腹泻儿的营养干预及预防ppt课件

腹泻儿的营养干预及预防,1,病例举例,男，7个月。因添加辅食不慎致腹泻，未用药，自行调整饮食2日后，腹泻停止。次日清晨，患儿出现发热，T 38.1。予以常规退热剂后体温恢复正常，退热后，饮食睡眠无明显变化。1日后，患儿再次出现腹泻，查大便：潜血（+），其余指标无明显异常。予以头孢克肟、双歧杆菌，口服。服药一日后患儿出现干咳，咳嗽程度较轻，腹泻较前无明显改善。,2,小儿腹泻,腹泻病是一组多病原多因素引起的消化道综合征，为世界性公共卫生问题。据WHO不完全统计（不包括中国）：全世界每年约有10亿人次患腹泻病，其中5亿在第三世界，导致每年约500万小儿死亡。腹泻为第三世界国家小儿第一位常见多发疾病与死因。 腹泻病在我国属第二位常见多发病。6个月至2岁婴幼儿发病率高，1岁以内的约占半数，是造成儿童营养不良、生长发育障碍甚至死亡的主要原因之一。近年来，随着我国儿童保健工作的逐步完善，目前我国小儿腹泻的病死率已降至1%以下。,3,流行病学,据1988年由卫生部防疫司组织21省市入户调查，采取8月调查一天的方法，根据结果推算全年。中国每年8.36亿人患腹泻病，其中5岁以下的约2.98亿人。发病率每年0.863.9次/人，平均2.5次/人。据1986年7月-1987年6月，我国七省一市（福建、广东、云南、四川、湖北、陕西、陕西、北京）的5岁以下小儿腹泻的流行病学调查：1岁以内发病构成比占38.65%，1-2岁组占32.29%，两岁以下共计70.94%。每年发病有两个高峰：一是发生在6、7、8月，另一高峰是在10、11、12月。夏季腹泻主要病原是致泻性大肠杆菌与痢疾杆菌，秋季腹泻主要病原是轮状病毒。,4,流行病学,5,病原学,1986年和1988年我国七省一市对5岁以下急性腹泻患儿进行逐月监测2959例的粪便标本作了病原流行病学调查。结果： 七省示范县农村小儿急性腹泻的病原依次顺序为：致泻性大肠杆菌、轮状病毒、志贺氏菌、空肠弯曲菌 北京市：轮状病毒、致泻性大肠杆菌、志贺氏菌、沙门氏菌,6,婴幼儿腹泻的易感因素,消化系统发育尚不成熟生长发育快，所需营养物质相对较多，且婴儿食物以液体为主，入量多，胃肠道负担重。机体防御功能差 肠道菌群失调人工喂养,7,主要临床表现,轻型腹泻：无明显全身症状，精神尚好，体温多正常，偶有低热、无脱水，无中毒症状。小儿主要表现为食欲减退，偶有溢乳或呕吐，大便次数增加但量不增多，味酸稀薄，呈黄色或黄绿色，常见白色或黄白色奶瓣和泡沫，可有少量黏液。中型腹泻：轻至中度脱水或有轻度中度症状。重型腹泻：重度脱水或有明显中毒症状，包括烦躁、精神萎靡、嗜睡、面色苍白、体温不升，白细胞计数明显增高等。可有呕吐咖啡渣样液体，腹泻次数和量均增加，大便呈黄绿色、黄色或微黄色，蛋花汤样或水样，可有少量黏液。可出现明显的水电解质紊乱症状，以脱水、酸中毒、低钾血症为主。还可能由于输液导致血钙、血镁浓度下降，出现震颤、手足搐溺或惊厥等症状,8,腹泻病分类,病程分类：急性腹泻病，病程在两周以内；迁延性腹泻病，病程在2周以上，2月以下；慢性腹泻病，病程在2月以上。病情分类：轻度，无脱水、中毒症状；中度，轻中度的脱水、中毒症状；重度，重度脱水或明显的中毒症状。病因分类： 霍乱 感染性 痢疾 腹泻病 其他感染性腹泻 饮食性腹泻 非感染性腹泻 症状性腹泻 过敏性腹泻 其他腹泻,9,发病机制,急性腹泻病 1.细菌毒素作用 2.病原菌直接侵袭作用 3.