、阿米替林 经皮电刺激 手术治疗 其他,48,3、深静脉血栓(DVT ),适当抬高患肢。每天进行下肢被动运动，如以踝关节为中心，做足的上下运动，上下不能超过30，发挥腓肠肌泵的作用。患肢避免静脉输液，密切观察并详细记录。,49,4、异位骨化,异位骨化又称骨化性肌炎，是指在通常无骨组织的部位形成了新组织，多见于软组织中。发病多在伤后14个月内，通常发生在损伤水平以下，局部出现红、肿及热感，伴全身低热，任何脊髓损伤患者如有不明原因低热应想到此病的可能。,50,好发部位是髋关节、膝关节、肩关节、肘关节及脊柱。关节在被动运动时不宜过度用力、过度屈伸、按压。 压疮 ：以预防为主全身状况即营养，保证足够的营养及水分。按时翻身，一般每2小时翻身一次并按摩。如发生压疮，则按压疮护理方法,51,52,53,54,55,5、骨质疏松,骨质疏松的预防：每天坚持站立及行走2小时以上，有助于防止骨质疏松的发生及加重。骨质疏松的治疗,56,6、自主神经功能障碍,体位性低血压 自主神经过反射（AD）下肢水肿,57,（1）体位性低血压,处理：立即恢复仰卧位，或者将轮椅后仰变成头低位，症状很快消失。 预防 ：严格按照脊髓损伤康复程序进行康复，使用腰围和下肢用弹性绷带包裹，有助于减轻体位性低血压。,58,（2）自主神经过反射,处理：采取端坐位，使静脉血集中于下肢，降低心输出量；用快速降压药；尽快找出和消除病因。预防；避免长期留置尿管，以免形成挛缩膀胱；尽早开始正规的排尿、排便训练；处理好嵌甲、压疮、痉挛；穿着宽松的内裤、鞋袜，及时调整矫形器；各种操作动作轻柔，减少不良刺激。,59,（3）下肢水肿,处理方法为下床活动早期，用弹性绷带包裹下肢或穿紧身衣裤；夜间将患肢抬高15度20度；开始阶段，坐轮椅或站立时间不要超过1小时。如果患肢抬高一夜后，次日早晨仍无明显消肿，应进一步检查。,60,膀胱护理,目的：预防泌尿系统并发症，保护肾脏与膀胱的功能。膀胱功能障碍的类型有：反射性膀胱、自主性膀胱、无抑制性神经膀胱、感觉麻痹性膀胱、运动麻痹性膀胱。表现：神经性膀胱功能失调的主要表现是尿潴留和尿失禁。,61,护理方法,1、留置尿管：尿管定时开放，一般每3到4H开放一次，定时夹闭，每日清洗尿道口2次，尿管每周更换一次，引流袋每日更换一次。2、间歇导尿：对病情稳定，可以适当限制饮水量、无泌尿系感染和尿液返流的患者科室实施间歇导尿。3.清洁导尿：回归家庭，无泌尿系统感染4.膀胱训练：盆底肌肉训练、尿意习惯训练、激发技术、VALSALVA屏气法、CREDE手压法等,62,残余尿量的测定,测量前先排空尿液，饮水300-500ML，待膀胱充盈后患者取坐位，采用膀胱训练方法诱导自行排尿后，记录排出量。排尿后立即导尿，测量并记录膀胱内残余尿量。残余尿量大于150ML，说明膀胱功能差；残余尿量在80-150ML之间，膀胱功能中等；残余尿量小于80ML，膀胱功能满意。,63,膀胱护理的注意事项,训练期间勿饮用利尿的饮料及食物如可乐、茶、咖啡、西瓜等。多吃丰富含维生素C的食物（如番石榴、柳丁、奇异果、酸梅汁、乌梅汁等）使尿液酸化防止尿路感染。注意有无尿道感染的症状：如频尿、浊尿、血尿、解小便时有灼热感、寒颤、发烧。执行间歇导尿时需严格执行无菌技术，以防止尿路感染。