脊柱脊髓疾病康复进展PPT课件

脊柱脊髓疾病康复进展,1,全国骨科康复运动创伤学习班介绍,为什么举办全国骨科康复运动创伤学习班？,2,国外骨科康复开展情况,美国：骨科手术后全部进入康复流程欧洲：康复治疗进入骨科病房香港：英国模式,3,我国骨科康复的现状,骨科界重治疗、轻康复缺乏与康复科的沟通缺乏康复专业人员临床工作压力大，无暇顾及康复围手术期康复问题已经成为我国骨科水平提高到障碍,4,我国骨科康复的现状,康复界较脑卒中康复落后与康复医学的发展都是极不相称,5,我国骨科康复的发展,骨科康复认识的不断提高骨科界对围手术期康复问题已经成为我国骨科水平提高到障碍中华医学会骨科分会成立骨科康复学组中国医师协会骨骼肌肉康复专委会第一届骨科康复论坛2012年在昆山召开,6,北京市科委2013重点项目,骨科康复模式及临床路径的研究北京市九家三甲医院参加骨科与康复医学科共同参与促进骨科康复发展,7,北京市科委2013重点项目,首届“骨科术后康复模式、路径”高级研讨会议,8,骨科围手术期康复,骨科围手术期康复主要包括手术前康复：常被忽视手术中康复：康复界较少涉及手术后康复：重点,9,手术前康复,手术前康复的主要内容：病人教育：为术后康复做好准备，教会患者一些手术后的训练动作，教会患者自行穿卸术后支具关节活动度（Range of Motion ，ROM）训练使关节活动度尽量达到正常；肌力训练尽可能达到最大力量；步态训练以恢复正常步态，可以上下阶梯。有利于手术后的康复定做术后支具心理辅导并强调康复治疗依从性的重要避免以热疗为主的物理治疗以免增加手术出血,10,手术后康复,手术后康复的基本原则安全性：不影响手术部位的愈合，不对骨折部位施加应力，避免引起骨折局部的活动及内固定的松动等在保证安全性的前提下尽早进行运动治疗，the earlier, the better.了解手术方法及经过，与手术医师多沟通，关键时间点要共同商定,11,骨科围手术期康复的工作模式,骨科康复一体化骨科与康复科相互结合，相互渗透team approach工作模式是开展骨科围手术期康复的正确道路,12,骨科康复一体化,team approach工作模式Doctors，PTs，OTs，Nurses,Social worker,13,骨科康复一体化,骨科康复科相互结合，相互渗透是开展骨科康复的正确道路,14,骨科围手术康复的重要性,骨科围手术期康复与骨科手术的疗效密切相关把围手术期康复作为骨科治疗及康复治疗的重要组成部分不可或缺性,15,我国骨科康复的发展,骨科手术技术及内植物的发展为围手术康复的早期开展创造了条件骨科手术技术的进步骨科手术内固定及关节假体的进步,16,手术内固定及关节假体的进步,骨折坚固的内固定利于早期康复的开展,17,手术内固定及关节假体的进步,骨折坚固的内固定利于早期康复的开展,18,利于早期康复的骨折外固定,19,手术内固定及关节假体的进步,骨折坚固的内固定利于早期康复的开展,20,坚固的内固定利于早期康复的开展,21,坚固的内固定利于早期康复的开展,22,关节假体的进步利于早期康复,23,关节假体的进步利于早期康复,24,关节假体的进步利于早期康复,25,北医三院骨科康复学习班,在全国推广骨科康复一体化的工作模式促进全国骨科围手术期康复的发展,26,北医三院骨科康复学习班,北医三院骨科康复学习班历程骨科康复总论 骨科康复一体化（第1-3届）第一届 2004年9月16-20日第二届 2005年6月18-22日第三届 2006年9月2-6日膝关节伤病的康复（第4-6届）第四届 2007年9月2128日 第六届 2009年9月1117日,27,北医三院骨科康复学习班,上肢伤病的康复（第7-9届）第七届 