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肠结核和结核性腹膜炎,肠结核,1,本章学习要求,掌握:肠结核的病因和发病机制,病理分型, 临床表现,诊断和鉴别诊断,常见的英 文词汇熟悉:肠结核的实验室和其他检查,治疗了解:肠结核的预后和预防,2,肠结核(intestinal tubercolosis) 结核分枝杆菌侵犯肠道引起的慢性特异性感染。发病以中-青年居多（60-70%），女性略多因艾滋病、吸毒、免疫抑制剂的应用、酗酒和贫困等原因，以及耐药菌株的产生，本病的发病率又有上升的趋势。,3,病因及发病机理,病菌主要由人型结核分枝杆菌引起少数由牛型结核分枝杆菌引起,4,结核杆菌,5,6,感染途径经口途径 开放肺结核等吞咽下结核菌 进入肠道回盲部滞留发病,7,结核多发部位,肺结核,肠结核主要位于回盲部，其他部位依次为升结肠、空肠、横结肠、阑尾、十二指肠和乙状结肠等处，少数见于直肠。偶见胃结核、食管结核。,8,9,多发于回盲部原因： 1. 结核菌停留较久 2. 淋巴组织丰富，易受侵犯,10,血行播散 由粟粒性肺结核引起直接蔓延 由腹腔内结核病灶蔓延引起,11,免疫力低下肠功能紊乱,菌量多毒力大,12,病 理,过敏反应强 渗出性 免疫力好、感染轻 增生性菌量大、毒力强 溃疡性,13,病 理,溃疡型肠结核增生型肠结核混合型（溃疡增生型肠结核）,14,病 理,溃疡型肠结核 肠壁的淋巴组织充血、水肿、炎症渗出性病变 干酪样坏死溃疡,15,溃疡特点：深浅不一，可达肌层和浆膜层出血少与周围组织粘连，急性穿孔少形成包裹性脓肿和肠瘘瘢痕挛缩，变形狭窄,16,病 理,增生型肠结核病变多局限在回盲部病变处大量结核肉芽组织和纤维组织增生肠壁增厚、变硬，肠腔狭窄,17,肠结核病理形态,18,溃疡型肠结核,19,增生性结核,20,临 床 表 现,21,并 发 症,肠梗阻慢性穿孔 形成瘘管,脓肿偶有急性穿孔结核性腹膜炎,22,实验室和其他检查,常规检查：中度贫血血沉加快结核菌素试验强阳性粪便糊状，不混有黏液和脓血,23,X线检查钡餐 并发梗阻者慎用钡灌肠 病变累及结肠者,24,X线特征：出现激惹征象跳跃征象（Sterling sign）回肠钡剂滞留黏膜皱襞粗乱、边缘不规则、锯齿状改变肠腔缩窄钡剂充盈缺损，皱襞紊乱，肠壁僵硬、结肠袋消失,25,（Sterling sign）,26,27,28,结肠镜检查,对全结肠和回肠末端直接观察镜下特征：充血、水肿溃疡形成炎性息肉形成病理活检,29,溃疡型肠结核,30,增生型,切除后,增生型肠结核,31,肠结核,32,诊断及鉴别诊断,诊断标准：青壮年有肠外结核临床表现X线检查结核菌素试验强阳性肠镜检查及病理活检抗结核治疗（2-6周）有效,33,鉴别诊断,34,35,鉴别诊断,右侧结肠癌 结肠镜和活检阿米巴病 阿米巴滋养体血吸虫病性肉芽肿 血吸虫卵肠道恶性淋巴瘤少见的感染,36,治 疗,休息与营养,37,治 疗,抗结核治疗 联合化疗药物 异胭肼，利福平，吡嗪酰胺、乙胺丁醇、链霉素等 2HRZE/4HR、2SHRZ/4HR对症治疗解除疼痛纠正电解质紊乱,38,手术治疗适应证完全性肠梗阻肠穿孔，肠瘘肠道大出血诊断困难者,39,韩国Kim等的研究表明，对于肠结核患者，个月疗程的联合化疗与15个月疗程的疗效没有显著性差异。,40,研究纳入确诊的肠结核患者例，患者至少需满足以下条件之一：（）染色或组织学培养证实有抗酸杆菌存在；（）组织学表现为干酪样肉芽肿；（）临床、放射学及内镜检查强烈支持肠结核诊断且抗结核治疗有效。将患者随机分为个月疗程组（例）和个月疗程组（例）。,41,患者每个月接受次结肠镜检查，直至完全有效或治疗完成，然后每个月检查次，年后每年检查次，随访期为年。抗结核化疗完全缓解的标准为腹部症状完全消失，内镜检查显示活动性溃疡完全愈合和出现黏膜增生，组织学检查未见抗酸杆菌或干酪样肉芽肿。