依照饮水计划饮水并正确记录入量表，作为医护人员的参考。膀胱训练前要接受尿流动力学检查，以确认膀胱类型和安全的训练方法，避免因训练方法不当而引起尿液反流造成肾积水。要注意观察因膀胱压力过高而引起的自主神经反射亢进的临床表现。如：突发性血压升高、皮肤潮红、出汗、头痛等反应，如出现应当迅速排空膀胱缓解症状。,64,对失禁频繁、膀胱容量特别小的患者，仍采取继续留置导尿，进行夹管训练。每隔一定的时间开放导尿管，并逐渐延长开放时间，以增强膀胱的容量，增加膀胱的顺应性，待膀胱容量及膀胱顺应性有所改善之后再进行拔管。对于失禁型高压、冷水试验阳性的患者，拔管后主要采取扳击点训练、间歇导尿及集尿袋的使用，每次导尿前，用激发手法诱导患者自行排尿，减少残尿并逐渐去掉集尿袋。对于潴留型低压的患者，主要采取间歇导尿，Crede手压法，Valsalva屏气等方法来减少残尿，逐渐达到平衡膀胱。对于冷水试验阴性的患者，在拔管后主要采取间歇导尿来促进膀胱排空，而不采取扳击点训练等方法，因此类患者骶髓排尿反射弧的功能已受限，如采取这类方法训练，收效甚微。,65,肠道护理,目的：帮助病人建立排便规律，能在预期的固定时间内将大便排净。促使病人掌握适合于自己的排便动作，使排便过程简单易行。让病人能控制本身的生理状况，增强独立性，消除或减轻由于失禁、便秘而给患者造成的痛苦。预防因便秘、腹泻、大便失禁与粪石嵌塞导致的并发症。 维持病人的最佳卫生状况，增进患者的自尊和健康感，提高患者的生活质量。,66,肠道功能训练方法：对失禁患者:早期留置接便袋（康乐保），注意肛周皮肤骨盆底肌肉的训练每天失禁多次，排便后选用强生牌卫生棉条填塞，每天取出排便12次，23天后无大便流出进行规律性排便训练对便秘患者:清除大便:采用清洁灌肠或开塞露塞肛口服促进肠蠕动药，如四磨汤口服液、麻仁丸等顺时针方向按摩腹部:2030min 直肠刺激 :用食指做顺时针按摩35次挖出大便或利用腹压做排便动作把大便排出,67,训练方法 便秘的主要康复措施包括肛门牵引技术（缓解肛门肌肉痉挛）、饮食结构控制、神经阻滞技术、缓泻剂、润滑剂、手法治疗、运动治疗。大例失禁的主要康复措施包括盆底肌训练、肠道收敛性药物、肠道动力控制药物、肠道炎症控制等。训练方法包括：1. 肛门牵张技术 食指或中指戴指套，涂润滑油，缓缓插入肛门，把直肠壁向肛门一侧缓慢持续地牵拉，可以有效地缓解肛门内外括约肌的痉挛，同时扩大直肠腔，诱发肠道反射，促进粪团排出。2.坐位排便 坐位时排便的能量消耗是3.6代谢当量，而卧位时是4代谢当量。坐位大便利于降低排便阻力、提高患者自尊、减少护理工作量、减轻心脏负担。3. 定时排便制度 强调按照患者既往习惯选择排便时机。,68,注意事项,排便训练需要有耐心和毅力，要坚持几周甚至数月，不要因为暂时效果不佳而停止。患者出现严重腹泻时，要注意对肛门周围皮肤的保护，防止肠液刺激皮肤发生破溃。肠道训练的时间要符合患者的生活规律，并根据患者的情况进行调整和评估。,69,70,康复教育,教会患者和家属在住院期间完成“替代护理”到自我护理的过度，重点是教育患者学会如何自我护理，避免发生并发症。 教育患者培养良好的心理素质 培养患者养成良好的卫生习惯，预防各种并发症 注意饮食调节 掌握二便管理方法 制定一个长远的康复训练计划,71,谢谢！,72,