急性重症心肌心包炎案例PPT课件

吴某某疑难危重病例讨论,1,患者吴某某，42岁中年女性，主因“反复胸闷伴恶心呕吐4天”入院，未绝经，平素月经规律，既往体健，否认有“高血压病”、“糖尿病”等慢性病史；4天前因受凉发热后开始出现胸闷不适，呈持续性，无活动不相关，伴有进食进水时恶心呕吐，休息时症状不能完全缓解。,病史汇报：,2,入院时查体：T 36.4，P 77次/分，R 19次/分，BP 87/60mmHg，神志清楚，对答切题，精神一般，全身未见明显皮疹及出血点，眼睑苍白，口唇稍有紫绀，浅表淋巴结未触及肿大，双瞳孔等大等圆，光敏，颈软无抵抗，颈静脉无怒张，双肺呼吸音清，未闻及明显干湿罗音，心界不大，HR 77次/分，心音低顿，律齐，未闻及明显病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿，四肢远端动脉搏动微弱，脉细。,病史汇报：,3,门诊心电图：,心电图提示：窦性心律，房室分离，III度房室传导阻滞，V1-V2导联ST段抬高0.3mv，V4-V6导联ST段压低0.1mv。,4,入科后心电图（全导）：,心电图提示：窦性心律，房室分离，III度房室传导阻滞，V1-V2导联ST段抬高0.3mv，V4-V6导联ST段压低0.1mv。,5,入科后心电图（全导）：,心电图提示：窦性心律，房室分离，III度房室传导阻滞，V1-V2导联ST段抬高0.3mv，V4-V6导联ST段压低0.1mv。,6,辅检结果：,血常规（门诊）：白细胞 4.1*109/L，中性粒细胞比值 0.839，血红蛋白 112g/L，血小板 99*109/L，CRP114.7mg/L血常规（入科后）：白细胞 3.1*109/L，中性粒细胞比值 0.775，血红蛋白 102g/L，血小板 86*109/L，RP191.04mg/L血常规（介入术后）：白细胞 3.6*109/L，中性粒细胞比值 0.796，血红蛋白 102g/L，血小板 74*109/L,7,心肌坏死标志物（门诊）：肌酸激酶 2106U/L，肌酸激酶同工酶 MB 112U/L，乳酸脱氢酶 752U/L；心肌坏死标志物（入科后）：肌酸激酶 2107U/L，肌酸激酶同工酶 MB 127U/L，乳酸脱氢酶 300U/L，cTNT 7.61ng/ml；心肌坏死标志物（介入术后）：肌酸激酶 2011U/L，肌酸激酶同工酶 MB 125U/L，乳酸脱氢酶 982U/L，cTNT 8.04ng/ml；,辅检结果：,8,肝功能（门诊）： 丙氨酸氨基转移酶 52U/L， 天门冬氨酸氨基转移酶 213U/L；肝功能（介入术后）： 丙氨酸氨基转移酶 161U/L， 天门冬氨酸氨基转移酶 383U/L；凝血功能（肝素使用后）：凝血酶原时间 16.5s，活化部分凝血酶时间 153.7s，凝血酶时间 测不出，D-二聚体 1.07mg/L；血脂正常，BNP 9000pg/ml。,辅检结果：,9,由于患者外周动脉搏动微弱，术前未能成功采取血气分析。血气分析（介入术中）：PH 7.51，二氧化碳分压 28mmHg，氧分压 171mmHg，剩余碱 0mmol/L。血气分析（介入术后）：PH 7.51，二氧化碳分压 26mmHg，氧分压 89mmHg，剩余碱 -2mmol/L。,辅检结果：,10,胸部CT平扫（1）：,11,胸部CT平扫（2）：,12,胸部CT平扫（3）：,13,胸部CT平扫（4）：,14,心包积液两肺坠积性肺炎？,胸部CT平扫影像学报告：,15,治疗方案：,入院后予以心电监护、补液、抗凝（静推5000IU肝素，后以750IU/L持续泵人）、双抗血小板（阿司匹林肠溶片 0.3 嚼服，氢氯吡格雷片 600mg 嚼服）、稳定斑块（阿托伐他汀钙片 40mg 嚼服），积极完善术前准备，急诊行CAG术。