2010年10月29日-11月4日第八届 2011年10月15-19日第九届 2012年10月13-16日第十届：脊柱脊髓伤病的康复,28,全国骨科康复学习班,促进骨科围手术康复推广骨科康复一体化的工作模式,29,北医三院骨科康复学习班,学习班特点：相关解剖基础影像学知识临床与康复结合医师与治疗师结合北医三院教师为主，系统性强,30,颈椎病的康复治疗,31,定义 Defination:椎间盘及椎间关节退行性改变 Degenerative Disc Disease周围组织、结构受累（脊髓、神经根、交感神经、椎动脉）相应的临床症状 ,颈 椎 病cervical spondylosis,影像学显示颈椎退变（骨刺、椎间隙狭窄、间盘突出）无临床症状者 颈椎退行性改变,32,静态直接压迫椎间盘突出骨赘：椎体后缘钩椎关节颈椎发育性椎管狭窄后纵韧带骨化动态不稳定,颈椎病发病机制 mechanism,33,颈椎病发病机制 mechanism,静态直接压迫椎间盘突出骨赘：椎体后缘钩椎关节,34,颈椎病发病机制 mechanism,静态直接压迫椎间盘突出骨赘：发育性颈椎管狭窄 (Spinal canal stenosis),35,颈椎病发病机制 mechanism,静态直接压迫椎间盘突出骨赘：发育性颈椎管狭窄颈椎后纵韧带骨化(OPLL),36,颈椎病发病机制 mechanism,动态不稳定局部创伤性炎症脊髓微小创伤,37,血液循环障碍学说Mari：脊髓损害区与滋养血管供应区域相同Taylor：根动脉在椎间孔受压 脊髓缺血MRI：T2高信号,颈椎病发病机制 mechanism,38,神经根型(Radiculopathy)：6070%脊髓型(Myelopathy)：1015%交感型：10%椎动脉型：少见食道型混合型,颈椎病的分型 classification,根据受累的组织结构、临床表现：,诊断：症状、体征、影像学,39,占6070，3050岁症状（神经根刺激、受损）： 颈、肩、上臂、手放射性疼痛、麻木 颈部用力、咳嗽、头后仰加重 上肢无力 肌肉萎缩,神经根型颈椎病Cercical spondylosis Radiculopathy,40,体征（神经根刺激、受损）：颈僵硬、活动受限颈椎旁压痛、放射痛,神经根型颈椎病Cercical spondylosis Radiculopathy,41,影像学检查：X-Ray、MRI 、CT,神经根型颈椎病Cercical spondylosis Radiculopathy,42,鉴别诊断肩周炎：肩部疼痛肩关节外展、上举受限局部压痛无神经根刺激、损害症状,神经根型颈椎病Cercical spondylosis Radiculopathy,43,第一、二蚓状肌萎缩无力,神经根型颈椎病Cercical spondylosis Radiculopathy,鉴别诊断腕管综合征： 腕以远正中神经损害：疼痛、麻木、无力电生理检查,拇短展肌萎缩无力,44,腕上：屈指深肌尺侧半、尺侧腕屈肌腕下：骨间肌： 掌侧骨间肌：手指内收背侧骨间肌：手指外展小指对掌肌、小指外展肌第3、4蚓状肌屈掌指、伸指间关节拇内收肌拇内收,鉴别诊断肘管综合征： 尺神经损害：疼痛、麻木、无力电生理检查,45,脊髓型颈椎病Cercical Spondylosis Myelopathy,占1015，后果最严重症状（脊髓损害）：慢性起病，外伤后加重四肢麻木无力、活动不灵活上肢：持筷、系扣困难 下肢：行走不便、不稳、踩棉花感、瘫痪 胸腹部束带感 括约肌功能障碍：尿频、尿急、排尿无力、尿不尽感、尿失禁、尿潴留,46,脊髓型颈椎病Cercical Spondylosis