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恶心 呕吐,恶心：是一种上腹不适、紧迫欲吐的感觉，严重者可伴有皮肤苍白、出汗、流涎、心动过缓及血压下降等迷走神经兴奋的症状；呕吐：是指胃强力收缩，迫使胃或部分小肠的内容物逆流，经食管从口腔排出体外的现象。,1,恶心与呕吐,恶心常为呕吐的前驱症状，但也可单独出现。呕吐可将有害物由胃排出，从而起到保护作用。但持久而剧烈的呕吐，可引起失水、电解质紊乱、代谢性碱中毒及营养障碍。,2,常见病因,（一）反射性性呕吐1咽部遭受刺激时(咽部炎症、咳嗽、吸烟等)，常易发生呕吐。此外，心肌梗死、犀利衰竭、休克、泌尿系结石、急性盆腔炎、异位妊娠破裂、青光眼等也可引起呕吐。2.胃源性呕吐 当胃粘膜受到化学或机械性刺激（如急性胃炎、胃癌等）或胃过度充盈（幽门梗阻）时即可发生呕吐。此种呕吐，常先有恶心、流涎等前驱症状，吐后觉胃部舒适或胃痛缓解，胃炎、胃癌病人呕吐多发生在食后不久，呕吐量不多；幽门梗阻病人呕吐常发生在进食68小时以上，可吐出发酵的前一餐至隔日的宿食，呕吐量较多。3腹部疾病引起的反射性呕吐 各种急腹症如肠梗阻、腹膜炎、阑尾炎、胆道及胰腺疾病，因刺激迷走神经纤维引起反射性呕吐常有恶心。此种呕吐胃已排空，但呕吐动作仍不停止。,3,常见病因,（二）中枢性呕吐 中枢性呕吐为突然发生的喷射状呕吐，吐前无恶心、吐后无不适，与进食和食物有关。中枢性呕吐常见于下列原因：1颅内压增高 呕吐往往于头痛剧烈时出现，尤易发生于从卧位坐起时，见于脑炎、脑膜炎及脑肿瘤，常为喷射状。2药物或毒素直接刺激呕吐中枢 如吗啡、尿毒症、糖尿病酮中毒、低钠、低钾状态，以及妊娠引起的呕吐等均系直接作用于呕吐中枢而引起。（三）精神性呕吐 多见于年轻女性，其发病常与精神因素有关，并伴有其他神经官能症症状，多无器质性病变。表现为食后即吐，吐前无明显的恶心动作，呕吐常不费力，吐量不多，本病往往是慢性顽固性呕吐，常不影响摄食和营养状况。,4,临床表现,1.呕吐的时间：晨起、晚上或夜间、乘车、飞机等；2.呕吐与进食的关系：进餐时或餐后即刻呕吐、餐后一小时以上、餐后较久或6小时以上、餐后骤起呕吐腹泻；3.呕吐的特点4、呕吐物的性状5.呕吐对机体的影响,5,伴随症状,1、伴剧烈头痛、视乳头水肿及意识障碍等多见于颅内高压；2、伴腹痛、腹泻多见于急性胃肠炎、急性中毒、霍乱等；3、伴右上腹痛、发热、寒战、黄疸应考虑胆囊炎或胆石症；4、伴听力障碍、眩晕及眼球震颤等多见于前庭器官疾病；5、育龄妇女呕吐伴停经多为妊娠反应。,6,恶心呕吐的问诊要点,（一）起病情况、相关病史（二）临床特点（三）影响因素（四）诊疗经过（五）伴随症状,7,呕 血,呕血(hematemesis)是指上消化道疾病（包括食管、胃、十二指肠、肝、胆、胰腺疾病及空肠上段疾病）或全身性疾病所致的上消化道出血，血液经口腔呕出。呕血的 三大原因 （1）消化性溃疡； （2）食道、胃底静脉曲张破裂出血; （3）急性胃粘膜病变及胃癌。,8,呕血的病因,1食道疾病 如食道炎、食道粘膜撕裂症、食道癌等。2胃及十二肠疾病 消化性溃疡合并出血是上消化道出血最常见的原因。其次，见于急性胃粘膜病变、胃癌及胃粘膜脱垂症等。3肝、胆、胰腺疾病 肝脏疾病中肝硬化所致胃底、食道静脉曲张破裂出血最为常见、其次见于胰头癌、胆石症等所致的胆道出血。4血液系疾病 如再生障碍性贫血、急性白血症等。5其它 如重症肺性脑病、及溢血、重症尿毒症及某些传染病如流行性出血热、钩端螺旋体病等。,9,临床表现,呕血与黑便：呕血前患者大多有上腹不适、恶心，继之呕出血性胃内容物。呕血的颜色取决于出血量的多少及血液在胃内停留时间的长短。出血量多并在胃内停留时间较短，则血呈鲜红色或暗红色，出血量少并在胃内停留时间较长，则血液内血红蛋白胃酸作用，形成正铁血红蛋白，故呈咖啡色或黑褐色。