,16,冠脉造影,17,急诊CAG术提示三支血管正常，考虑急性重症心肌心包炎，予以主动脉球囊反搏，反搏比1:1，术中患者心率逐渐减慢，持续“异丙肾上腺素”泵人，心率维持在47次/分左右，予临时起搏器置入，设定起搏心率60次/分，予多巴胺持续泵人（5ug/kg.min），血压维持在80/50mmHg左右。后转ICU监护治疗。,治疗方案：,18,1、急性重症心肌心包炎 心源性休克 心力衰竭 Killip 4级 心律失常 III度房室传导阻滞 球囊反搏置入术后 临时起搏器置入术后2、肝损害,目前诊断：,19,心肌炎（myocarditises）是指病原微生物感染或物理化学因素引起心肌炎症性疾病。炎症可累及心肌细胞、间质组织及血管成分和心包，最后可导致整个心脏结构损害。心肌炎发病近年来呈增多趋势，无论国内外心肌炎大多是由病毒感染所引起。,心肌炎的定义,20,病毒性心肌炎的临床表现,病毒性心肌炎的临床表现取决于病变的广泛程度和严重性，多数病例呈亚临床型，可以完全没有症状，因此较难诊断。轻者症状轻微，重者可并发严重心律失常、心力衰竭、心源性休克、甚至猝死。,21,死前无心脏病表现，常在活动中猝死，尸检证明有急性病毒性心肌炎。,猝死型心肌炎,03,病毒感染后1-3周可有轻度心前区不适、心悸、心电图可有ST-T改变、各种早搏，心肌酶谱如CK、CK-MB、GOT呈一度升高，但无心脏扩大、心力衰竭，经适当治疗可于1-2个月逐渐恢复。,轻症自限型心肌炎,02,病毒感染后无自觉症状，常规检查心电图发现有ST-T改变或房早、室早。数周之后，这些改变自行消失。,亚临床型心肌炎,01,病毒感染后有一过性心肌炎表现，数年后发现心脏逐渐扩大，表现为扩张型心肌病。,隐匿进展型心肌炎,04,病毒性心肌炎的类型,22,病毒感染后1-2周内出现胸痛、气短、心悸等症状，以及心动过速、房性和室性奔马律、心力衰竭、心脏扩大等体征，甚至出现心源性休克。心电图可表现为T波深倒置，房性或室性心动过速，高度房室传导阻滞。此型病人病情凶险，可在数日数周内死于泵衰竭或严重心律失常。积极治疗需半年以上才能完全恢复。,急性重症心肌炎,06,有明确的病毒性心肌炎病史，未得到适当治疗，迁延不愈。部分病人病情进行性发展，心脏扩大，心力衰竭加重，数年后死亡。,慢性迁延性心肌炎,05,病毒性心肌炎的类型,23,目前病毒性心肌炎的诊断主要依靠病人的前驱感染、心脏症状、病原结果、心肌损伤等临床资料综合分析，并排除其他疾病而作出诊断。,病毒性心肌炎的诊断及鉴别诊断,24,在上呼吸道感染、腹泻等病毒感染后3周内或急性期中出现心脏表现，如不出现不能用一般原因解释的感染后重度乏力、胸闷、头昏（心排血量降低所致）、第一心音明显减弱、舒张期奔马律、心包摩擦音、心脏扩大、充血性心力衰竭或阿-斯综合征等。,病史与体征,1,病程中血清心肌肌钙蛋白I或肌钙蛋白T、CK-MB明显增高。超声心动图示心脏扩大或室壁活动异常和（或）核素新功能检查证实左室收缩或舒张功能减退。,心肌损伤的参考指标,2,诊断要点,25,、窦性心动过速、房室传导阻滞、窦房阻滞或束支传导阻滞。、多源、成对室性早搏，自律性房性或交界性心动过速，阵发性或非阵发性室性心动过速，心房或心室扑动或颤动。、二个以上导联ST段呈水平型或下斜型下移0.1mv或ST段异常抬高或出现异常Q波。,上述感染后3周内新出现下列心律失常或心电图改变,3,诊断要点,26,、在急性期从心内膜、心肌、心包或心包穿刺液中测出病毒或病毒基因片段或病毒蛋白抗原。、病毒抗体、病毒特异性IgM1:320者为阳性。,病原学依据,4,诊断要点,对同时具有上述1、2（、中任何一项）、2中任何二项，在排除其他原因心肌疾病后，临床上可诊断急性病毒性心肌炎。如同时具有4中、项者，在病原学上这可拟诊为急性病毒性心肌炎。,27,诊断要点,如病人有阿-斯综合征、充血性心力衰竭伴或不伴心肌梗死样心电图改变、心源性休克、急性肾功能衰竭、持续性室性心动过速伴低血压或心肌、心包炎等一项或多项表现，可诊断为重症病毒性心肌炎。,28,谢谢大家,THANK YOU FOR YOUR ATTENTION,29,