头痛鉴别诊断及处理原则.ppt

头痛的鉴别诊断及处理原则,中山市中医院神经内科王本国,提纲,头痛误诊误治病例；头痛流行病学及分类；紧张型头痛治疗原则；偏头痛治疗原则；常见颅面疼痛治疗原则；,行至水穷处坐看风云起,三国演义：“操贼常患头风，痛入骨髓”；“生性多疑”。医林绳墨中指出：“浅而近者，名曰头痛；深而久者，名曰头风”,林彪，天才的军事家，中国人民解放军最年轻的元帅，一生同”头痛“相伴。林彪一生有多“怪”，其中一怪是研究中医治自己的“头痛”。专家们致的意见是，林彪的病症都同精神因素有关，更重要的是和他吸毒有密切关系。,行至水穷处坐看风云起,部分临床医生疏于了解不同类型头痛患者的真正病因，可能导致误诊误治；治疗方面可能并没有实施有效、个体化的治疗措施；大部分临床医生往往过度依赖消炎止痛药物，反复滥用止痛药并有可能导致患者形成新的药物依赖性头痛。有效的、针对性的预防措施，不仅仅包括化学药物，还包括良好的生活习惯的建立、物理治疗及包括针刺在内的中医的治疗。长期的化学药物的使用还需要详细了解药物的不良反应及防范措施；,头痛治疗的现状,AshinaS,BendtsenL,AshinaM.PathophysiologyoftensionHeadache.Rep.2005;9:415-422BendtsenL.DrugandNondrugTreatmentinTension-typeHeadache.TherAdvNeurolDisord.2009,2(3):155-61.,第一节头痛误诊误治MisdiagnosisofHeadache,Case1:头痛伴有低热3天,袁XX，女，42岁，ID:XXXXXXXX；头痛3天，伴有间断低热，于2013-01-2512:48入院；神经系统查体：未见异常体征。平素时有头痛病史，与月经相关，服止痛药可缓解，来院当日为月经第一天；门诊头颅CT示：鞍上池左后上方占位，性质待定，建议增强扫描。入院次日下午头痛加重，约22:05时打完电话后突然出现呼之不应，双眼球固定，四肢软瘫，随后经右侧鼻孔冒出较多血痰，查体：血压测不出，心律126次/分，指脉氧监测：85-98%，可触及桡动脉搏动，股动脉搏动触不到。深昏迷，左侧瞳孔直径5mm，右侧瞳孔直径3mm，对光反射消失，气管插管后转ICU，中山一院教授会诊后自动出院；,2013-1-25门诊CT,2013-1-27CT广泛蛛网膜下腔出血,头痛及颅底占位常见病因,颅内各种原发肿瘤（胶质瘤、脑膜瘤、生殖细胞瘤）转移性肿瘤（乳腺癌、肺癌、甲状腺癌）；颅内脓肿；颅内各种肉芽肿（结核、炎症、真菌、梅毒）；颅内血肿；颅内各种寄生虫病；其它占位性病变；后果最严重及最易误诊的是巨大动脉瘤!想到，急诊CTA检查排除！,Case破宫产拆除镇痛泵后头痛,张XX，女，31岁,ID:XXXXXXXX停经36周，腹胀5小时,于2014-04-08由门诊拟“1、孕1产0孕36周双活胎LOA待产；2、中度贫血”收入院。剖宫产后安装镇痛泵3天；拔出镇痛泵后开始头痛，坐立位时头痛明显，以后枕部疼痛为主，并牵拉至双肩及双手臂疼痛，平躺时头痛减轻；2000ml/d补液治疗天后症状消失；诊断：低颅压头痛；,低颅压常见病因,脑脊液漏出：腰穿后或脊髓手术颅脑外伤或颅脑术后；感染或感染变态反应性慢性软脑膜炎和脑脉络膜室管膜炎；脑脊液漏；中毒：慢性巴比妥类中毒；特发性：无腰穿、外伤等特殊原因CSF量减少、压力降低、脑组织移位下沉等使脑内容痛敏结构，如脑膜、血管和三叉、舌咽、迷走等脑神经手牵张引起头痛；治疗：补液2000-3000ml/d，生理盐水,Case3头痛半月-低颅压？,江XX，女，31岁，：XXXXXXXX头痛伴头晕半月余，加重3天，2012-12-08入院；半月前无明显诱因出现头痛，以前额部疼痛为主，疼痛呈胀痛，伴有头晕，呈旋转样，头晕严重时伴恶心呕吐；2月前于产后出现间断关节痛，在X镇医院及我院门诊就诊，诊断为类风湿性关节炎，间断服美洛昔康、甲氨蝶呤及强的松等药物，症状有所缓解；入院神经系统检查未见异常；入院后疼痛严重时出现胡言乱语等精神症状、对症治疗有好转；第一次腰穿干穿；第二次穿出血性脑脊液；,正常,lair少量白质脱髓鞘,增强扫描正常,正常正常隐球菌,头痛有所缓解出院，w后头痛加重到XX镇医院住院周不好转，转南方医院神经内科；确诊隐球菌性脑膜炎；压力大于450mm回我院要求赔偿；,ase3腰穿干抽一定是低颅压吗？