极低体重儿营养管理ppt课件

1,极低出生体重儿早期营养管理,2,内容提要,概述极低出生体重儿胃肠功能特点个体化的胃肠喂养方式药物在喂养不耐受中的作用肠外营养,3,一、概述,极低出生体重儿：出生体重1500g ELBW超低出生体重儿：出生体重1000g VLBW新生儿前三位死因：早产低体重 窒息 肺炎,4,一、概述,黄疸,出血,体温,营 养,5,一、概述,宫外发育迟缓 extrauterine growth restriction, EUGR营养程序化 nutritional programming早期营养对新生儿生长、疾病的转归和远期预后产生影响临床营养是治疗的重要组成部分,6,一、概述,营养支持策约的制定,两个体重标准 出生体重1500克 出生体重 1500克,7,一、概述,营养支持策约的制定,三个年龄段转变期 生后7天内，维持营养和代谢平衡 稳定-生长期 临床况平稳至出院，达到宫内 平均增长率15g/kg.d 出院后时期 出院至一岁，完成追赶生长,8,一、概述,营养目标,近期目标 提供足够的营养使其生长速度达到相 同胎龄宫内胎儿的一般速度。远期目标 促进神经精神发育 减少特异性疾病的发生率 减少影响成人的疾病发生,9,内容提要,概述极低出生体重儿胃肠功能特点个体化的胃肠喂养方式药物在喂养不耐受中的作用肠外营养,10,二、早产儿胃肠功能特点,消化系统发育不成熟口腔： 24周才有吸吮功能； 28周具备吸吮和吞咽能力； 32-34周吸吮、吞咽和呼吸功能协调,11,消化系统发育不成熟,口腔： 咀嚼肌发育不良，吸吮能力较差； 口腔血管丰富，唾液腺发育不良，口腔比较干燥，很容易受到损伤。,12,消化系统发育不成熟,食道短，食道上部括约肌不随食物吞咽而下咽； 34周食管蠕动协调；食道收缩幅度、传播速度低；食道下段括约肌压力降低， 易发生胃食道反流,13,消化系统发育不成熟,胃的位置较水平，贲门括约肌松弛，幽门括约肌相对发达，易返流；胃液pH值高，不利于吸收。,14,消化系统发育不成熟,胃窦和十二指肠动力不成熟，协调运动不完善，故胃排空延迟，胃潴留。肠道平滑肌发育不完善，小肠动力不成熟，易腹胀。,15,消化系统发育不成熟,小肠壁薄，黏膜脆弱，酶含量低。肠蠕动能力欠成熟，消化和吸收功能差，容易引起 消化不良和腹泻。结肠动力在妊娠晚期逐渐成熟， 大便排出不畅。,16,消化系统发育不成熟,胃肠激素：胃泌素(GAS)和胃动素(MOT)水平低；CAS促进早产儿胃肠粘膜发育；MOT主要协调胃、十二指肠运动，促进胃肠道结构与功能成熟。,17,消化系统发育不成熟,因此，早产儿特别是极低出生体重儿（VLBW）在喂养初期易发生喂养不耐受，非病理现象。NEC早期可表现为喂养不耐受，需鉴别。,18,喂养不耐受,喂养不耐受的诊断标准：（2003美国儿科学会）胃残留量：超过上次喂养量的25%- 50%，或持续喂养时超过1h的量； 胃残留物： 胆汁反流或有咖啡渣样物,19,喂养不耐受,呕吐：每天大于3次；腹胀：24h腹围增加1.5cm，伴有肠 型；大便：血便，或大便隐血阳性，大便稀 薄，还原物质超过2%（乳糖吸 收不良）；,20,喂养不耐受,其他：呼吸暂停和心动过缓明显增加， 严重的心、肺功能不全； 除外：消化道畸形、消化道出血、 NEC、 肠梗阻等。,21,内容提要,概述极低出生体重儿胃肠功能特点个体化的胃肠喂养方式药物在喂养不耐受中的作用肠外营养,22,三、个体化的胃肠喂养方式,1、尽早开始胃肠喂养2、合理的喂养途径3、适当的乳汁质量浓度4、合理的喂养间隔时间及缓慢增加奶量5、早期微量喂养6、非营养性吸吮7、人工通便,23,1、尽早开始胃肠喂养,早期胃肠喂养的优越性：有益于胃肠道组织胞发育及生理功能成热，提高了胃肠道粘膜酶的分泌及活性。