,42,每组患者接受异烟肼（ ）、利福平（ ）、乙胺丁醇（ ）吡嗪酰胺（ ，）。,43,抗结核化疗对两组患者均完全有效。结肠镜检查显示82.5的患者在治疗个月内病变完全消失，病变完全消失的平均时间为个月，两组患者的累计完全有效率无显著性差异。例患者出现药物不良反应，因接受相应治疗好转而未停药。另有例患者因肠梗阻或肛瘘而接受了手术治疗。在随访期内，两组患者中均无活动性肠结核复发。,44,因此，研究者认为个月的化疗与更长疗程的化疗一样有效。,45,第二节 结核腹膜炎,46,本章学习要求,掌握:结核性腹膜炎的病因和发病机制, 病理分型,临床表现,腹水渗出液和漏出液的鉴 别,诊断和鉴别诊断,常见的英文词汇熟悉:结核性腹膜炎的实验室和其他检查,治疗了解:结核性腹膜炎的预后和预防,47,结核性腹膜炎,结核性腹膜炎（tuberculous peritonitis） 由结核杆菌引起的慢性弥漫型腹膜感染。以青壮年发病最多（40岁以下），女性多见,48,病因发病机制,途径腹腔结核杆菌直接蔓延感染腹腔引起 肠系膜淋巴结 肠结核 卵巢结核 有时急性弥漫性腹膜炎,49,血行播散 活动性肺结核 骨结核 关节结核 结核性脑膜炎,50,病 理,渗出型粘连型干酪型,51,病 理,渗出型：炎性渗出腹膜充血、水肿灰白结节形成浆液纤维蛋白渗出腹水少量-中量,52,粘连型：大量纤维组织增生腹膜和肠系膜增厚肠粘连并发生肠梗阻大网膜增厚变硬,53,干酪型：形成干酪样病变肠管、大网膜粘连，分隔形成小房小房积液形成结核脓肿窦道和瘘管形成由前两型演变,54,临床表现,多数起病缓慢 发病数周-数月 少数急性发病 急腹症表现隐匿起病,55,全身症状：结核毒血症低-中度发烧盗汗营养不良,56,腹痛：持续性钝痛或隐痛脐周和下腹，有时全腹偶有急腹症 由梗阻和穿孔引起腹部触诊 腹壁柔韧感腹部压痛,57,腹水腹胀腹水量少到中度移动性浊音,58,腹部包块粘连和干酪型脐周可触及包块与肿瘤及肿大脏器鉴别,59,肠功能异常腹泻 糊状大便，3-4次/日腹泻与便秘交替肝肿大脂肪肝肝结核,60,并发症,肠梗阻肠瘘腹腔脓肿,61,实验室和其他检查,血象、血沉与结核菌素试（PPD）部分轻-中度贫血，WBC大多正常血沉加快PPD（+）部分也可能PPD（-）,62,腹水检查,比重1.018蛋白30g/L白细胞500106/L，淋巴细胞为主腺苷脱氨酶（ADA）结核培养 阳性,63,腹水鉴别,细菌性腹膜炎葡萄糖3.4mmol/LpH7.35细菌 培养阳性白细胞分类以中性粒细胞为主腺苷脱氨酶（ADA）正常,64,癌性腹水多数为血性腹水红细胞增多可见癌细胞腺苷脱氨酶（ADA）正常,65,腹部B超：可见腹水X线检查：腹平片 可见钙化影钡灌肠可见肠粘连,66,腹腔镜检查 有助于确诊腹膜、网膜散在灰白结节浆膜粗糙病理活检腹膜广泛粘连者禁忌,67,诊断和鉴别诊断,诊断依据青壮年有结核病史发烧伴腹痛、腹水2周以上腹水为渗出液，排除细菌和肿瘤X线胃肠检查肠粘连结核菌素强阳性,68,试验性治疗2周治疗有效不典型病例 行腹腔镜确诊,69,鉴别诊断,以腹水为主要表现腹腔恶性肿瘤 腹膜转移瘤淋巴瘤腹膜间皮瘤细胞学、B超、CT、PENT-CT、腹腔镜活检等检查肿瘤标志物（AFP、CEA、CA-199 CA-242）,70,肝硬化漏出液肝硬化腹水合并结核腹膜炎可能结缔组织病红斑狼疮风湿热Budd-Chiari综合症（肝静脉血栓形成）缩窄性心包炎,71,腹部包块腹部肿瘤Crohn病发烧为主风湿热脓肿,72,急性腹痛为主肠梗阻穿孔,73,治 疗,抗结核化学药物治疗联合治疗全程治疗渗出型 全程规则治疗粘连型 加强药物，并适当延长疗程,74,腹水治疗放腹水手术治疗肠梗阻穿孔肠瘘,75,谢谢!,76,
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