渗透性腹泻 肠腔内液体渗透压过高所引起的腹泻，双糖酶先天性缺乏或后天缺乏最常见。肠内容物渗透压增高时，不但影响水吸收，更使细胞外液渗入肠腔的液体增多，引起腹泻。 4.病毒作用,10,发病机制,迁延性与慢性腹泻 1.宿主因素 年龄：多发生在1岁以内，难治性腹泻多发生在3个月以内。营养不良，容易使腹泻迁延，持久腹泻又促使营养不良，恶性循环。免疫功能低下：首都儿科研究所腹泻研究组，观测29例迁延与慢性腹泻患儿免疫功能。发现粪便sIgA显著低于正常；CD4降低，CD8增高,CD4/CD8比值降低。说明体液和细胞免疫功能均降低。 2.肠道微生物作用 弧菌和病毒不引起迁延性腹泻。国外报道从粪便中分离出多种病原菌。据观察我国小儿迁延性腹泻，病原分离率低，主要是肠道消化功能没有恢复而致的腹泻迁延不愈，因此在没有获得病原前，最好不要盲目使用抗生素。 3.肠黏膜继续损害 由于肠粘膜的损伤，屏障功能不全，吸收相当量的带有抗原性的完整蛋白，触发免疫机制，损伤黏膜。当场内细菌过度繁殖，胆酸被分解，从而影响脂肪吸收，引起脂肪泻。另外细菌还可将胆酸转变为二羟胆酸，也可将脂肪转变为羟脂肪酸，这两种代谢产物一旦进入结肠，促使结肠分泌亢进引起腹泻。 4.肠粘膜修复迟缓 动物实验证明：蛋白质-能量营养不良延缓肠黏膜修复，微量元素锌、铁，维生素A、B12和叶酸缺乏也能影响肠黏膜修复。,11,营养代谢特点,腹泻对蛋白质能量营养不良症发病率的影响已得到广泛认可。已经证实，腹泻可导致严重的增重障碍。虽然腹泻时存在某种程度大量营养素的吸收不良，但是正常饮食中有80%90%碳水化合物、70%的脂肪和75%的氮仍可被吸收。因此，继续进食在营养学上具有明显的益处。现已明确，进食不会使腹泻加重或增加脱水风险，反而吸收不良本身可由与腹泻促进黏膜修复而得到校正。腹泻还破坏肠道乳糖酶，导致乳糖不耐受，影响脂肪、蛋白质及其他营养素的吸收。急性感染性腹泻时，机体水分大量丢失。能量丢失每天可达500600kcal/d。感染、发热增加机体代谢，能量和蛋白质需要量相对增加。患儿本身的营养状况可以影响腹泻的预后。如腹泻时有蛋白质-热能营养不良。则更容易使症状加重，病程延长，迁延不愈。如腹泻时患儿营养状况良好，则腹泻往往呈自限性，并可迅速恢复。因此，腹泻与营养不良有着非常密切的关系，互为因果，可形成恶性循环，最终可导致患儿体重增长停滞，免疫功能低下，反复感染，严重影响小儿的体格和智力发育。,12,治疗,治疗原则：调整饮食，预防和纠正脱水，合理用药，加强护理，预防并发症。不同时期的腹泻病治疗重点各有侧重，急性腹泻多注意维持水电解质平衡；迁延性及慢性腹泻则应注意肠道菌群失调及饮食疗法。,13,营养治疗,对腹泻儿的成功处理需遵循正确的液体、电解质和营养治疗原则。对腹泻儿适当的营养治疗已被看作是最重要的辅助治疗，而抗生素和其他药物所引起的作用有限。腹泻营养治疗最关键的问题是：正确经口补液纠正脱水并随后给予恰当饮食。对寻求医疗评估的有症状和脱水患儿的治疗期应包括两个时期：补液期和维持期。在补液期应纠正体液不足，获得临床体液平衡。在维持期应维持充足的饮食和液体摄入。在两个时期内均应不断纠正体液的过量丢失。小儿腹泻的营养治疗目的是辅助纠正水、电解质紊乱，改善营养不良状态。营养治疗以减轻症状、及早进食为原则，能量和营养素的供应应由少到多，少量多次。,14,15,急性腹泻液体治疗,脱水状态评估,16,急性腹泻液体疗法,1.