Myelopathy,体征（锥体束征）：肌张力增高腱反射活跃、亢进 病理征（+）：Hoffmann，RossolimoBabinskin，Chaddock,47,脊髓型颈椎病Cercical Spondylosis Myelopathy,影像学检查（脊髓受压）：X-Ray：退行性改变、局限性不稳定发育性颈椎管狭窄后纵韧带骨化,48,脊髓型颈椎病Cercical Spondylosis Myelopathy,影像学检查（脊髓受压）：MRI、CT：间盘突出、骨赘形成后纵韧带骨化脊髓受压T2高信号,49,鉴别诊断肌萎缩型侧索硬化（神经科运动神经元疾病） ：肌萎缩、肌无力、伴肌束颤动、饮水呛咳锥体束征感觉正常影像学 电生理椎管内肿瘤： 影像学检查,脊髓型颈椎病Cercical Spondylosis Myelopathy,50,鉴别诊断椎管内肿瘤： 影像学检查（MRI、CTM）,脊髓型颈椎病Cercical Spondylosis Myelopathy,51,临床表现交感神经兴奋或抑制的症状休息后缓解、劳累受凉后加重理疗、牵引可有一定效果，易于复发体征（）影像学检查：X-Ray，CT和MRI无特异性表现,交感型颈椎病,有争议！,椎动脉型颈椎病,临床表现颈性眩晕，与头颈部的体位有关猝倒理疗、牵引可有一定效果，易于复发体征（）影像学检查：X-Ray，CT和MRI无特异性表现椎动脉造影,颈椎高位硬膜外封闭,52,交感型颈椎病,鉴别诊断神经科：脑血管病变耳科：内耳、前庭功能障碍、耳石症眼科：屈光不正，青光眼内科有关疾病：高血压病,53,食道型颈椎病,54,手术适应证(Indications for surgery)脊髓型颈椎病神经根型颈椎病：长期非手术治疗无效疼痛剧烈、止痛药效果差，影响睡眠肌肉瘫痪、肌肉萎缩交感型颈椎病：保守治疗无效,颈椎病的手术治疗,55,手术方式：前路：椎间盘切除+植骨融合椎体次全切除+植骨融合人工椎间盘置换术后路：椎管扩大成形术 laminoplasty单开门、双开门、半椎板切除全椎板切除术前后路联合手术,颈椎病的手术治疗,56,前路手术：椎间盘切除+植骨融合（髂骨钛板）适应证：神经根型、交感型。脊髓型：单纯前方骨赘、间盘突出局限性OPLL,颈椎病的手术治疗,57,颈椎病的手术治疗,前路手术：椎间盘切除+植骨融合（人工骨）适应证：神经根型、交感型。脊髓型：单纯前方骨赘、间盘突出,58,颈椎病的手术治疗,前路手术：椎间盘切除+植骨融合（Cage）适应证：神经根型、交感型。脊髓型：单纯前方骨赘、间盘突出,59,颈椎病的手术治疗,前路手术：椎间盘切除+植骨融合（Cage）适应证：神经根型、交感型。脊髓型：单纯前方骨赘、间盘突出,60,颈椎病的手术治疗,前路手术：椎体次全切除+植骨融合适应证：神经根型、交感型。脊髓型 ：单纯前方骨赘、间盘突出局限性OPLL局限性退变性椎管狭窄,61,颈椎病的手术治疗,前路手术：椎体次全切除+植骨融合适应证：神经根型、交感型。脊髓型 ：单纯前方骨赘、间盘突出局限性OPLL局限性退变性椎管狭窄,62,女，51，外院OPLL后路单开门，门缝异体骨，开门不充分。再次行前路C56椎体次全切除OPLL骨化块切除、C4-7钛网置入、钛板内固定术。术后效果好。,63,术前,后路术后,前路术后,64,颈椎病的手术治疗,前路手术：人工椎间盘置换术适应证：神经根型、交感型。脊髓型：单纯前方骨赘、间盘突出,65,颈椎病的手术治疗,前路手术：人工椎间盘置换术适应证：神经根型、交感型。