造口师培训学习汇报.ppt

学习汇报,周秀琴,2012年09月1012月10日参加西安国际造口师学校学习。,知名教师授课理论学习认真实践严格考试,造口护理,肠造口的目的是提高生活质量，术后患者生活质量的不到改善，手术便没有任何意义。哈德洪主编原文出自Gwen.B.Turnbll,我国造口人士众多,什么是造口,利用外科手术方式在腹壁上人为开口并把一段肠管拉出腹腔，开口缝于腹壁用于排泄粪便或尿液。,造口种类,按部位分：结肠造口；小肠造口；泌尿造口形式:单腔造口；袢式造口；双腔造口；双造口,造口分类,输入造口转流性造口输出性造口,乙状结肠造口,回肠造口,横结肠造口,尿路造口,造口评估,1、造口活力:颜色及外形(6-8周消肿)2、造口高度:理想高度1-2cm3、造口形状:圆形、椭圆形、不规则形4、造口大小:直径、最大径最小径、描图,造口功能恢复的评估,造口有气体排出-肠造口手术后观察肠功能恢复的最主要指征。,空肠造口：通常造口在手术后48小时开始排泄，最初流出物呈透明或深绿色水样状，24小时出量约2400ml。回肠造口：术后4872小时开始排泄，最初流出物粘稠、绿色、有光泽。肠蠕动恢复阶段，每天量5001800ML；之后，随着近端小肠对液体的吸收和肠的“适应”，排出量降至500800ML，注意水电解质情况。结肠造口：排出量依造口位置而定：横结肠造口（术后34天开始排泄物从糊状到柔软)；降结肠和乙状结肠造口：肠蠕动恢复较慢，一般术后5天恢复。大便通常开始是不成形的，两三天后为柔软成形的大便泌尿造口：术后即有尿液排出，初期尿液呈红色，后逐渐回复正常。,造口并发症,造口出血,1.造口出血:常发生在术后72h,多数是肠黏膜与皮肤连接处毛细血管及小静脉出血处理:棉球压迫/溃疡粉外用/0.1%肾上腺素外敷/缝合结扎造口器材摩擦疾病所致,造口并发症,造口回缩,3.造口回缩：造口内陷低于皮肤,可能发生在术后或随访期,易引起渗漏,致周围皮肤损伤处理:使用凸面底版严重者需手术结肠灌洗,造口并发症,造口缺血和坏死,2.造口缺血和坏死:最严重,术后2448h,注重观察,与术中肠张力/动脉血供/开口/缝合/造口底板处理:去除加重缺血的因素,评估活力,宜使用一件式透明造口袋,必要时重建造口,造口并发症,造口皮肤黏膜分离,4.皮肤黏膜分离:缝合不当/造口周围感染/血循环不良清洗后上溃疡粉及底板恰当,造口并发症,造口狭窄,5.造口狭窄:造口周边愈合不良/疤痕组织收缩/皮肤开口过小处理:扩张造口排出便秘引起肠梗阻需手术,造口并发症,造口脱垂,6.造口脱垂:肠管由造口内向外脱出,多发生于襻式造口,病人尴尬,开口过大/腹压增加/腹部肌肉薄弱处理:最好选用一件式造口袋/最大口径/观察梗阻及坏死/回纳后固定及观察/必要时手术,造口并发症,造口肉芽肿,7.造口肉芽肿:为良性组织,常发生于皮肤与黏膜接触处处理:有无缝线未脱落/硝酸银棒点着/与增生的鉴别,造口周围并发症,粪水性皮炎过敏性皮炎毛囊炎念珠菌感染造口旁疝尿酸结晶粘膜种植机械性创伤肿瘤转移周围静脉曲张,造口周围并发症,1.粪水性皮炎,原因:造口无乳头突起/皮肤皱褶/造口位置/护理技术处理:去除原因,治疗皮肤问题,重新选择造口用品,指导正确安装技术,造口周围并发症,2.