促进胃肠道运动功能成熟,24,1、尽早开始胃肠喂养,可以促进排便，减少胆红素的肠肝循环，降低了血中胆红素的水平。,25,1、尽早开始胃肠喂养,有益于体重增加，防止严重佝偻病发生。 缩短静脉营养的时间。降低肝功能障碍发生率。,26,1、尽早开始胃肠喂养,204例VLBW肠道营养不耐受的危险因素，逻辑回归分析结果，唯一的危险因素是最初开始喂养的日龄。认为要促进VLBW的肠道营养耐受性，应在生后72h内尽早开始喂养。 BOO NY,J Tropical Pediatr,2000,46(2)272-277,27,1、尽早开始胃肠喂养,胃肠喂养的时间原则：无先天性消化道畸形及严重疾患等应尽早开奶体重1000g，病情相对稳定，可于生后12h内开始喂养；有严重围产窒息、脐动脉插管或超低出生体重儿（体重1000g）可适当延迟喂养2448h。,28,1、尽早开始胃肠喂养,下列情况可考虑推迟开奶时间：严重围生期窒息；机械通气；血液动力学不稳定（需要扩容或升压剂）败血症频发呼吸暂停和心动过缓,29,1、尽早开始胃肠喂养,脐动脉置管动脉导管未闭且使用药物或手术治疗 Gomella TI,新生儿学手册，魏克伦，杨于嘉，2006 ，84-116,30,2、合理的喂养途径,胎龄32周，吸吮和吞咽不协调， 需要管饲 间断胃管法 持续胃管法,间断推注,间断输注,31,2、合理的喂养途径,间断胃管法（最常用）经鼻：减少通气，增加气道阻力，增加呼吸功，易导致周期性呼吸和呼吸暂停经口：首选 间断喂养可激发胃肠激素周期性释放，促进肠道成熟。,32,2、合理的喂养途径,间断推注（bolus）间隙输注（Intermittent drip ）： 用输液泵输注，每次输注时间可持续30min2h，根据患儿耐受情况间隔14h输注。 （适合于胃食道返流，胃排空延迟和有肺吸入危险因素的患儿）,33,2、合理的喂养途径,持续胃管法（Continuous drip ）不耐受间断胃管法（腹胀、胃残留和误吸），严重胃食道反流；连续20-24h输液泵持续泵入适用于VLBW，胃内容物排空更迅速、更完全输注系统必须要尽量减少被污染的机会注意：微泵乳汁不能与静脉营养混淆,34,3、适当的乳汁质量浓度,乳汁的质量浓度会影响胃肠动力水喂养仅少许甚至无十二指肠动力反应全配方奶喂养，动力活动显著增多高热卡配方奶抑制早产儿肠动力反应，并随日龄增加而减小,35,3、适当的乳汁质量浓度,研究发现：摄入比人乳高渗或低渗的溶液时，胃排空和肠转运均减慢；给早产儿喂入稀释配方奶有胃残留时，喂入不稀释配方奶能改善喂养耐受性。 吴希如，李万镇，临床儿科学，2005,817-830,36,3、适当的乳汁质量浓度,避免用无菌水、5%GS，10%GS开始喂养一般情况下，不需要喂稀释奶1000g的早产儿，全浓度母乳或配方奶1000g的早产儿，母乳或稀释配方奶，逐渐提高质量浓度 Kenner C，新生儿监护手册，张巍，王丹华，崔玉涛， 2006,241-255,37,3、适当的乳汁质量浓度,乳类选择早产儿母乳捐赠母乳早产儿配方奶水解蛋白配方奶母乳强化剂,38,3、适当的乳汁质量浓度,早产儿母乳热卡密度67-73kcal/100ml成分与足月母乳不同，营养价值和生物学功能更适合早产儿需求,39,3、适当的乳汁质量浓度,早产儿母乳益处：营养性作用 抗感染作用 抗炎作用 益生元效应,40,3、适当的乳汁质量浓度,益处：加快胃排空，减少胃潴留减少腹胀。