脊髓型：单纯前方骨赘、间盘突出,66,颈椎病的手术治疗,后路手术：单开门椎管扩大成形术(laminoplasty)属间接减压适应证：脊髓型：发育性椎管狭窄多节段退变性椎管狭窄广泛OPLL,67,颈后路单开门椎管扩大成形术,68,颈椎病的手术治疗,69,70,例：脊髓型颈椎病，发育性颈椎管狭窄,71,脊髓型颈椎病,72,颈椎病的手术治疗,后路手术：双开门椎管扩大成形术(laminoplasty)属间接减压适应证：脊髓型：发育性椎管狭窄多节段退变性椎管狭窄广泛OPLL,73,颈椎病的手术治疗,后路手术：半椎板切除减压术属间接减压适应证：脊髓型：发育性椎管狭窄多节段退变性椎管狭窄广泛OPLL,全椎板切除减压术属间接减压由于对颈椎稳定性破坏较大，已基本淘汰,74,前后路联合手术,适应证：广泛椎管狭窄合并局限型OPLL、前方巨大间盘突出者混合型OPLL伴有巨大椎间盘突出或显著增厚的局限性骨化块者，优点：最大限度地解除脊髓压迫，缺点：手术创伤较大，对病人打击较大，其疗效和并发症还需进一步临床检验。,75,方法：先行后路减压，增加脊髓的有效空间，再行前路的局部减压，这样安排可以减少前路手术时神经损伤及脑脊液漏的风险。前后路手术时机：可分二期进行，也可一期完成，取决于病人对手术的耐受性和前路手术必要性的大小。如分期进行，手术间隔期间密切观察神经功能的变化，如果神经功能有明显改善，也可以考虑继续观察。,前后路联合手术,76,颈椎病的康复,坐姿错误的坐姿,77,头部位置与颈椎受力的关系,头部从正常位置每向前移动1英寸，下颈椎的压力会随之逐步加大1倍（Curel D）,78,颈椎病的康复治疗,颈牵引 我院曾总结143例颈椎病患者行牵引治疗，其中56%痊愈，15%好转。,79,Neural-Flex 脊柱减压牵引系统,80,颈椎病的康复治疗,颈围固定 保护颈椎局部制动和保护颈椎，缓解症状，防止高危颈椎所致脊髓损伤。医疗体操 锻炼颈背部肌肉，增强肌力，以保持颈椎稳定。改善血液循环，防止关节僵硬，促进炎症消退，髓核向中心回缩，减轻疼痛。,81,颈椎病的康复治疗,注意日常生活、工作体位 物理治疗:改善椎动脉血流状况增加椎基底动脉血供缓解临床症状,82,颈椎病的康复治疗,短波、超短波疗法高频电场的穿透作用较深，具有明显的改善血液循环、促进炎症水肿吸收的作用。降低颈部的肌肉韧带等软组织的张力缓解痉挛减轻对椎动脉的刺激或压迫,83,颈椎病的康复治疗,超声波疗法超声波的机械震动和界面产热作用，减轻脊髓的受压状况。,84,颈椎病的康复治疗,中药熏蒸疗法活血化瘀的中药蒸气熏蒸颈部维持、巩固临床疗效减少复发,85,颈椎病的康复治疗,低频调制中频电疗增强颈背肌的肌力纠正颈椎生理弯曲的变直、反张,86,颈椎病的康复治疗,超激光疗法直线偏振近红外线光疗通过痛点、痛区。星状神经节照射 缓解疼痛 缓解神经根型颈椎病疼痛,87,颈椎病手术后的康复治疗,术后植骨未愈期（一般为术后1-3个月内）应戴颈围制动，直至X线拍片证明植骨已愈合为止。这期间应行颈部肌肉的等长收缩锻炼，但不能进行活动度锻炼。,88,颈椎病手术后的康复治疗,植骨愈合后应进行医疗体操锻炼，增强颈项肌力及颈椎的稳定性。并采取各种康复措施帮助脊髓、神经根功能的恢复。,89,骨科康复临床路径制定,90,制定临床路径的意义,规范临床诊疗行为保证医疗质量和医疗安全维护患者健康权益控制医疗费用,91,卫生部骨科临床路径,卫生部2009年9月4日下发卫生部办公厅关于印发骨科6个病种临床路径的通知腰椎间盘突出症颈椎病重度膝关节骨关节炎股骨颈骨折胫骨平台骨折踝关节骨折,92,卫生部骨科临床路径的制定,2010年参加第二批（17个病种）骨科临床路径的制定在骨科临床路径中加入康复内容卫生部2011年4月7日下发卫生部办公厅关于印发肱骨干骨折等骨科17个病种临床路径的通知,93,卫生部骨科临床路径的制定,骨科17个病种临床路径肱骨干骨折临床路径标准住院流程肱骨髁骨折 尺骨鹰嘴骨折 尺桡骨干骨折 股骨髁骨折 髌骨骨折 胫腓骨干骨折,股骨下端骨肉瘤退变性腰椎管狭窄症青少年特发性脊柱侧凸 强直性脊柱炎后凸畸形 胸椎管狭窄 股骨头坏死 髋关节发育不良 髋关节骨关节炎 膝内翻行胫骨高位截骨术 膝关节骨关节炎,94,腰椎退行性疾病术后康复临床路径,95,脊髓损伤康复进展(1973-2013),96,治愈脊髓损伤？