过敏性皮炎原因:对造口袋粘贴部位过敏或对整个造口袋过敏(无纺布)处理:询问过敏史,不明原因做Patch试验,外用药(上药10min后再清洗贴袋),必要时皮肤科诊治,造口周围并发症,3.毛囊炎原因:由于毛囊损伤，细菌感染处理:小心清除造口周围皮肤的毛囊重新评估患者换袋技术,造口周围并发症,4.造口周围脓肿原因:感染所致处理:穿刺抽脓,医嘱使用抗生素,换药,造口周围并发症,5.造口旁疝35%原因:造口位于腹直肌外/筋膜切口过大/腹部肌肉软弱/持续腹压增加处理:术后6-8周避免腹压增加,选择较软底板,停灌洗,减腹压及体重,早期使用凸面底板加腹带,造口周围并发症,6.尿酸结晶原因:细菌将尿素转化为晶体粘附造口周围处理:白醋(1:3)清洗,酸化尿液,充足水份,选用防逆流装置的泌尿造口袋,造口周围并发症,7.粘膜种植原因:手术时将造口缝于表皮/底板过硬过小,边缘受压粘膜随损伤部位生长处理:换袋轻柔,重新测量大小,使用保护粉,硝酸银棒,造口周围并发症,8.念珠菌感染原因:渗漏及使用过久/出汗多/合并皮肤受损处理:抗念珠菌药物/上保护粉保持皮肤干燥,评估指导换袋技巧,造口周围并发症,9.机械性创伤原因:撕离造口袋过急或过分用力致皮肤表层撕开处理:评估粘贴技巧,选择全果胶的底板,撕离及清洗动作轻巧,造口周围并发症,10.肿瘤转移原因:肿瘤转移至造口及周围,可能会疼痛,出血,溃疡,阻塞处理:选择较软的底板/对症处理,1、使用造口卡尺测量造口大小或采用描摹方法,卫生部50项护理技术操作造口护理,2、根据测量好的造口大小进行裁剪，直径比造口大12mm,3、撕开保护纸,4、将造口底盘从下到上平整粘贴在皮肤上并用手轻压,5、佩戴袋子,6、两指捏紧锁扣，听见“咔哒”声，证明袋子已经安全地装在了底盘上,9、撕除底盘：用一只手按住皮肤，另一只手小心缓慢的自上而下将底盘揭掉,7、取下袋子：用手指向身体方向轻压小凸耳，即可打开锁环,8、取下造口袋,卫生部50项护理技术操作造口护理,肠造口治疗师的职责,负责肠造口腹部造口的护理、预防及治疗某些肠造口并发症，为病人及家属提供咨询服务和心理学护理，以使病人达到完全康复的最终,目的,心里,生理,社会生活改善,造口护理造口护理造口人士不可缺少的支持和技能,伤口护理,伤口的定义,当身体的各部分或器官受到各种不同伤害性的打击时所导致的各种不同程度的损害，即为伤口。,临床伤口类型,根据时间：急性和慢性伤口根据损伤层次：部分皮层/全皮层损伤根据受伤的原因：机械性或创伤性/热损伤化学性损伤/溃疡性伤口/放射性根据溃疡的颜色:红/黄/黑/粉/混合,常见按愈合时间长短分类伤口类型,急性伤口手术后切口烧伤供皮区皮肤擦伤慢性伤口压疮下肢血管性（动脉/静脉/混合性）溃疡糖尿病足溃疡其他难以愈合的伤口,静脉性溃疡,病因1.深静脉血栓再通后狭窄,瘢痕缩窄2.静脉瓣膜闭锁不全慢性静脉功能不全(CVI)导致的皮肤溃疡临床表现早期:浅静脉曲张局部水肿中期:皮肤硬化色素减退或沉着晚期:皮肤慢性溃疡形成,动脉性溃疡,病因由于动脉血栓栓塞，属支血供中断或不足，受其所供血的组织缺血坏死。坏死范围清楚，往往为全层组织坏死急性栓塞表现为湿性坏死慢性栓塞表现为干性坏死,褥疮,病因,褥疮发生在外界物理性压力，切应力和摩擦力所致的组织坏死区，皮肤的压力和湿度是形成褥疮的最重要病因,II期：部分全层或表皮和/或真皮的表浅性皮肤缺如。