提高加奶速度降低肠道通透性，减少NEC促进胃肠功能成熟，减少喂养不耐受,41,母乳喂养（禁忌症）,1、母亲患有活动性传染病、肝炎等2、母亲为HIV、梅毒感染或携带者3、乳房单疱感染，未感染侧可哺乳4、母亲接受同位素诊疗或暴露于放射物质5、母亲接受化疗或抗代谢药物6、母亲正在吸毒、酗酒7、怀疑或诊断为遗传代谢性疾病（半乳糖血症、苯丙酮尿症等）,42,母乳喂养,母亲为乙肝病毒携带着：可以喂养母乳CMV感染停止母乳喂养（中国新生儿营养支持应用指南（2006）可以喂养：1、已感染HCMV婴儿可以母乳喂养，无需 处理 2、早产和低出生体重儿需处理： 15以下冻存至少24h，再短时巴氏灭菌法可消除病毒感染性（儿童巨细胞病毒感染诊断和防治建议（2012）,43,3、适当的乳汁质量浓度,捐赠母乳：发生NEC及喂养不耐受小于配方奶储存和处理会伴有营养成分流失 如维生素C、溶菌酶、乳铁蛋白、脂肪酶活性、sIgA，淋巴细胞等,44,3、适当的乳汁质量浓度,早产配方奶专门为早产儿所设计的配方热卡密度为80kcal/100ml，以满足早产儿营养需求缺乏母乳中的许多生长因子和免疫活性成分,45,3、适当的乳汁质量浓度,水解配方奶因蛋白质部分或深度水解，可用于喂养不耐受者开奶时短期应用或牛奶蛋白过敏的早产儿；热卡密度为67-73kcal/100ml，不是专为早产儿所设计，不宜长期使用；目前国内尚无水解蛋白的早产儿配方奶。,46,3、适当的乳汁质量浓度,母乳强化剂,添加时间为早产儿耐受100ml/kgd的母乳喂养之后。在5-7天内逐渐加至足量，可使热卡密度达80-85Kcal/dL需限制喂养液体量,如慢性肺部疾病时，可增加奶的热卡密度至90 -100 kcal/100ml在每次喂奶前按照配置要求加入母乳，混匀后喂哺,47,4、合理时间间隔，缓慢加奶,建议：1500g早产儿，从q2h开始，当适应20ml/次时，可为q3h。当适应30ml/次时，可为q4h。,48,4、合理时间间隔，缓慢加奶,建议：750g，开始为1ml次，每24h增加1ml/次；750-1500g，开始为2ml次，每12h增加1ml/次。,49,4、合理时间间隔，缓慢加奶,建议：若不耐受间断喂养，予持续喂养0.5-1.0ml/h开始，每12-24h加0.5-1ml/h能耐受10ml/h时改为间断喂养。,50,5、早期微量喂养,是非营养性喂养，适用于极（超）低出生体重儿和病情较危重的新生儿在转变期（生后710天之内）的喂养。 奶量5-20ml/kg.d,51,5、早期微量喂养,建议：间断喂养 可从10-20ml/(kg.d)，q2h开始， 或从0.5-2ml/kg.次，q6h开始，逐渐增加至q4h，q2h持续喂养： 1000g，从0.5ml/(kg.h)开始 1000-1500g，从1ml/(kg.h)开始,52,5、早期微量喂养,优越性：1、有助于胃肠道组织结构的完整，2、提高消化酶的分泌及活性，3、促进胃肠道运动功能的成熟，促进喂养的耐受程度，4、减少发生胆汁淤积、NEC及早期全身感染机会。,53,6、非营养性吸吮（NNS）,不能接受经口喂养的早产儿，在采用胃管喂养时，给其吸真空的橡皮奶头，称为NNS。,好处：促进胃排空，缩短胃肠道转运时间；促进胃肠激素分泌，加快胃肠功能成熟，提高喂养耐受性改善早产儿生理行为,54,7、人工通便,每天人工通便1-2次缩短胎便排净时间，促进胃泌素分泌，促进肠蠕动，促进消化吸收功能降低喂养不耐受,55,内容提要,概述极低出生体重儿胃肠功能特点个体化的胃肠喂养方式药物在喂养不耐受中的作用肠外营养,56,四、药物在喂养不耐受中的作用,多潘立酮 作用机理：增强食管蠕动和食管下段括约肌压力，促进胃排空，增加胃窦和十二指肠运动，协调幽门收缩，缓解胃食道反流用法：0.3mg/(kg.