,仍然无法治愈动物试验获得了可喜的发现预后仍由脊髓原发性损伤决定无改变神经系统预后的治疗目前进行的临床试验可能获益,97,Objective: To examine the state of research in central nervous system (CNS) regeneration and to suggest an alternative to the sterile research at the lesion site.Results: There is no evidence for CNS regeneration.Conclusion: A century of research focused on the lesion site has been unproductive. An alternative field of research must be developed and the best candidate is the undamaged CNS.,98,脊髓损伤信息和教育网络,1970s脊髓损伤的分类和治疗存在对立的观点仅有同行间网络和医生组织与退伍军人医护联系仅有1本教科书出版，作者为 Sir Ludwig Guttmann, 1973患者教育信息有限，无书面材料,1970s后脊髓损伤模式系统和ASIA（ 1970-73 ）ASIA 标准脊髓损伤神经学分类国际标准脊髓损伤临床实践指南（1995）编写大型脊髓损伤教科书各种方式的公众和专家教育脊髓损伤医学称为亚专科（1995）,99,脊髓损伤早期手术治疗,1970s 很少，在伤后晚期进行 牵引或特殊体位下复位 卧床休息10至12周 常规使用脊柱支具 椎板切除术用于减压 自体骨融合,100,2013 常规进行 数小时或数天 前路和/或后路 金属脊柱内固定 脊柱矫形器按需使用 早期活动 减少住院天数 神经系统预后相似,脊髓损伤早期手术治疗,101,脊髓损伤患者康复治疗和护理的进展,健康状况改善预期寿命增加特定功能增强多数是通过医疗康复获得,102,脊髓损伤护理改进的影响,并发症发病率降低，使得：1.初次住院时间缩短2.再住院次数减少，时间缩短,103,脊髓损伤：住院和再住院,*Decreased LOS and re-hospitalization, despite increasing age of persons with acute and chronic SCI,104,脊髓损伤：预期寿命,二战前：1年1945-1970: 快速增加1970后：缓慢增加，呼吸机依赖患者增加最显著,105,脊髓损伤后瘫痪：步行的代偿措施,手动轮椅：重型和轻型电动轮椅：改善设计和操纵选项下肢矫形器：改变很少小腿、双手、躯干、膈肌、膀胱、肠道的功能性电刺激：临床使用较少,106,脊髓损伤：减重训练与步行功能,脊髓神经回路可以在没有大脑参与的情况下处理感觉信息，并产生运动功能机器人减重训练促进重复性活动，增强运动功能不完全性脊髓损伤患者通过减重训练增进步行能力,107,外骨骼支架电动机器人装置,FDA批准在医疗机构使用临床对其获益及实用性进行了研究已有多种设计：Rewalk, Ekso, Indego,Rewalk,Ekso,Indego,108,脊髓损伤：促进功能、生活质量和社会活动,环境控制系统计算机辅助声控装置皮层电极捕捉大脑信号，控制电动装置,109,脊髓损伤感觉丧失,尚无明确恢复感觉功能的 干预措施视觉、听觉和注意力可对 感觉丧失进行部分代偿,110,脊髓损伤：神经源性膀胱的处理,治疗的目标没有发生改变：1. 