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病历解读,大面积脑梗塞，手术还是保守治疗？,1,病历内容,右侧肢体无力2小时入院。当时患者神志清醒，运动性失语，既往有房颤病史，并有起搏器植入术两次,2,入院CT：,3,入院CT,4,复查CT：患者现在嗜睡状态，能咳嗽，咳痰，生命体征平稳，右侧肢体肌力0级，左侧肢体肌力五级减,5,6,7,8,病例讨论,张医生：恶性大脑中动脉梗死，病死率高，要密切监测生命体征，警惕脑疝，加强生命支持治疗。去骨瓣减压被认为是降低病死率的有效方法。患者年龄大、有意识障碍，都是预后不良的因素，需要和外科医生、家属一起沟通决策。田医生：现在在重症监护室，经和家属沟通，给予去骨瓣手术，气管插管保留，不能拔出气管插管，意识不清。预后怎么样？曹医生：恶性大脑中动脉梗塞，去骨瓣减压，能够保命，但是生活质量以后一般不会太好。去不去骨瓣减压术，可能连命都没有了。张医生：高龄、昏迷都是死亡和重残的独立预测因子，只能术后观察看了。,9,翟医生：这样病人我们有综合保守治疗成功的，但脱水治疗必须早，加用更好，去骨瓣减压必须做好围手术期处理，否则并发症可能更多。宇医生：手术已经过了动脉取栓时间窗；就我们当地现有的条件很难做到在手术时间窗内把患者转移上级医院。所以在我们这就是保守诊疗，1是极力挽救缺血半暗带，控制脑水肿。2是交代家属如何护理，减少并发症。3是交代病情。鲁医生：气管切开，一般选择患者刚有意识障碍时就去骨瓣减压，怀疑大面积脑梗，可查磁共振DWI早期提示病变范围。,10,知识拓展,脑梗塞的治疗1.急性期一般治疗治疗原则为尽早改善脑缺血区的血液循环、促进神经功能恢复。急性期应尽量卧床休息，加强皮肤、口腔、呼吸道及大小便的护理，注意水电解质的平衡，如起病4872小时后仍不能自行进食者，应给予鼻饲流质饮食以保障营养供应。应当把患者的生活护理、饮食、其他合并症的处理摆在首要的位置。由于部分脑梗死患者在急性期生活不能自理，甚至吞咽困难，若不给予合理的营养，能量代谢会很快出现问题，这时即使治疗用药再好也难以收到好的治疗效果。,11,2.脑水肿的治疗,（1）甘露醇 临床常用20%的甘露醇高渗溶液。甘露醇是最常用的有效的脱水剂之一。（2）10%甘果糖（甘油果糖） 可通过高渗脱水而发生药理作用，还可将甘油代谢生成的能量得到利用进入脑代谢过程，使局部代谢改善，通过上述作用能降低颅内压和眼压，消除脑水肿、增加脑血容量和脑耗氧量、改善脑代谢。（3）利尿性脱水剂 如呋塞米（速尿）、利尿酸钠可间断肌内或静脉注射。（4）肾上腺皮质激素 主要是糖皮质激素如氢化可的松、可的松等，其分泌和生成受促皮质素调节，具有抗炎作用、免疫抑制作用、抗休克作用，但一般不常规使用。（5）人血白蛋白（白蛋白） 人血白蛋白是一种中分子量的胶体在产生胶体渗透压中起着重要作用，有利于液体保留在血管腔内，一般不常规使用。,12,3.急性期的溶栓治疗,血栓和栓塞是脑梗死发病的基础，因而理想的方法是使缺血性脑组织在出现坏死之前恢复正常的血流。脑组织获得脑血流的早期重灌注，可减轻缺血程度，限制神经细胞及其功能的损害。溶栓治疗可采用链激酶、尿激酶。抗凝剂可使用肝素、双香豆素，用以防止血栓扩延和新的血栓发生。（1）超早期溶栓治疗 可能恢复梗死区血流灌注，减轻神经元损伤。药物溶栓 常用尿激酶（UK）：阿替普酶（重组组织型纤溶酶原激活物）；不推荐用链激酶（SK）静脉溶栓，因易引起出血。动脉溶栓疗法 作为卒中紧急治疗，可在DSA直视下进行超选择介入动脉溶栓。尿激酶动脉溶栓合用小剂量肝素静脉滴注，可能对出现症状36/h的大脑中动脉分布区卒中者有益。,13,（2）脑保护治疗 在缺血瀑布启动前用药，可通过降低脑代谢、干预缺血引发细胞毒性机制、减轻缺血性脑损伤。包括自由基清除剂过（氧化物歧化酶、巴比妥盐、维生素E和维生素C、21-氨基类固醇等），以及阿片受体阻断药纳洛酮、电压门控性钙通道阻断药、兴奋性氨基酸受体阻断药和镁离子等。（3）抗凝治疗 为防止血栓扩展、进展性卒中、溶栓治疗后再闭塞等可以短期应用。常用药物包括肝素、肝素钙（低分子肝素）及华法林等。治疗期间应监测凝血时间和凝血酶原时间，须备有维生素K、硫酸鱼精蛋白等拮抗药，处理可能的出血并发症。（4）降纤治疗 通过降解血中冻干人纤维蛋白原、增强纤溶系统活性以抑制血栓形成。可选择的药物包括巴曲酶（Batroxobin）、去纤酶（降纤酶）、安克洛酶（Ancrod）蚓激酶等。,14,
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