儿科哮喘 ppt课件

支气管哮喘(bronchial asthma),1,概述,支气管哮喘简称哮喘，是在气道高反应状态下，由于变应原或其他因素引起的可逆性气道阻塞性疾病。由嗜酸性粒细胞、肥大细胞和T淋巴细胞等多种炎性细胞参与的气道慢性炎症。临床表现为反复发作性咳嗽和带哮鸣音的呼气性呼吸困难（喘息）。可自行或经治疗后缓解。常在夜间和（或）清晨发作,2,病因,哮喘的病因复杂，受遗传和环境的双重影响。本症是一种多基因遗传病，其中过敏体质（特异性反应体质，atopy）与本病关系密切，多数患儿以往有婴儿湿疹、过敏性鼻炎、食物或药物过敏史，不少患儿有家族史。哮喘的形成和发作往往又受环境因素（如过敏原的吸入，呼吸道感染和寒冷刺激）综合作用的结果,3,发病机制,气道高反应性是哮喘的基本特征气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基础病变,4,发病机制,免疫因素神经、精神因素内分泌因素,5,免疫因素,免疫介质、淋巴细胞、嗜酸性粒细胞和肥大细胞参与气道粘膜病理改变过程,6,免疫因素,IgE介导作用过敏原与特异IgE结合，引起肥大细胞和嗜碱性粒细胞脱颗粒，释放白三烯C、D、E等介质，使平滑肌收缩、粘膜水肿、分泌物增加，导致支气管狭窄，发生哮喘。临床上也见到哮喘患儿血清总IgE或过敏原特异IgE大多升高，说明不少哮喘可能存在I型变态反应。,7,免疫因素,IL-5介导作用IL-5在哮喘患儿均升高，且证实病人气道粘膜T淋巴细胞能够产生IL-5。IL-5可促使嗜酸性粒细胞粘附于血管内皮细胞和分化成熟，并延长其存活时间。,8,免疫因素,IL-5介导作用已公认嗜酸性粒细胞的局部浸润是导致哮喘气道慢性变应性炎症的中心环节，在嗜酸性粒细胞颗粒内含有的碱性蛋白和嗜酸性细胞过氧化酶等，都对呼吸道及肺上皮细胞有毒性作用，并可引起气道高反应性,9,神经、精神因素,肺支气管的植物神经支配很复杂，包括胆碱能神经、肾上腺素能神经和非肾上腺素能神经非胆碱能神经等。-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进，或是同时伴有-肾上腺素能神经的反应性增加，可使支气管平滑肌收缩，腺体分泌增多，哮喘发作,10,神经、精神因素,NANC神经的抑制系统是使气道平滑肌松驰的主要神经系统，P物质是NANC神经的兴奋神经系统的神经递质，它存在于气道迷走神经化学敏感性C类传入纤维中，当气道上皮损伤暴露C纤维传入神经末梢时，可使局部病损进一步恶化。情绪剧变可激发小儿和成人哮喘发作，尤其对那些难治性哮喘病人影响更大。,11,内分泌因素,有些儿童哮喘在青春发育期完全消失；在月经期、妊娠期加剧；甲状腺功能亢进时哮喘加重。,12,病理,发病早期很少器质性病理改变；死于哮喘持续状态者的病变主要为气道粘膜水肿和以嗜酸性粒细胞和淋巴细胞浸润为主的炎症，基底膜和平滑肌都增厚，管腔狭窄，且常含粘液栓，阻塞气道的末端肺泡萎缩或扩张。,13,临床表现,婴幼儿哮喘多为呼吸道病毒感染诱发，起病较缓慢；年长儿大多在接触过敏原后发作，呈急性过程。哮喘发病时往往先有刺激性干咳，接着可咯大量白粘痰，伴以呼气性呼吸困难和哮吼声，出现烦躁不安或被迫坐位，咳喘剧烈时还可出现腹痛。,14,临床表现,体格检查可示胸廓饱满，呈吸气状，叩诊过度反响，听诊全肺有哮鸣音；严重病例呼吸困难加剧时，呼吸音可明显减弱，哮鸣音亦之消失。在发作间歇期可无任何症状和体征，有些病例在用力时仍可听到哮鸣音。,15,临床表现,哮喘发病以夜间严重，一般可自行或用平喘药物后缓解。若哮喘急性严重发作，经合理应用拟交感神经药物仍不能在24小时内缓解，称作哮喘持续状态，随着病情恶化，患儿由呼吸严重困难的挣扎状态转为软弱、咳嗽无力、血压下降、出现紫绀，甚而死于急性呼吸衰竭。,16,临床表现,病情反复发作者，可出现桶状胸，常伴有营养障碍和生长发育落后。到成年期约有50病例症状体征完全消失，部分病人可留有轻度肺功能障碍，本病死亡率约1。,17,实验室检查,外周血：嗜酸性粒细胞增高，若病人接受肾上腺素治疗后取血标本，可出现白细胞假性增高。X线检查：肺过度充气，透明度增高，肺纹理增多，并发支气管肺炎或肺不张时，可见沿支气管分布的小片状阴影。,18,实验室检查,肺功能测定：显示换气流率和潮气量降低，残气容量增加。血气分析呈PaO2减低，病初血PaCO2可能降低，当病情严重时血PaCO2 上升，后期还可出现血pH下降。发作间歇期常只有残气容量增加，而其他肺功能正常。每天检测呼吸峰流速值（PEF）及其一天的变异率，是判断亚临床型哮喘的良好指标。,19,实验室检查,皮肤试验将可疑的抗原作皮肤试验有助于明确过敏原，皮肤挑刺法的结果较为可靠。