有腹泻无脱水患儿：三原则方案一（1）腹泻一开始就要给患儿更多的液体预防脱水（三选一）米汤加盐溶液：米汤500ml+食盐1.75g（啤酒瓶盖，一平盖的一半），随时口服，能喝多少喝多少。糖盐水：白开水500ml+蔗糖10g+食盐1.75g。随时口服ORS溶液：没腹泻一次口服50100ml。注：ORS为2/3张液体，用以预防脱水，张力偏高，需适当补充白水。,17,急性腹泻液体疗法,（2）给患儿主够的饮食以预防营养不良：可进平时习惯的饮食，只要有食欲应鼓励其进食。（3）三天不见好转，或出现下列症状之一，应进行临床干预。 腹泻次数和量增加 频繁呕吐 明显口渴 不能正常饮食 发热 大便带血,18,急性腹泻液体疗法,2.轻中度脱水患儿，此类患儿约占90%，完全可用ORS纠正脱水，经济安全，效果也很好。ORS原理：1%2.5%葡萄糖能促进水和钠的最大限度吸收（提高25倍），大于3%则会引起渗透性腹泻，小于1%，则水和钠吸收不好。纠正脱水最初4小时ORS液的用量：75ml体重（Kg）=ORS液用量四小时后再评估一次脱水症状，如脱水已经纠正，可采取方案一。如仍有些脱水，则按方案二，再给一份ORS液。3.重度脱水患儿：因有低血容量性休克，常伴有电解质紊乱及酸碱失衡，需用静脉补液尽快纠正,19,迁延与慢性腹泻营养治疗,此类患儿多有营养障碍，因此继续饮食是必要的治疗措施，禁食是有害的。不用担心饮食不能被消化吸收，实验证明吃进去的饮食大部分可被吸收。,20,迁延与慢性腹泻营养治疗,1.继续母乳喂养2.人工喂养者，应调整饮食。6个月以下小儿，用稀释的奶制品喂养两天后，逐步恢复正常饮食，可以用酸奶，也可以用奶谷类混合物，每天喂6次，以保证足够热量。6个月以上的幼儿可用已习惯的正常饮食，选用稠粥、面条，并加少许植物油、蔬菜、肉末、鱼肉等，但需由少到多。3.少数严重病例口服营养物质不能耐受，应加支持疗法，必要时采用静脉营养，好转后改为口服。,21,迁延性与慢性腹泻的营养治疗,食物选择：1.母乳或配方乳2.主食应选用米汤、粥、清汤面、米粉等。蔬菜宜选用喊膳食纤维少、维生素高的食物。3.忌用高脂、高纤维饮食。4.忌辛辣、生冷、粗大、坚硬的食物。5.纯糖食物慎用 不宜添加蔗糖。,22,膳食配方,自制豆浆（4L水、500g黄豆，磨制）豆浆500ml+食盐0.5g+乳酸钙1.5g+淀粉10g+葡萄糖30g （乳糖不耐受和部分牛奶蛋白过敏患儿）,23,预防,1.合理喂养，提倡母乳喂养，添加辅食时应每次限一种，逐步添加，适时断奶。人工喂养者应根据具体情况选择合适的代乳品。2.对于生理性腹泻的婴儿应避免不适当的药物治疗，或者由于婴儿便次多而怀疑其消化能力，进而不按时添加辅食。3.养成良好的卫生习惯，注意乳品的保存和奶具、食具、便器，玩具等定期消毒。4.感染性腹泻的患儿，尤其是大肠埃希菌、鼠伤寒沙门菌、诺如病毒肠炎等的传染性强，集体机构如有流行，应积极治疗，做好消毒隔离工作，防止交叉感染。5.避免长期滥用广谱抗生素，对于即使没有消化道症状的婴幼儿，在败血症、肺炎等肠道外感染必须使用抗生素，特别是广谱抗生素时，亦应添加微生态制剂，防止由于肠道菌群失调所致的难治性腹泻。6.轮状病毒肠炎流行甚广，接种疫苗为理想的预防方法，口服疫苗国内外已有应用，但持久性尚待研究。,24,预防,1.合理添加辅食，尽量遵循辅食添加的原则。2.建立生活规律（饮食、睡眠）。3.构建并维持正常的肠道菌群。（益生菌制剂）,25,谢谢！,26,