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.,重型肝炎,.,解剖生理图,.,（一）发病机制,发病机制与病原关系：病毒可直接引起肝细胞损害，最后形成大块肝细胞坏死，就乙肝而言，感染的病毒量多是一个因素，但病毒的基因突变也是另一个因素，基因突变后导致病毒数上升，也与乙型重型肝炎的发生相关。发病机制与免疫有关。,.,（二）病因分类,1、急性肝衰竭：（暴发型肝炎）起病急，发病2周内出现以度以上肝性脑病，本型病死率高。2、亚急性肝衰竭：（亚急性肝坏死）起病较急，发病15天26周内出现肝衰竭症状。出现度以上肝性脑病者为脑病型；出现腹水或胸水称为腹水型。晚期可有难治性并发症，如脑水肿，消化道大出血，严重感染，电解质紊乱及酸碱平衡失调。白细胞升高，血红蛋白下降，低血糖，低胆固醇，低胆碱酯酶。一旦出现肝肾综合征，预后极差。本型病程较长，常超过3周至数月。容易转化为慢性肝炎或肝硬化。,.,（二）病因分类,3、慢加急性肝衰竭：是在慢性肝病基础上出现的急性肝功能失代偿。4、慢性肝衰竭：是在肝硬化基础上，肝功能进行性减退导致的以腹水或门脉高压、凝血功能障碍和肝性脑病等为主要表现的慢性肝功能失代偿。,.,.,.,（三）病因分期,1、早期：极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；黄疸进行性加深；有出血倾向：未出现肝性脑病或明显腹水。2、中期：肝衰竭早期发展：出现度以上肝性脑病和明显腹水；出血倾向明显（出血点或瘀斑）3、晚期：在肝衰竭中期加重：有难治性并发症，如肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染和难以纠正的电解质紊乱等；出现度以上肝性脑病；有严重出血倾向。,.,（四）诊断鉴别,警惕重型肝炎：1、极度乏力和严重的消化道症状。2、神经、精神症状（如嗜睡、性格行为改变、烦躁不安、昏迷等）。3、有明显出血倾向：鼻出血、牙龈出血不易止住。4、黄疸迅速加深伴有中毒性鼓肠、肝臭等。5、化验检测时PTA40%。,.,诊断重型肝炎的表现：“三高一低”，即高度乏力、高度黄疸、高度食欲不振伴肠胀气；低 PTA （PTA 40%）。1、急重肝：2周内出现神志行为异常伴“三高一低”。2、亚急性重型肝炎：起病2周以上至半年出现肝性脑病，同时亦有“三高一低”症状检测。3、慢重肝：在慢性肝损害基础上出现“三高一低”或者肝硬化基础上出现肝功进行性衰竭。,.,（五）辅助检查,1、PTA测定2、肝功能测定3、胆碱酯酶测定4、血清白蛋白、血脂及血糖测定5、彩超、CT、核磁等影响学检查在观察肝脏大小、门脉情况及肝硬化诊断中也是必不可少,.,（六）并发症,.,1、肝性脑病：分为四度：度，轻型肝性脑病，以精神症状为主，有性格行为改变，定时、定向、计算力等异常。度，中型肝性脑病，以神经症状为主，可出现扑翼样震颤，肌张力增强，腱反射亢进，嗜睡，脑电图有异常波，性格行为异常，属昏迷前期。,.,度，重型肝性脑病，昏睡状态，对刺激尚有反应，脑电图见异常波和三相慢波，属昏迷期。度，深昏迷状态，对刺激无反应，腱反射消失。,.,2、上消化道出血： 急性重型肝炎常用凝血因子下降所致胃粘膜广泛糜烂和溃疡出血，而亚重肝、慢重肝常因门脉高压食道胃底静脉曲张破裂出血，上消化道出血可诱发肝性脑病、腹水及腹腔感染、肝肾综合征等。