溃疡通常表现为磨损水疱或浅壁龛。,I期：皮肤完整，有红斑。苍白或不苍白。苍白性红斑（反应性充血）可在受压后30-45分钟后出现。,没有伤口,临床分期,III期:真皮层受累,可向下延伸，但尚未穿透筋膜，涉及真皮损伤或坏死的全层皮肤缺如。溃疡临床表现为深壁龛,有或无邻近组织的损害。IV期:深层皮下组织受累,伴有广泛性破坏，组织坏死，肌肉、骨或支撑组织受损的全层皮肤缺如。向下潜行可有窦道形成。,临床分期,压疮,糖尿病足,伤口的种类,按伤口内组织的颜色来分-红色伤口：伤口有健康的肉芽组织、干净或正在愈合中的伤口-黄色伤口：伤口内有腐肉、渗出液或感染-黑色伤口：伤口内有缺乏血供的坏死组织、软或硬痂-混合性伤口：伤口内混有部分健康的及不健康的腐肉或结痂,腐肉创面,新鲜肉芽组织,伤口愈合,伤口愈合的过程,概述可按时间先后发生分为三个阶段，但事实上每一个阶段的发生都是彼此重叠的，难以清楚地区分这一过程为三个独立的阶段。一个刚受伤的表面伤口，在正常生理机制下，5-10分钟内立刻有血管收缩或凝血的发生，继而有炎性期（即炎性反应期/清创期、肉芽期/增生期及上皮形成期和成熟期产生）到伤口疤痕的平滑及回复组织最大韧度，伤口愈合的过程可为1-3年。一般将这一连串的伤口愈合过程分为三个阶段来描述,伤口愈合的分期,影响伤口愈合的一般因素,年龄,营养状况,免疫状况,药物,精神状态,内部疾病,影响伤口愈合的因素,全身性因素A：血管机能不全如动脉功能不全、静脉功能不全等B：营养状况不佳-主要营养素的缺乏：如缺乏蛋白质、热量、维生素、锌、铁等-疾病：如癌症、精神病、广泛烧伤、肥胖、褥疮、糖尿病、高龄、严重外伤等可致C：新成代谢疾病糖尿病、肾衰、高龄、免疫力降低、激素D：神经系统功能障碍E：精神状态不佳F：凝血系统失调如血友病、营养不良、血小板减少、接受抗凝剂治疗等等,影响伤口愈合的因素,局部因素感染异物、结痂和坏死组织伤口过分干燥伤口局部水肿伤口受摩擦、牵拉或压迫伤口局部缺氧等等,伤口处理的基本原则,减少或去除导致伤口不能愈合的局部因素改善或去除伤口不能愈合的全身因素，提供全身支持治疗适当的局部治疗外科清创敷料药物,伤口床的准备,伤口床的准备就是为了加速自体愈合或者增强其他治疗手段疗效而进行的伤口管理作为一个完整的伤口床的准备过程应包括清创、抗感染、及渗液管理,R.GarySibbald,Md,Frcpc,伤口的基本治疗原则,止血：伤口愈合的第一步目的：避免大量血流失刺激伤口愈合过程的开始避免血肿发生，造成感染而延迟伤口愈合,伤口的基本治疗原则,清洁伤口：为第二步目的：-除去细菌、异物或坏死组织-避免细菌感染，促进新细胞的增生-清洁伤口时，不应使健康细胞受损注意：-尽量避免下列清洁消毒剂于清洁伤口的冲洗中-若有必要用于感染或污染的伤口中，一定需稀释后作冲洗用，且冲洗后一定要用生理盐水（或林格氏液）完全冲洗干净，以避免伤口的健康细胞受破坏而影响伤口愈合这些消毒液常见有：肥皂水、双氧水（H2O2）、碘酒、醋酸、台金氏液（Dakinssolution)等,伤口的基本治疗原则,清创术：为第三步目的：除去异物、结痂及坏死组织方法：1）外科手术：很有效，但疼痛且连健康组织一起除去，花费高2）冲洗法：有效，但需轻柔的冲洗，避免伤害到健康细胞(如烧伤病人的软化或去除坏死组织)3）连续性伤口冲洗：针对某些感染的伤口，深部伤口。