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霍 乱（cholera）,病原学与流行病学,1.传染源：病人和带菌者。2.传播途径：主要经消化道传播。生活接触、苍蝇传播，细菌污染鱼、虾等水产品也可传播。3.人群易感性：普遍易感。隐性感染多，显性感染少。病后有一定的免疫力，可再感染。4.流行特征：夏秋季，710月为多。,临床表现,潜伏期1-3天，多为突然发病。典型病例病程分三期：（一）泻吐期1.腹泻：多无腹痛、里急后重及发热，大便次数为数次甚至数十次，重者溢出，黄水样或清水样、米泔样，粪质少，无粪臭，略带鱼腥无脓细胞2.呕吐：多为喷射状。呕吐物性质与大便相仿。（二）脱水期：此期一般持续数小时至2-3天。1.脱水：轻度失水1000 ml, 儿童7080 ml/kg；中度失水30003500 ml，儿童80100 ml/kg；重度脱水程度 体重的8%（儿童10%)，成人4000 ml，儿童 100120 ml/kg。2.肌肉痉挛：由于吐泻使钠盐大量丢失，低钠可引起腓肠肌和腹直肌痉挛。3.低血钾：腹泻使钾盐大量丧失，低血钾可引起肌张力减低、腱反射消失、鼓肠甚至心律失常。4.尿毒症、酸中毒：临床表现为呼吸增快，严重者出现意识障碍。5.循环衰竭：严重失水导致的低血容量性休克。（三）恢复期或反应期症状消失，尿量增加，体温回升正常。,临床表现,临床表现,并发症,1.急性肾功能衰竭2.急性肺水肿3.低钾综合征4.循环衰竭,实验室检查,1.血液检查：红细胞计数和血红蛋白增高，白细胞计数增高，中性粒细胞及大单核细胞计数增多。2.尿检查：少数患者尿中可有蛋白，红、白细胞及管型。3.病原菌检查（1）常规镜检 可见黏液和少许红、白细胞。（2）涂片染色 取粪便或早期培养物涂片作革兰染色镜检，可见革兰阴性稍弯曲的弧菌。（3）悬滴检查 将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见运动活泼呈穿梭状的弧菌。（4）制动试验 取急性期患者的水样粪便或碱性胨水增菌培养6小时左右的表层生长物，先作暗视野显微镜检，观察动力。如有穿梭样运动物时，则加入O1群多价血清一滴，若是O1群霍乱弧菌，由于抗原抗体作用，则凝集成块，弧菌运动即停止。如加O1群血清后，不能制止运动，应再用O139血清重作试验。,实验室检查,实验室检查,（5）增菌培养 所有怀疑霍乱患者的粪便，除作显微镜检外，均应作增菌培养。粪便留取应在使用抗菌药物之前，且应尽快送到实验室作培养。增菌培养基一般用pH8.4的碱性蛋白胨水，3637培养68小时后表面能形成菌膜。此时应进一步作分离培养，并进行动力观察和制动试验。（6）分离培养 常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，3637培养810小时霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则需培养1020小时。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌“O”抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年来国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针，作菌落杂交，可迅速鉴定出产毒O1群霍乱弧菌。（7）PCR检测 新近国外应用PCR技术来快速诊断霍乱。其中通过识别PCR产物中的霍乱弧菌毒素基因亚单位CtxA和毒素协同菌毛基因（TcpA）来区别霍乱菌株和非霍乱弧菌，然后根据TcpA基因的不同DNA序列来区别古典生物型和埃尔托生物型霍乱弧菌。4小时内可获结果。（8）鉴别试验 古典生物型、埃尔托生物型和O139型霍乱弧菌的鉴别。4血清学检查可作血清凝集试验。在发病第13日及第1015日各取1份血清，若第2份血清的抗体效价比第1份增高4倍或4倍以上，有诊断参考价值。,诊 断,诊 断,有下列情况之一者，可诊断为霍乱：1.有腹泻症状、粪便培养霍乱弧菌阳性。2.霍乱流行期间，在疫区内有典型霍乱临床表现者。虽粪便培养未发现霍乱弧菌，但无其它原因可查者。双份血清凝集素试验滴度4倍上升者可诊断。3.疫源检索中发现粪便培养阳性前5天内有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。具备以下之一者，疑似诊断霍乱：1.具有典型霍乱症状的首发病例，病原学检查尚未肯定前。2.霍乱流行期间与霍乱患者有明确接触史，并发生泻吐症状而无其他原因可查者。,鉴别诊断,鉴别诊断,1.细菌性食物中毒：起病急骤，有不洁饮食史，潜伏期短，常先吐后泻，排便前常有肠鸣、阵发性腹部剧痛，粪便为黄色水样便，偶带脓血。收集患者粪便、呕吐物等可检出相应病原菌。2.细菌性痢疾：患者有发热、腹痛、腹泻等表现与伤寒相似，可借助患者腹痛以左下腹为主，伴里急后重、排脓血便，白细胞升高，粪便可培养出痢疾杆菌等与伤寒鉴别。3.大肠埃希菌性肠炎：产肠毒素性大肠埃希菌性肠炎，有发热、恶心呕吐、腹痛、黄水样便或清水样便，无脓血便，严重腹泻可出现中度脱。肠致病性大肠埃希菌性肠炎，主要症状为腹泻，粪便为黄色或黄绿色蛋花样便，量较多，常有特殊腥臭味，重者有脱水。两者粪便培养均可获得相应的大肠埃希菌。4.病毒性肠炎：常为轮状病毒，多见于婴幼儿，好发于秋冬季，部分患者有上呼吸道感染症状及发热，中毒症状轻，常为自限性，粪便稀软或黄水样。粪便培养霍乱弧菌阴性。,治 疗,治 疗,（一）严格隔离：按甲类传染病严格隔离，确诊患者和疑似病例分别隔离，病人排泄物严格隔离，彻底消毒，症状消失后6天并隔日连续三次粪便培养阴性才能解除隔离。（二）补液疗法：补充液体和电解质是治疗霍乱的关键。原则是早期、迅速、足量，先盐后糖、先快后慢、纠酸补钙、见尿补钾。 1.口服补液：适用于轻型及中、重型经静脉补液后纠正休克者。2.静脉补液：主要为重度及不能口服的中度患者，液体量根据失水程度而定成人轻度失水30004000ml/d，中度失水40008000ml/d，重度失水800012000 ml/d，中度以上病人最初2小时内应快速输入2000-4000ml液体。注意预防出现心衰及急性肺水肿。（三）抗菌治疗：应用抗菌药物目的是缩短病程、减少腹泻次数和迅速从粪便中清除病原菌，如环丙沙星、诺氟沙星、多西环素等。（四）对症治疗,
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