,20,诊断,婴幼儿哮喘诊断标准3岁以上儿童哮喘诊断标准咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准,21,婴幼儿哮喘诊断标准,年龄1月，常在夜间（或清晨）发作、 痰少、运动后加重。临床无感染症象，或经较长期抗生素治疗无效。用支气管扩张剂可使咳嗽发作缓解（基本诊断条件）。有过敏史或家族过敏史，气道呈高反应性， 变应原皮试阳性等,27,咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma）诊断标准,咳嗽变异性哮喘又名过敏性咳嗽，是一种潜在隐匿形式哮喘，可发生任何年龄，其唯一症状是慢性咳嗽，无明显阳性体征，易误诊为气管炎，但其发病机制多数认为与哮喘相同，给予哮喘治疗有效。,28,非急性发作期哮喘病情评价,重度：症状频繁发作，体力活动受限，严重影响睡眠，PEF或FEV60预计值，PEF变异率30中度：每日有症状，影响活动和睡眠，夜间哮喘症状每周一次，PEF或FEV150，30,29,非急性发作期哮喘病情评价,轻度：症状每周1次，但每月2次，PEF或FEV180预计值，PEFR2030间歇发作：间歇出现症状，每周一次短期发作（数小时数天） 夜间哮喘每月2次，肺功能正常，PEF或FEV180预计值，PEFR120或脉率 （12岁） 120变慢，不规则,32,哮喘急性发作期分度诊断标准,临床特点轻度中度重度急性呼吸暂停用2激动806060或2剂后PEF占80激动剂作用正常预计持续时间2小时值或本人最佳值比PaO2(非正常8959190() 95pH降低,34,治疗原则,去除病因控制发作预防复发,35,治疗要求,目前治疗要求A、B、CA:Asthma 哮喘B:Begin 开始C:Childhood 儿童要求治疗愈早愈好,如果时间长，其肺功能受影响，影响儿童生活质量，影响气道的重塑,36,去除病因,避免接触过敏原，积极治疗和清除感染病灶，去除各种诱发因素（如吸烟、漆味、冷饮、气候突变）,37,控制发作,原则:抗炎解痉并用。长期，持续、规范、个体化。急性期:快速缓解缓解期:长期维持，预防或减少发生，保护肺功能，提高生活质量。,38,控制发作（急性期）,2受体激动剂M胆碱受体拮抗剂茶碱全身激素,39,2受体激动剂,喘乐宁溶液或气雾剂0.03ml/kg.次，快速吸入，愈快愈好（迅速缓解），若效果不好，可能与平时2受体气雾剂使用有关，使受体下调， 可在全身激素使用后半小时2小时后再吸。作用于小气道。,40,M胆碱受体拮抗剂,溴化异丙托品小儿困迷走N兴奋性高，使用效果好，0.06ml/kg.次， 作用于大气道。,41,茶碱,二线药。氨茶碱或缓释剂。,42,全身激素,强的松氢化考的松地塞米松甲基强的松龙,43,控制发作（缓解期）,激素色甘酸钠茶碱,44,激素,丙酸倍氯素，或丁地去炎松强调局部吸入，减少全身的副作用。抑制肥大细胞膜上PLA2活性，减少花生四烯酸释放。抑制炎症反应， 减低毛细血管通透性，减少渗出水肿。增加2受体数量，提高细胞内CAMP水平。对受损气道上皮起抗炎再生作用。,45,色甘酸钠,对抗肥大细胞脱颗粒释放炎性介质，阻止迟发反应。,46,茶碱,目前作为长期用药，可部分减少2和激素量。增强气道纤毛上皮细胞的纤毛运动，促进分泌物的清除改善呼吸肌的收缩，增加通气量减轻心脏后负荷，改善心肌收缩力解除哮喘同时有睡眠呼吸障碍者症状,47,茶碱,抑制炎症细胞活性及过敏介质的释放调节T辅助细胞（CD4）及T抑制细胞（CD8）的比例，CD4/CD8比例下降诱发外周血B细胞程序性凋亡干扰TNF的活性,48,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第4级：长期控制药物每日用药吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的MDI，每日600800g或雾化吸入丁地去炎松0.5mg,每日2次或吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日4次口服小剂量茶碱类很少需要长期加用口服糖皮质激素，如必须则以最可能小的剂量，隔日1次，清晨服用,49,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第4级：快速缓解药物吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超过34次口服茶碱类,50,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