4）局部抗生素的应用：如伤口细菌培养数=105，一般使用口服或全身性抗生素，如伤口只有菌集（或污染），伤口细菌培养数=105，可局部使用抗生素，常用的有：新霉素：针对G（+）菌及G（）菌，可帮助表皮愈合AGSD（磺胺嘧啶银）：同上，常用于烧伤病人.Mupirocin（莫匹罗星）：针对金葡菌及链球菌，对伤口愈合无明显作用庆大霉素：针对G（）菌，但易产生抗药性，对伤口愈合作用不明5)超声清创。,伤口的基本治疗原则,关闭伤口：为第四步-一期愈合：用于很少组织损失且干净的外科手术伤口，用缝线、胶布、外科钉等使伤口闭合-延迟一期愈合：常用于已感染或有可能被感染的伤口。通常需先作创面调理（如冲洗、清创、引流直至伤口渗出很少且干净有肉芽出现，再缝合。如粪便感染的腹部伤口-二期愈合：若伤口已有细菌感染，或仍有渗液需慢慢引流或清创时，则让伤口开放，用敷料填塞引流或清创，直至健康的肉芽增生、伤口缩合及表皮增生直至完全愈合，这种愈合过程较慢，不经外科手术。常用于慢性伤口、褥疮、免疫力低或无法忍受外科手术的病人。-皮肤移植和皮瓣手术：通过外科手术来关闭广泛部分皮层或全皮层损失伤口的皮肤重建，常用于烧伤、骶骨褥疮及下肢静脉溃疡的病人。,伤口护理的发展,1）不参与（暴露法）2）被动参与（纱布，油纱）3）主动参与（各种新型敷料）,伤口愈合观念的改变,“湿润伤口”（1963年始，由Winter提出首发于著名的“Nature”(自然）杂志，理论上取代了“干燥伤口”（18世纪末叶始）研究发现：上皮细胞无法游移过干燥结痂的细胞层，而需花时间向痂皮下的湿润床游移，使得上皮细胞愈合的时间拉长。（详见培训资料）研究发现：保持完整的水疱比将水疱挑破愈合要快古代：被咬伤或受伤后用舌头舔伤口，湿润的唾液能止痛疗伤？余参阅“专论”第97页及培训资料证实了上皮细胞必须在湿润的环境下才能快速的增生，促进伤口的愈合,伤口敷料的进展,18世纪前：多半使用自然物品，如茶叶、羽毛、树叶及泥土等作为伤口敷料，完全凭经验而无科学上的研究证实，为经验医护。18世纪末叶开始，由于巴斯德（Pasteur）的细菌学研究开始，使用干敷料盖住伤口以保持伤口干燥，避免细菌感染成为主要的伤口医护原则，为“干燥伤口愈合”观念的开始。1958年，Odland发现被保持完整的水疱，其皮肤愈合的速度比破的水疱皮肤愈合的速度快些。1962年，Winter以猪做实验，发现被聚乙烯制成片（聚氨酯薄膜Polyethylenefilm)紧盖保护的伤口愈合较快些。1963年，Hinman和Maibach的人体实验，证实了人体的湿润伤口比干燥的伤口愈合得更快些。1970年，原始初期的半透性透明片伤口敷料开始出现，如S&N的OP-site。1972年，Rovee的实验证实了干净没结痂的润湿伤口，其上皮细胞移行增生的速度快些，能加速伤口的愈合。于是“湿润伤口愈合”观念开始被广泛地应用。,伤口敷料的进展,1980到1985年间，多种实验已证明了市场上的多种封闭性及半封闭性敷料能有助于伤口的早日愈合1982年，出现了水胶体片状敷料，用于治疗表面伤口1984年，多种针对多量渗出伤口用的敷料上市，包括藻酸盐敷料、吸水性胶状敷料、糊膏型敷料、珠粒状敷料、粉状敷料等，均各有优缺点。