次），q6h，奶前15min，共6-10d,57,适当的药物干预,红霉素作用机理：刺激胃肠神经丛乙酰胆碱释放，促进P物质合成，胃动素水平升高胃排空加快，运动增加，反流减少；是胃动素激动剂，与胃黏膜上的胃动素受体结合促进食管、胃肠蠕动，刺激胃窦收缩，抑制反流，促进胃排空,58,适当的药物干预,红霉素剂量效应关系大剂量（12mg/kg，q6h-q8h）不能改善胃动力，反而引起恶心、呕吐、胃痉挛；更小剂量（0.5-0.75mg/kg, q8h-q12h)不能改善喂养耐受性，短期或长期应用均不能提高胃动力。,59,适当的药物干预,红霉素常用剂量：静脉 3-5mg/kg.d 口服5-10mg/kg.d，bid/tid疗程：7-10d,60,适当的药物干预,肠道微生态制剂：作用：含有各种酶能促进消化吸收和利用；代谢过程中产生大量有机酸，刺激肠壁蠕动，促进胃排空，减少喂养不耐受。,61,适当的药物干预,谷氨酰胺：是肠道上皮细胞的能量来源，维持肠道屏障功能研究表明，早产儿经胃肠道或静脉补充谷氨酰胺能改善喂养耐受性，降低NEC发生率。,62,适当的药物干预,甲状腺素甲状腺素分泌不足，影响消化系统生长发育，出现纳差、腹胀、便秘；早产儿易出现暂时性低甲状腺素血症，加重喂养不耐受,63,以人为本个体化干预,64,内容提要,概述极低出生体重儿胃肠功能特点个体化的胃肠喂养方式药物在喂养不耐受中的作用肠外营养,65,五、肠道外营养,生后头几天禁食的VLBW，若仅接受葡萄糖，则每天丢失储存蛋白质的1%，发生早期营养不良。VLBW脂肪储备低，若用无脂的肠外营养液，72h内出现必须脂肪酸缺乏。尽可能将营养缺乏减少到最低程度！,66,肠道外营养,1999年之前： 氨基酸：生后3-4d，从0.5g/kg.d开始，逐渐增加 脂肪乳：生后4-5g，从0.5g/kg.d开始，逐渐增加1999年左右： 氨基酸：生后1-2d，从0.5g/kg.d开始，逐渐增加2002年左右 氨基酸：生后当天开始，1.5g/kg.d，逐渐增加,67,肠道外营养,近几年： 生后当天开始应用氨基酸，2-3g/kg.d起始 生后24h后用脂肪乳,68,肠道外营养：VLBW的肠外营养,生后2h内开始用氨基酸3g/kg.d（最少1.5g/kg.d），增加至3.5g/kg.d生后24h内开始用脂肪乳1.0g/kg.d，增加至2.0g/kg.d葡萄糖从4mg/kg.min开始，保证血糖的同时每日增加1-2mg/kg.d在肠内营养未达总能量的90%之前不要停止肠外营养,69,肠道外营养,外周导入中心静脉置管术（Peripheraly Inserted CentralCathcte ， PICC）脐静脉置管术中心静脉置管经外周静脉,70,肠道外营养,静脉营养液,全合一静脉营养液“ALL in one”或“total nutrient admixture,TNA” 优点减少各营养液污染机会提高营养支持效果减少并发症的发生 简化操作、便于护理，节省费用,71,“全合一”营养液的配置与保存,葡萄糖+氨基酸+电解质（钠、钾、钙、镁、磷）水溶性维生素；微量元素制剂 充分混合,脂肪乳剂+脂溶性维生素,全合一溶液,4，避光保存，24小时输完,72,多瓶输液,氨基酸与葡萄糖电解质溶液混合后，以Y管或三通管与脂肪乳剂体外连接后同时输注优点 适用于不具备无菌配制条件的单位，随时调整电解质溶液剂量缺点 工作量相对较大，易出现血糖、电解质紊乱，且不利于营养素充分利用,73,注意事项,全合一溶液配制完毕后，应常规留样，保存至输液完毕24h电解质不宜直接加入脂肪乳剂中一价阳离子电解质浓度不高于130mmol/L 二价阳离子电解质浓度不高于8mmol/L避免在肠外营养液中加入其它药物，除非已经过配伍验证,74,脂肪乳剂不稳定阶段,第一阶段：乳油形成 在AIO最上面出现白色致密层和其下方的稍致密乳油层形成时，颗粒大小没有明显改变，轻轻摇动AIO，分层消失，仍可使用第二阶段：凝结 产生较大油滴，最终形成游离油滴，发生脂乳破裂。