无尿失禁2. 预防泌尿系并发症,111,1970s留置尿管 “膀胱训练”:定期排尿夹闭尿管排尿试验胆碱能药物自发排尿：体外集尿器TURES 常用,目前间歇导尿液体摄入恰当各种新型尿管体外集尿装置系统药物治疗抑制膀胱收缩重建外科手术肉毒毒素注射,结果：泌尿系统并发症患病率降低,脊髓损伤：神经源性膀胱的处理,112,提高生活质量和重返社会目标：可预期、定时的完全排便无大便失禁适当的饮食和液体摄入药物治疗：大便软化剂、成型剂、肠道蠕动兴奋剂、轻泻药、接触性刺激药、栓剂、甘油手指刺激,脊髓损伤：神经源性肠道的处理,113,脊髓损伤：男性性功能和生育能力,生殖器官感觉减退或消失勃起、性欲高潮和射精功能障碍精子质量差生育能力受损,114,1970s 现在获得勃起 52-92% 87.5%能够进行性交 22-33% 66%到达性欲高潮/射精 6-14% 86%生育能力 5% 51-74%,脊髓损伤：男性性功能和生育能力,115,很少相关研究，但是关注越来越多生殖器官感觉和润滑功能受损月经周期规律生育能力未受影响,脊髓损伤：女性性功能和生育能力,116,脊髓损伤：痉挛,1970s理解较差无法评定难于治疗药物：地西泮，丹曲林手术：脊髓切断术神经根切断术神经切断术,现在理解更好Ashworth分级评定 有效的治疗口服巴氯酚鞘内巴氯酚口服替扎尼定,117,脊髓损伤：疼痛,1970s认识到存在多种类型没有公认的分类标准没有评定严重程度的方法难于进行研究比较疗效避免使用毒麻药处方药物：地西泮、苯妥英钠丙氧芬等,现在脊髓损伤疼痛国际分类量表评定疼痛程度促进相关研究更准确的诊断适当使用毒麻药处方药物:加巴喷丁、曲马多阿米替林等,118,脊髓损伤：压疮,影响生活质量和社会参与1970: 被认为是自然的并发症现在: 通过经常进行压力缓解、体位改变和皮肤观察，可以预防严重程度的差异，使发病率和患病率数据难于解释初次住院的发病率（各型）1982: 56.9%1998: 23.7%2010: 33.4%目前， III 度和 IV度 10%,119,脊髓损伤：异位骨化,病因不详严重程度各异：亚临床强直报道的发病率各异：16-53%治疗: 严重异位骨化的发病率降低,120,脊髓损伤：深静脉血栓和肺栓塞,不进行预防治疗，急性期发病率非常高,经过预防治疗，DVT和PE发病率下降下腔静脉滤器：1970s无，现在常用,121,脊髓损伤：呼吸功能障碍及其并发症,常见并发症，死亡原因首位高位SCI: 限制性通气功能障碍肺活量降低1970s：少有进行机械通气多数呼吸机依赖的患者早期死亡第1年的预期寿命：4.4 年2010：第1年的预期寿命为20年机械通气的患者需要更高的潮气量FES可使某些患者脱离呼吸机呼吸,122,脊髓损伤：代谢和内分泌疾病,1970s：骨质疏松和病理性骨折儿童新发脊髓损伤后出现高钙血症血睾酮降低自主神经反射异常中的神经内分泌因素2000s:胰岛素抵抗和糖尿病风险增加HDL胆固醇降低冠状动脉疾病风险增加。处方：饮食、运动、药物、戒烟,123,脊髓损伤：自主神经功能障碍,与神经损伤平面T6以上相关自主神经反射异常体位性低血压 心动过缓 体温调节障碍 AD的处理: 1970s-2012基本相似进步：更有效的药物更好的认识和理解,124,125,Thank you!,