90年代，赫曼先进的“交互式伤口清洁湿润疗法”（InteractiveWoundTherapy)问世，其代表产品为德湿威（TenderWet)。2002年在中国上市，并将该理论及其产品的优越功效应用于临床中。21世纪新型抗菌敷料银敷料以及高吸收泡沫敷料问世。,伤口敷料的重要功能,维持保湿的伤口环境（伤口床）吸收过多的渗出液填满死腔以避免渗液的局部堆积、引起感染或过分潮湿去除坏死组织和渗液对伤口提供保护环境，避免细菌、异物的侵入及外界温差变化或压力的直接影响支持、固定及止痛有清创作用，帮助伤口渗液的酶分解坏死组织传递药物至伤口内控制异味,伤口敷料的要求,基本要求治疗成功的基本前提是产生并持续产生“干净的伤口”很好的吸收细菌和渗液的能力保持伤口湿润的微环境,伤口敷料的要求,功能性要求吸湿能力透气有限的水分蒸发隔热低粘连度机械性保护阻止微生物的屏障无创面刺激良好的敷贴性压力均匀分散无菌或可消毒,敷料的种类、使用与选择,目前敷料应用趋势：事实上，没有一种特定的敷料可一成不变地用于整个伤口愈合过程各伤口性质不同，伤口愈合的过程也不停在变，可能有进展，也可能恶化伤口需动态地仔细准确评估，并灵活运用各种不同的敷料，以缩短伤口愈合过程适当使用传统敷料传统敷料及保湿性新式敷料共同合用，各补缺点，以达最佳伤口愈合效果，且最经济,敷料的种类、使用与选择,传统常用的纱布或纱布条A：适应症-作为干敷料的更换使用，盖住伤口作为最外层敷料-吸液及擦拭之用：用来清洁伤口或四周的皮肤-用来填充死腔（潜行伤口）或瘘管、窦道等，根据伤口情况决定纱布或纱布条、干塞、湿到干或溶液的合用-用于表浅性伤口：需用生理盐水湿润纱布后再用，否则会伤害表层细胞B：优点：有一定吸收性，经济C：缺点：粘连伤口，不能与创面完全接触，吸收性有限,敷料的种类、使用与选择,不粘敷料A：特点：不粘连伤口，只能敷在伤口上，不能用作伤口填充剂B：适应症-常用于覆盖外科术后伤口，避免敷料与缝线粘连-使创面的新生细胞在敷料去除时不会损伤，同时可吸收渗液-保温和保湿C：两种类型-吸收性不粘敷料：可吸收渗液，-无吸收性不粘敷料：不能吸收渗液，只有保护作用，如凡士林纱布等,敷料的种类、使用与选择,半通透性透明粘性敷料A：特点：可自由通透氧气及水蒸气，不透水、不透菌，有薄膜和喷剂等类型，B：优点-避免感染-保护、保湿、及保暖-维持伤口的湿度，保留伤口渗液，可助于痂皮的自动清创-因其透明，可随时观察伤口内部-因其固定和支持作用，可减少局部伤口的疼痛-常用于表面性伤口，有助于表皮细胞的增生-不粘连伤口，撕去时不会把表皮细胞一起去除,敷料的种类、使用与选择,半通透性透明粘性敷料D：缺点-不适用于渗出多的伤口-不适用于有死腔或潜行深度的伤口，若先以敷料填充死腔，则可与此半通透性膜合用-炎症期伤口禁用此类薄膜-不适用于四周皮肤脆弱或已受刺激的伤口E：使用注意事项-伤口周围的皮肤一定要完整干燥-不需更换敷料，除非怀疑伤口有感染、渗液太多或薄膜片卷起时，一般可留在伤口上4-7天或更久。