呕血的同时部分血液经肠道排出体外，可形成黑便。失血性休克：出血量约占总血容量的10以下，即500ml：脉搏、血压、血红蛋白等均无变化，可有轻度头昏、乏力、畏寒。出血量占总血容量的20，即1000ml左右：有出冷汗、四肢厥冷、脉搏细速，血压下降、呼吸急促、休克等周围循环衰竭的表现。,10,临床表现,血液学改变：急性出血早期血象变化不明显，3-4小时后，由于组织液渗入和输液等，血液被稀释，红细胞和血红蛋白减少；所以大出血早期不能根据红细胞数与血红蛋白量来判断有无出血及出血量；发热：多数患者在出血24小时内出现发热，一般体温不超过38.5摄氏度，可持续3-5天；氮质血症：出血数小时后血肿尿素氮开始上升，24-48小时达高峰，无继续出血3-4天降至正常。,11,呕血的问诊要点,首先要排除鼻、咽、喉、口腔出血，经吞咽后再行呕出的假性呕血。1呕血与咯血的鉴别2呕血的伴随症状（1）呕血前有慢性规律性上腹隐痛、反酸史，出血前有情绪紧张过度劳累、饮食失调等诱因，多为消化性溃疡病出血。（2）呕血前曾服用阿斯匹林、肾上腺皮质激素、保太松、利血平等药物史，多为急性糜烂性胃炎所致的出血。（3）呕血发生在40岁以上的病人，尤其是男性，既往无胃病史，近来有胃痛，食欲不振、消瘦、首先应考虑胃癌出血。（4）呕血呈喷射状，血色鲜红，既往有黄疸或血吸虫病史，常为肝硬 化食道静脉或胃底静脉曲张破裂出血。（5）呕血前有发热、黄疸、胆绞痛、呕血后绞痛缓解，多为胆道出血。（6）呕血伴有皮肤紫癜及血象改变者，见于血液病。 （7）休克、脑血管意外、大面积烧伤、败血症、颅外伤等之后发 生呕血，须考虑应激性胃溃疡。,12,便 血,便血（hematochezia）是指消化道出血，血液由肛门排除。便血可呈鲜红、暗红或黑色。隐血、柏油样便。1上消化道疾病 上消化道疾病引起出血后，均可有便血。如出血部位在幽门以下者，可只表现为便血，在幽门以上者常兼有呕血。2下消化疾病（1）小肠疾病 局限性肠炎、小肠肿瘤、小肠血管瘤、米格（Meckel）憩室炎或溃疡急性出血性坏死性小肠炎等。（2）结肠疾病 慢性非特异性结肠炎、结肠癌、结肠息肉等。（3）直肠疾病 直肠损伤、非特异性直肠炎、直肠癌等。（4）肛门疾病 痔、肛裂、肛瘘等。3其它疾病（1）急性传染病与寄生虫病 如急性细菌性痢疾、阿米巴痢疾、流行性出血热、重症肝炎、伤寒与副伤寒、钩端螺旋体病、钩虫病等。（2）血液病 同呕血（3）维生素缺乏症 维生素C缺乏症、维生素K缺乏症。,13,问 诊 要 点,1发病年龄、季节、便血诱因（酗酒、阿斯匹林等）：伤寒与副伤寒出血常在夏秋；消化性溃疡病出血多在秋末春初；儿童少年便血应注意肠套迭、直肠息肉、憩室炎与溃疡、钩虫病等；青壮年便血应考虑消化必溃疡病、局限性肠炎、肠结核、伤寒与副伤寒、慢性非特异性结肠炎等；中老年便血多为结肠直肠癌、肝硬化、胃癌、缺血性结肠炎等，但直肠癌也不少于青壮年。2便血的颜色 取决于消化道出出血的部位、出血量及血液在肠道停留的时间。（1）柏油样便 当上消化道出血，出血量在60ML以上，血液未被呕出或未完全呕出，则血中血红蛋白与肠内硫化物形成硫化铁，致粪色黑而发亮，外观类似柏油，称柏油样便或黑便，多见于消化性溃疡出血。小肠出血时，如血液在肠道停留时间较长，亦可呈柏油样黑便。柏油样便需与服铁剂、铋剂、活性炭或中草药所致的黑色粪便相鉴别，后者黑而不亮。,14,问 诊 要 点,（2）暗红色或鲜红色血便 多为消化道出血并血液在肠道停留时间短或病变距肛门近。如肠伤寒出血，血色暗红，与粪便混合；痔核出血为便后滴血，血色鲜红。3便血的伴随症状（1）便血伴发热 见于急性出血坏死性肠炎、肠伤寒 出血、恶性肠肿瘤、流行性出血热等。（2）便血伴里急后重 可见于痢疾、直肠癌等。（3）便血伴腹部肿块 应考虑结肠癌、肠套叠等。,15,
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