,.,3、肝肾综合征：往往是严重肝病的终末期表现。主要表现为少尿或无尿、氮质血症、电解质平衡失调。4、腹水及自发性腹膜炎：重型肝炎低蛋白减少常发生腹水，又因免疫功能低下出现自发性腹膜炎，而出现细菌感染后，内毒素血症又是引起肝损害进一步加重的原因。,.,1、肝性脑病：低蛋白饮食；保持大便通畅，口服乳果糖、诺氟沙星等抑制肠道细菌，采用乳果糖或弱酸溶液保留灌肠，及时清除肠内含氨物质，使肠内pH值保持在56的偏酸环境，减少氨的形成和吸收；静脉用乙酰谷酰胺、谷氨酸钠、精氨酸、门冬氨酸钾镁有一定的降血氨作用；纠正假性神经递质可用左旋多巴；出现脑水肿表现者可用20%甘露醇和呋塞米快速滴注，并注意水电解质平衡。治疗肝性脑病的同时，应积极消除其诱因。,（七）护理措施,.,2、上消化道出血：预防出血可使用组胺H2受体拮抗剂，如雷尼替丁，有消化道溃疡者可用奥美拉唑；补充维生素K、C；输注凝血酶原复合物、新鲜血液或血浆、浓缩血小板、纤维蛋白原等。出血时可口服凝血酶或去甲肾上腺素或云南白药，应用垂体后叶素。肝硬化门脉高压引起出血还可用手术治疗。,.,3、继发感染重型肝炎患者极易合并感染，必须加强护理，严格消毒隔离。一旦出现，应及早应用抗菌药物，根据细菌培养结果及临床经验选择抗生素。应用免疫调节药物如胸腺肽等，可提高机体的防御功能，预防继发感染。,.,4、肝肾综合征：避免应用肾损药物，避免引起血容量降低的各种因素。目前可应用前列腺素E或多巴胺静滴并配合使用利尿剂，使24小时尿量不低于1000ml，大多不适宜透析治疗。对难治性腹水进行大量腹腔穿刺放液往往也不能获得满意疗效，且有诱发肝性脑病的危险。,.,（八）饮食注意,1、重型肝炎病人很难保证充足的饮食摄入，低蛋白血症、低血糖、低脂血症普遍存在。在病情允许的情况下，尽量为病人提供适当的食物，即使不能进食的病人也应争取通过胃肠管鼻饲的方法进行胃肠内营养。,.,2、饮食以碳水化合物为主，提供充足的水溶性维生素，适当补充膳食纤维、谷氨酰胺、支链氨基酸等制剂。限制蛋白质、脂肪类食物的摄入，以免加重或导致肝性脑病。对于存在腹水和水肿的病人应限制盐和水的供给。饮食要少量多餐，以容易消化的软食、半流食为主。严重低血糖经常发生在夜间，这对肝细胞再生极其不利，因此夜间应加餐2-3次，可适当食用葡萄糖或果糖含量高的食物。重型肝炎的恢复期营养支持原则与慢性肝炎相同。,.,（九）疾病预防,1、慢性乙肝携带者应尽量养成良好的生活习惯和定期的健康体检，避免重叠感染和疾病在隐匿中的进展，及时发现病情变化及时处理。2、对于慢乙肝口服抗病药物维持治疗者，一定不能随意停药，而应在专科医师指导下达到停药指征再决定是否停药。而且停药后应按要求定期复查。,.,3、随着核苷（酸）类药物应用，越来越多慢乙肝患者正接受乙肝抗病毒治疗，在维持治疗阶段，应定期复查HBV-DNA，及时发现耐药情况，防止因耐药导致的重型肝炎。4、不要滥用药物，杜绝酗酒，尤其是HBsAg携带者要禁酒。5、疫苗应用：用乙型肝炎乙疫普遍接种及母婴阻断，预防乙肝病毒感染，注射甲型肝炎疫苗，防止重叠感染。,.,谢 谢,
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