第3级：长期控制药物每日用药吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的MDI，每日400600g或雾化吸入丁地去炎松0.5mg，每日1次或吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次或辅以储雾器和面罩的MDI，10mg，每日3次,51,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第3级：快速缓解药物吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用每日不超过34次口服茶碱类,52,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第2级：长期控制药物每日用药吸入糖皮质激素 辅以储雾器和面罩的MDI，每日200400g或吸入色甘酸钠 雾化吸入色甘酸钠溶液20mg，每日3次或辅以储雾器和面罩的MDI，10mg，每日3次,53,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第2级：快速缓解药物吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，或口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用，每日不超过34次口服茶碱类,54,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第1级：长期控制药物部分患儿不需用药部分患儿可辅以储雾器和面罩吸入小剂量糖皮质激素MDI，每日200g或吸入色甘酸钠MDI每日10mg,55,婴幼儿哮喘长期治疗方案,第1级：快速缓解药物吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂或溴化异丙托品，按需使用每日不超过3次治疗的强度依据发作的严重程度而定,56,儿童哮喘长期治疗方案,第4级：长期控制药物每日用药吸入糖皮质激素 每日300600g可同时加用吸入长效支气管舒张剂或口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂很少需要长期另用口服糖皮质激素，如必须，则以最可能小的剂量，隔日1次，清晨服用,57,儿童哮喘长期治疗方案,第4级：快速缓解药物吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂，12揿次，34次日，或口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超过34次口服茶碱类口服强的松1-2mg/kg.d，17日，最大量40mg/d,58,儿童哮喘长期治疗方案,第3级：长期控制药物每日用药吸入糖皮质激素 每日200400g，为控制夜间症状，可同时加用吸入长效支气管舒张剂或口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂,59,儿童哮喘长期治疗方案,第3级：快速缓解药物吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂，12揿次，34次日，或口服2激动剂片剂或糖浆，按需使用，每日不超过34次口服茶碱类口服强的松1-2mg/kg.d，13日，最大量40mg/d,60,儿童哮喘长期治疗方案,第2级：长期控制药物每日用药吸入糖皮质激素 每日200300g或吸入色甘酸钠MDI10mg，每日34次，如有夜间症状可加用吸入长效支气管舒张剂或口服缓释茶碱或长效支气管舒张剂,61,儿童哮喘长期治疗方案,第2级：快速缓解药物吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂，12揿次，34次日，或口服2激动剂片剂或糖浆，每日不超过34次口服茶碱类,62,儿童哮喘长期治疗方案,第1级：长期控制药物部分患儿不需用药部分患儿可吸入小剂量糖皮质激素，每日100200g或吸入色甘酸钠MDI15mg,每日23次预防口服酮替芬,63,儿童哮喘长期治疗方案,第1级：快速缓解药物吸入短效支气管舒张剂根据症状按需吸入2激动剂，12揿次，但每周不超过3次在运动或暴露于抗原前，吸入2激动剂或色甘酸钠,64,哮喘治疗目标,尽量减少和减轻哮喘急性发作甚至不发作尽量减轻或消除哮喘症状至最轻2