-对渗液不多的表浅性伤口有效,敷料的种类、使用与选择,水胶体敷料特点：封闭型敷料，不能通过氧气和空气，内含水粒，如Urgo的安普贴，PH的Hydrocol，Convetec的多爱肤，Comfeel的水胶体产品等适应征:-表浅性伤口,但无感染,无过多的渗液,死腔或发炎-渗液少的黄腐肉或黑痂伤口-绝不可用于感染性伤口,如蜂窝组织炎的下肢伤口优点：-为封闭性敷料，低氧环境刺激愈合-因细菌不能透过，故可减少伤口再感染的机会-有少量到中量的吸水性-避免伤口直接受冷、热或压力的刺激保湿及保温,敷料的种类、使用与选择,缺点：-不适用于渗出多的伤口-不适用于有死腔或潜行深度的伤口-炎症期伤口禁用-不适用于四周皮肤脆弱或已受刺激的伤口,敷料的种类、使用与选择,透明的水凝胶敷料适应症：-有黄腐肉或黑痂且渗液较少的伤口-片型敷料适用于表浅性伤口-对深部干燥的黄或黑色结痂的伤口，可用液膏状敷料作为填充剂优点：-有湿润伤口的作用-有少量吸收渗液的能力-不粘伤口，容易去除缺点：-不适用于渗液较多的伤口-不能用于感染性伤口,敷料的种类、使用与选择,伤口填充敷料-具吸收渗液能力，适用于深部伤口的填塞-吸收性的强度按产品的特性不同而不同A：传统敷料：纱布条（如前述）基本特点：-吸收渗液，清创引流-保持伤口底部湿润-填充死腔-避免细菌及异物侵入,敷料的种类、使用与选择,B：新型敷料：如藻胶型填充敷料，其引流吸收渗液的作用可高达传统敷料的至少2倍以上藻胶型填充敷料基本特点：-海藻类产品-有片状和条状两种-干填入伤口-可吸收大量渗液-可伸缩改变其形状以适合伤口的大小和形状，遇渗液等即成为胶状-可填充于死腔、大面积伤口及感染性有脓性渗液的伤口-更换次数根据渗出液的多少而定,敷料的种类、使用与选择,适应征：-用于深部伤口的填塞-有潜行深度（死腔）的伤口-有坏死组织及渗液多的伤口缺点：-不适用于表面性伤口-潜行深度开口很窄小且深的伤口慎用-干燥结痂伤口慎用使用时注意：-一般先用生理盐水（或林格氏液）冲洗伤口，伤口保留一定湿度时干塞敷料，再作固定-因遇渗液会膨胀，敷料不可填塞太紧，松松地塞入即可,泡沫敷料,多数由高分子材料发泡而成的敷料，表面覆盖一层聚氨酯半透膜，分为带粘胶和不带粘胶2种。德湿肤具有独一无二的小孔结构，除了有高度的渗液吸收能力和锁定能力以外还有独有的“微清创”功能。优点：高度的渗液吸收能力，高效的渗液管理能力高度的亲水材料，减少伤口粘连的风险保持湿性的环境，促进伤口愈合阻止细菌，减少感染的风险泡沫垫缓冲外界压力缺点无粘边敷料需要2层敷料固定不透明，不能直接观察伤口的变化没有饱和指示,银敷料,银离子可以直接杀死细菌，控制伤口感染，加速伤口愈合，去除因细菌而产生的异味，是一种理想的抗感染敷料。优点:广谱抗菌，无耐药性能否杀死所有的致病微生物可以任意裁切，不粘连伤口湿性敷料，促进伤口的愈合杀菌作用持续7天左右缺点：银在杀菌的同时也杀死正常细胞，需要控制银离子的释放速度，保证安全性和吸收渗液的敷料联合一起，有的时候有相互制约的问题,敷料的种类、使用与选择,其它敷料坏死组织分解酶油膏敷料特点：-可敷于黑黄腐肉上-不能用于新鲜的肉芽组织上-伤口底部需保持湿润且PH要保持在6-8之间才有清创作用润滑或刺激血液循环的喷剂适用于表浅性伤口，促进其愈合,RECOMMANDATIONS推荐,Sloughywound有腐肉的伤口,Ca+ALGINATESHIGHLYABSORBENTDRESSINGS强吸收能力的藻酸钙敷料,Drynecrsis干性坏疽,HYDROGELS水凝胶,Treatments治疗,