《起搏适应证》PPT课件.ppt

起搏器植入适应证（指南更新）,徐州市中心医院蒋树中,起搏适应证（2013ESC指南）,主要内容,起搏器适应证的指南更新如何选择合适的起搏模式,起搏器适应证,症状+记录到的事件,病历中的ECG记录非常重要!,可靠的起搏适应证,=,起搏器适应证,以前强调病因学，现在注重临床表现,考虑患者需要抗心动过速起搏治疗,永久心动过缓,间歇心动过缓,窦房结疾病,房室阻滞：窦律房颤,心电图记录,怀疑（无心电图记录）,自身的,外界的(功能性的),束支传导阻滞,反射性晕厥,反射性晕厥,阵发的房室阻滞窦房阻滞和窦性停搏（包括慢快综合征）房颤伴慢心室率,迷走神经诱发的窦性停搏或房室传导阻滞先天性房室阻滞,颈动脉窦倾斜试验诱发,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,6CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,起搏器适应证,ECG很重要,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,7CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,ESC指南,EuropeanSocietyofCardiology(ESC)欧洲心脏病学会EuropeanHeartRhythmAssociation(EHRA)欧洲心律协会,ESC指南起搏器,推荐等级,证据水平,ESC指南起搏器,指南中适应证分类：,特殊情况起搏适应证,持续性缓慢心律失常,病窦综合征,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,持续性缓慢心律失常,获得性房室传导阻滞,新,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,间歇性有记录的缓慢心律失常,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,新,新,13CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,疑似心动过缓（无记录）,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,原IIa,束支传导阻滞,14CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,疑似心动过缓（无记录）,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,原IIa,没有记录的反射性晕厥,15CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,疑似心动过缓（无记录）,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,不明原因晕厥,16CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,特殊情况起搏适应证,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,急性心肌梗死的永久起搏治疗,心脏手术、主动脉瓣置换术和心脏移植后的永久起搏治疗,新,17CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,特殊情况起搏适应证,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,儿科患者和先天性心脏病的起搏治疗,18CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,特殊情况起搏适应证,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,肥厚心肌病的起搏治疗,19CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,特殊情况起搏适应证,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,孕妇的起搏治疗,I度房室传导阻滞的起搏治疗,20CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,特殊情况起搏适应证,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,起搏用于治疗房颤多个随机临床研究发现预防房颤算法对于预防房颤作用很小,新,21CONFIDENTIAL-InternalUseOnly,主要内容,起搏器适应证的指南更新如何选择合适的起搏模式,选择起搏模式指南建议,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,病窦综合征,房室传导阻滞,永久,永久,间歇,间歇,变时性功能不全,非变时性功能不全,最佳起搏模式选择AVM：房室间期管理程控最佳的AV间期或滞后避免不必要的心室起搏,病窦,非病窦,房颤,病窦综合征,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,VIP(VentricularIntrinsicPreference)或MVP（MenagedPentricularPacing）心室自身优先,频率应答R,新DANPACE,获得性房室传导阻滞,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,QuickOpt自动间期优化,频率应答R,间歇性有记录的缓慢心律失常,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,VIP(VentricularIntrinsicPreference)心室自身优先,滞后频率休息频率,新,肥厚梗阻心肌病,负向AV滞后伴搜索,在起搏和感知的AV间期内检测到R波，强制起搏器以程控的负向变量缩短AP-VS或AS-VS间期,心律失常的远程管理,M远程患者监护网络,新,没有记录的反射性晕厥,EuropeanHeartJournal(2013)34,22812329,高级滞后功能应对频率骤降,滞后频率,干预起搏/持续时间,CRT/ICD治疗指南更新,窦性心律（13ESC/14中国HF),充血性心力衰竭患者心脏非同步表现,Atrio-ventricular,Inter-ventricular,Intra-ventricular,Cazeau,etal.PACE2003;26Pt.II:137143,心脏不同步机制：心室非同步活动伴有左室充盈异常，心输出量减少。通常表现为室内传导异常，尤其是左束支传导异常（LBBB）,CRT治疗带来益处的可能机制,1.改善室内同步,2.改善房室同步,3.改善室间同步,心脏再同步,恢复机械和电同步,协助药物纠正神经体液激素紊乱,逆转左室重构,缓解症状改善生活质量,降低死亡延长寿命,2013ESC窦性心律CRT,NEW,NEW,NEW,2014中国（HF-REF）CRT治疗流程,2014中国（HF-REF）CRT,1.适应证:适用于窦性心律，经标准和优化的药物治疗至少3-6个月仍持续有症状、LVEF降低，根据临床状况评估预期生存超过1年，且状态良好，并符合以下条件的患者。,2014中国（HF-REF）CRT,NYHAIII或IV级患者:(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF35%，并伴以下情况之一:伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级);(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(IIa类，C级)。,2014中国（HF-REF）CRT,NYHAII级患者:(1)LVEF30%，伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT，最好是CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF30%，伴LBBB且130msQRS150ms，可置入CRT或CRT-D(IIb类，B级)。非LBBB且QRS40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(IIa类，C级)。,非CLBBB（13ESC/14中国HF),RBBB心衰患者可能存在左室内不同步,伴有RBBB的重度心衰患者常伴有左前分支阻滞，同时可能合并左后分支传导延迟，这可能是RBBB心衰患者存在左室室内不同步的机制,RBBB,LAFB,传导延迟,MIRACLE和CONTAK-CD研究汇总分析,61例RBBB患者入选，其中34例接受CRT治疗，27例给予最佳药物治疗随访6月与药物治疗组相比，CRT植入患者仅有NYHA分级改善，其他指标无明显改善结论：他们认为RBBB患者可能从CRT治疗中不能获益,EgoavilCA,etal.HeartRhythm2005;2(6):611-5.,多中心研究资料回顾性分析,15例为RBBB患者，105例为LBBB患者80%的RBBB患者合并左前分支阻滞随访6月两组患者的NYHA分级、6分钟步行距离和左室舒张末内径（LVEDD）都有明显改善只有LBBB患者LVEF改善只有LBBB患者室内不同步改善RBBB患者中CRT无反应者占40%，而LBBB患者仅有19%总之，RBBB患者CRT反应率低于LBBB患者，但有反应。,2013ESC-NonLBBBCRT,NEW,NEW,非LBBBII类适应症：QRS时限为130ms,2014中国（HF-REF）CRT,NYHAIII或IV级患者:(1)LVEF35%，且伴LBBB及QRS150ms，推荐置入CRT或CRT-D(I类，A级)。(2)LVEF35%，并伴以下情况之一:伴LBBB且120msQRS150ms，可置入CRT/CRT-D(IIa类，A级);(3)有常规起搏治疗但无CRT适应证的患者，如LVEF35%，预计心室起搏比例40%，无论QRS时限，预期生存超过1年，且状态良好，可置入CRT(IIa类，C级)。,CRT+ICD,充血性心力衰竭猝死的预防ICD应用适应证,CRT治疗是否还需要ICD?,治疗,心室颤动,电击,规则心律,ImplantableCardioverterDefibrillator,(probabilityofsurvival),0.78,0.69,0.69,(probabilityofsurvival),P=0.007,Kaplan-MeierSurvivalbyTreatmentGroup,MADIT-II试验结果,总死亡率减少31%。,CRT-D所占比例(2010/2011),2013ESC起搏与心脏再同步化治疗指南,2014中国（HF-REF）CRT,符合CRT指证均可植入CRT或CRT-D,谢谢!,