激动剂用量减至最少，乃至不用所用药物的副作用最小，乃至没有恢复和维持正常活动能力，提高生活质量,65,哮喘防治的新模式,防治的目标是控制急性发作不只是控制哮喘急性发作合理和正确使用药物和各种康复治疗措施以社区或医院为中心的哮喘之家密切医生和病员，病员和病员的联系及沟通介绍哮喘防治常识交流经验正确引导,66,分级治疗,根据病情的轻重缓急有计划合理安排药物治疗根据病情变化及治疗反应，随时进行调整,67,非急性发作期哮喘病情估计,间歇发作轻度中度重度,68,急性发作期严重程度,轻度中度重度危重度,69,轻度哮喘,按需吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂（全特宁）口服小剂量控释茶碱吸入小剂量糖皮质激素（200ug/d，必可酮，辅舒酮),70,中度哮喘,按需吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂控释片（全特宁）口服小剂量控释茶碱定量吸入糖皮质激素（200600ug/d，必可酮，辅舒酮),71,重度哮喘,规律吸入2激动剂（舒喘宁）或口服2激动剂控释片（全特宁）必要时持续雾化吸入法吸入2激动剂（全乐宁）口服糖皮质激素或吸入大剂量糖皮质激素（600ug/d，必可酮，辅舒酮),72,辅舒酮（FP）抗炎活性最强的新一代吸入激素,具有更佳的疗效安全比抗炎活性大约是丙酸倍氯米松的2倍FP的胃肠吸收率更低，约90的FP以原形从粪便排出FP的口服生物利用度不到1，丁地去炎松11，丙酸倍氯米松20,73,辅舒酮（FP）抗炎活性最强的新一代吸入激素,原因低胃肠吸收率完全的肝脏首过代谢作用全球80个国家作用,74,合理作用皮质激素的概念,哮喘是气道慢性炎症糖皮质激素是最有效的抗炎药物中度以上哮喘需长期吸入糖皮质激素防治哮喘发作（季节性哮喘）糖皮质激素依赖者吸入治疗可以减少口服剂量甚至替代口服治疗,75,纠正三种偏向,认为激素副作用严重，不敢作用认为吸入糖皮质激素不如吸入2激动剂有效。症状治疗（ 2激动剂）控制哮喘（糖皮质激素）认为糖皮质激素吸入是很好的治疗药物和方法，应该保留到其他药物无效时才使用,76,哮喘全球性疾病,世界上1.5亿哮喘病人英国32，澳洲28儿童发生过哮喘美国哮喘病已增加了60多印度15002000万哮喘患者肯尼亚11，尼日利亚18我国2000万哮喘患者，儿童600万。全世界每年死于哮喘病的人有18万之多，哮喘病的费用已超过肺结核和艾滋病费用的总和,77,全球哮喘防治创议GINA(Global Initiative for asthma,1994年，WHO、NIH、NHLBI 17个国家哮喘气道慢性炎症气道高反应性气道缩窄可逆性气流受阻气道重建功能结构性改变哮喘始于儿童早发病、早诊断、早治疗、早预防,78,咳嗽变异性哮喘,咳嗽持续或反复发作1月，无感染征象或抗生素无效气管舒张剂使咳嗽发作缓解（基本条件）个人或家族过敏史，变应原阳性辅诊气道高反应性特征，支气管激发试验阳性除外其他原因引起的慢性咳嗽,79,哮喘的治疗原则,长期、持续、规范、个体化发作期快速缓解症状、抗炎、平喘缓解期长期控制症状、抗炎降低气道高反应性避免触发因素自我保健,80,哮喘的治疗阶梯式治疗,升级、降级推荐降级方案逐级减少用药至最低维持量,81,哮喘常用药物抗炎,糖皮质激素：第一线，治疗早用丙酸倍氯米松必可酮气雾剂，必可碟干粉氟地卡松辅舒酮丁地去炎松普米克气雾剂及都保100800ug/d，足量长程15年或终生安全性评估,82,哮喘常用药物解痉,2激动剂沙丁胺醇喘乐宁，全乐宁雾化溶液，全特宁，喘宁碟特布他林喘康速，博利康尼都保沙美特罗美喘清，安通克,83,哮喘常用药物解痉,抗胆碱药溴化异丙托品，爱喘乐茶碱葆乐辉白三烯拮抗剂扎鲁司特，安可来,84,吸入疗法,起效迅速，药物剂量小，疗效好，安全正确掌握吸入技术，以确保药效空气压缩泵，氧气泵（6升分）储物罐辅助吸入气雾剂,85,哮喘的教育与长期管理,触发因素的避免肺功能监测 峰流速仪PEF绿灯走用预防药黄灯注意用快速支扩药红灯停危险，需要医生帮助伙伴关系，制定计划，随访咨询哮喘日记，学习班，冬（夏）令营,86,哮喘防治目标,尽可能控制消除哮喘症状哮喘发作次数减少至不发作肺功能正常或接近正常参加正常活动，包括体育锻炼2激动剂用量最少至不用预防发展为不可逆性气道阻塞,87,推广全球哮喘的防治国际研究会第三届全国哮喘会议,更新哮喘知识，加强医务人员培训组织群众性哮喘防治知识，请有权威的专家指导和规范防治措施加强患者的自我管理和咨询工作，提高哮喘患者和家长对疾病的认识加强科研协作，交流沟通信息推广GINA方案，从而减少医疗费用开支,88,