不能用。,75,肠道外营养,葡萄糖,1、开始剂量为（4-8）mg/kg/min,按（1-2mg/kg/min的速度逐渐增加，最大不超过（11-14）mg/kg/min。注意监测血糖2、新生儿不推荐常规使用胰岛素减慢葡萄糖输注速度4mg/kg.min，血糖仍14mmol/L，且持续不好转，可正规给胰岛素3、葡萄糖浓度：周围静脉输注12.,%,中心静脉可达25%,76,肠道外营养成分,葡萄糖,以糖为基础的 TPN（ 所有非蛋白热卡均由葡萄糖提供）可导致脂肪在肝脏和脂肪组织中沉积。 用脂肪代替部分葡萄糖能避免上述副作用。 此外， 静脉脂肪乳剂的应用可提高氮潴留，显著增加能量摄入。 因此， 葡萄糖输注量应15g/kg.d 。,77,肠道外营养成分,氨基酸小儿专用氨基酸（19AA）配方特点：氨基酸种类多，必须氨基酸含量高，支链氨基酸含量丰富，含有较多量的半胱氨酸，酪氨酸、组氨酸、牛磺酸及较高精氨酸， 降低了苯丙、甲硫、甘氨酸用量。,78,肠道外营养成分,脂肪乳,应低于 3g/kg.d，占非蛋白热卡摄入总量的 30%以上。 缓慢输注： 0.1 0.2g/kg.h中/长链脂肪乳剂含 50% 中链脂肪酸的脂肪乳剂广泛应用于儿科病人， 另外含有 50%LCT，可避免过量MCT所至不良反应，并提供必需脂肪酸。,79,长链和中链脂肪乳剂的比较,LCT（大豆油）优点：可提供足够的必须脂肪酸（亚油酸、亚麻酸）缺点：1、运输需要白蛋白结合 2、需要肉碱方能进入线粒体，参与三羧酸循 环 黄疸、低蛋白血症、肉碱合成减少 3、亚油酸比例过高：免疫抑制、促进炎症和损 伤内皮系统，可能增加感染和败血症风险,80,长链和中链脂肪乳剂的比较,MCT（椰子油或橄榄油）优点： 1、半衰期仅为LCT的一半，不需要肉碱，从血清中清 除快、水解和供能快 2、可降低血中甘油三酯浓度，减少对血管内皮损伤 3、在血中运输不需与白蛋白结合缺点： 1、椰子油来源的不含必须脂肪酸 2、MCT易穿过血脑屏障、所含的辛酸有中枢神经系统毒性，可产生麻醉样作用甚至昏迷,81,肠道外营养成分,电解质,82,肠道外营养成分,维生素,13种维生素, 包括4种脂溶性维生素(A,D,E,K):维他利匹特1ml/kg/d 9种水溶性维生素 (B1,B2,B6,B12,C,烟酸，叶酸， 泛酸和生物素）：水乐维他1ml/kg/d VitE 25mg Po,VitA+D 每周1粒,83,肠道外营养成分,微量元素,派达益儿（Ped-el),4ml/kg/d含有6种微量元素及钙，镁，氯，磷酸盐,84,肠道外营养,液体量及热卡,热卡：50-70kcal/kg/d各营养物质热卡比为糖：脂肪乳：氨基酸=4：4：2热、氮比最好在100-150,85,肠道外营养,液体需要量（ml/kg.d),0-1d： 80-1002-3d： 100-1304d：TP 120-140 TP+EN 130-160,86,肠道外营养,肠外营养的禁忌症,休克，严重水电解质紊乱、酸碱平衡失调未纠治时，严禁以营养支持为目的补液严重感染、严重出血倾向、出凝血指标异常者慎用脂肪乳血浆TG大于2.26mmol/L时暂停使用脂肪乳,87,营养状况的评估,生长评价：基本指标包括体重、身长、头围。早产儿住院期间生长参照胎儿在宫内的生长速率，可参照Fenton（2003）早产儿生长曲线每日测体重，每周测身长、头围32w的早产儿平均体重增长可达18g/kg.d以上，身长增长0.7-1cm/w，头围增长0.5-1cm/w,88,营养状况的评估,生化指标常用的包括碱性磷酸酶，胆红素、钙、磷、前白蛋白等住院期间每1-2周1次,89,肠内营养联合肠外营养支持,肠外营养补充热卡计算公式PN=(1-EN/110)x70,90,谢谢！,