获得性血友病PPT课件

2013.12,台州恩泽医疗中心（集团）台州医院,获得性血友病诊断与治疗,病例,患者、女、76岁，因“左小腿肿胀伴疼痛20天，下肢瘀斑10天”于2014.7.7入院。20天前患者出现左小腿肿胀伴疼痛，无服用特殊药物，否认误食老鼠药等毒药，否认蛇虫咬伤史。当地医院查左小腿软组织CT提示“左小腿后中上段肌群挫伤伴血肿”，凝血因子活性比率：1%；诊断：左小腿血肿伴感染、获得性凝血因子缺乏症予血浆输注、维生素K1、补充凝血因子等治疗 左小腿肿胀稍缓解，进一步治疗来我院,既往体健，30年前因子宫肌瘤于当地医院行“子宫全切术”，4年前车祸外伤史。无相关家族史。体格检查：Bp123/65mmHg，轻度贫血貌，四肢可见散在瘀斑，左下肢肿胀，皮温不高，有压痛，全身皮肤未见皮疹。全身浅表淋巴结未扪及。咽无充血，双侧扁桃腺无肿大。双侧甲状腺未扪及肿大。胸骨无压痛，心肺查体无异常，肝脾肋下未及。各关节无红肿，活动正常。,辅助检查,2010.9.14外院骨髓涂片：骨髓增生活跃，涂片未见肿瘤细胞；2010.9.16外周血涂片：白细胞增多，异型淋巴细胞占2%，血小板少见； 2010.9.17血常规：WBC 12.54109/L，Hgb 88g/L，PLT 273109/L；凝血功能：APTT 65.4sec，FIB 5.35g/L。,入院诊断：获得性凝血因子缺乏症左小腿血肿入院后即予输注新鲜冰冻血浆、止血敏等止血治疗，并完善相关检查。,2014.9.17血常规：WBC 8.4109/L，RBC 2.631012/L ，Hgb 79g/L，PLT 270109/L，ESR 57mm/h，RRC 0.039；凝血功能：PT 12.4sec，APTT 82.4sec（参考值：28.0-43.0sec），FIB 4.94g/L，TT 15.5sec；空腹血糖、肾功能、电解质均正常；肝功能：ALT 106U/L，AST 56U/L，ALB、TBIL、DB正常；甲功七项、肿瘤三项、贫血三项均正常；CRP 19.9mg/L，ASO、RF正常，IgA 1.2g/L，IgG 4.0g/L，IgM 0.24g/L，C3、C4正常；乙肝两对半：HBsAb、HBeAb、HBcAb阳性；HBV-DNA荧光定量 100 BU) PR add pulse pred, CR3 relapse CR with re-treatmentCyclosporine (Brox AG et al. Am J Hematol 1998; 57:87-8)2 CDA (Cladribine (Sallah S et al. Blood 2003;101:943-5),利妥昔单抗（CD20、美罗华）,CD20与B细胞结合，抑制B细胞产生抗体。 每周375mg/m24周或812周。 用后第一周FVIII水平升高，抗体降低，以后持续变化， 直至缓解（80%）和部分缓解（20%）。,国外报道,国外的文献报道, 使用CD20后F: C 在1 周内即可恢复到基线水平, 但其F抗体在2 个月以上逐渐转阴。Stasi等认为, 对高滴度抗体的患者, 需要CD20联合免疫抑制剂如环磷酰胺治疗, 才可获得完全缓解。这是由于高滴度抗体由表达CD20的B细胞和不表达CD20 的浆细胞共同分泌, 而CD20对不表达CD20 的浆细胞无效, 故需要同时加用免疫抑制剂, 抑制抗体产生。,W iestn er A, Cho H J. R ituxim ab in the treatm ent of acqu ired factor! inhib itor J . B lood, 2002, 100: 3426- 3428.,国外报道,Kain等报道1例AH患者，最初对泼尼松龙、环磷酰胺治疗有效，但在随后的10年间先后对各种免疫抑制剂如泼尼松龙、环磷酰胺、硫唑嘌呤、环孢素以及IVIg治疗均无效，pF制品、APCC、rFa 制品、止血芳酸等也无效。但连用美罗华（375mg/m2,qw4）后的4个月里，抗体滴度从268BU降至1BU以下并得以维持，不再有严重的出血。,国内报道,获得性凝血因子异常二例报告,其中一例用美罗华获得较好疗效樊建玲, 傅卫军, 侯 健第二军医大学学报 2007 年7月, 第28 卷获得性血友病1例报告并文献复习，报道用美罗华获得较好疗效张 岩1, 孙 佳1, 王书杰2, 周道斌2, 赵永强2中国实用内科杂志2007年12月第27卷第23期,血浆透析和免疫吸附 必须迅速清除抗体以制止严重出血时用。 尤其对有高滴度抗体（30Bu）， 且对泼尼松龙治疗无效或有危及生命的大出血患者有效。 应与免疫抑制剂联合用以获得长期缓解和防止抗体再度出现。,IVIG 与抗体结合抑制抗体活性,低滴度抗体的效果较好。 剂量：1g/kgd2d或0.4g/kgd5d， 有效率25%37.5%； 与其他免疫抑制剂合用，有效率为50%。,免疫抑制治疗后的检测频率,推荐获持续完全缓解后随访aPTT 和 监测 FVIII:C: 12 月， 每 6 个月 一次 推荐对抑制物根除后和持续缓解的AH患者， 尤其 FVIII:C 极高者按照ACCP 指南抗血栓治疗,谢谢！,