,2012-12-8入院2012-12-10强的松20mgqd2012-12-11腰椎穿刺：未穿出脑脊液2012-12-13腰椎穿刺：未进行脑脊液墨汁染色涂片2012-12-21出院带药强的松10mgqd1wRF51.4U/ml、CRP34.1mg/L、ESR32mm/H反复头痛，保证一次“一针见水”的腰穿非常必要!,Case4间断发热伴头痛月,徐XX，女，69岁，：XXXXXXXX反复发热、咳嗽半个月2014-05-19入院中山市XX镇医院住院10d，出院诊断：双肺间质性肺炎；入我院内科，反复发热，血液生化、培养、风湿免疫均正常；曾因出现寒战高热，神志转差，39.9，SPO290%，转入ICU；哌拉西林三唑巴坦针+万古霉素、莫西沙星抗感染，奥司他韦胶囊抗病毒；无创呼吸机辅助通气；骨髓穿刺检查均正常；月日转广州呼研所住院治疗，2014-6-19出院，诊断两肺多发间实质性肺炎；出院月间断发热，服用强的松及退热药可退热，间断头痛不适2014-7-25神经科门诊复诊，门诊头部MR正常；2014-07-27由门诊拟“发热头痛待查”收入院。,2013-7-25MRI双侧大脑半卵圆中心多发腔梗及缺血灶,2013-7-25MRA正常,门诊止痛治疗仍不好转并发热病程3月；病程中一直未曾进行腰穿检查；MRI未进行增强扫描检查；收入院进一步明确诊断；,2013-8-2MRI平扫复查同一周前无明显变化,增强扫描（天壤之别）：结核性脑膜脑炎,2013-11-25MRI抗痨治疗月,2014-11-25,增强病灶疾病消失,发热伴或不伴有头痛,发热、头痛、反应迟钝、脑膜刺激征是“经典”；长时间不明诱因发热；常规治疗，尤其强力抗生素治疗不好转；中枢神经系统感染早期头痛可不明显或严重；早期可以完全正常；增强扫描必不可少！腰椎穿刺必不可少！,Case5长期慢性头痛,患者贾XX，女，34岁，ID:XXXXXXXX反复头痛2年余，加重10余天,于2014-05-16入院。神经系统查体：瞳孔，左4.0mm，右2.5mm，左侧对光反射消失，右侧对光反射正常，其它（-）；门诊长期治疗，症状反复发作；入院诊断：紧张型头痛头颅MRI平扫：正常;ESR38mm/hCRP:19.3mg/L,自免SmD1抗体:阳性,2013-9-30DWI,T2Flair,MRIT1正常,MRI增强：硬脑膜强化,MRIT1正常2014-5-20,MRIT2正常2014-5-20,2014-5-20复查脑膜强化消失,2013-9-10左侧硬脑膜强化,肥厚性硬脑膜炎,特发性、及继发性继发性：包括感染、外伤、肿瘤、Wegener肉芽肿等；特发性与自身免疫相关，病理为纤维组织增生而无明显炎性浸润和其他特异性改变；头痛是最常见的临床表现。多数患者首发症状为头痛,且可作为唯一症状持续数年,常为枕部或全头钝痛,多系局灶性或弥漫性硬脑膜炎性刺激所致；合并多颅神经麻痹，、对颅神经受累多见,视力进行性减退甚至失明、复视，其次为第、对颅神经麻痹；大剂量甲泼尼龙冲击疗法治疗HCP取得良好效果，但仍需长期口服泼尼松维持量治疗数月至数年以防复发；,Case6突发性剧烈头痛4d,林XX，男，50岁，ID:XXXXXXXX“突发头痛头晕4天”于2011-02-1710:16收入院。上颌窦及筛窦炎病史，无特殊病史；神经专科体检：神清，精神疲惫，对答切题，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm其它（-）；D二聚体生化检查未见异常；,Flair正常2011-2-17,T1正常,增强T1双侧横窦、乙状窦不显影,最后诊断：上矢状窦、双侧横窦、双侧乙状窦静脉血栓形成,MRA正常MRV深静脉血栓形成,T1正常,T2正常,2014-2-10复查左侧乙状窦闭塞,颅内静脉系统血栓形成,头痛、呕吐、癫痫发作；脑膜刺激征、颅内高压；高凝状况易发病，围产期妇女、肿瘤、风湿免疫系统疾病、头面部感染；少数特发性，找不到危险因素；漏诊、误诊率极高，漏诊率达70%；MRV是首选方法；MRA正常，DSA可能诱发颅内高压；坚持长疗程的抗凝治疗6月-1年以上；早发现、早治疗、预后好；,Case7慢性头痛2月不缓解,就诊日记1月,2014-10-7神内就诊头痛半月-头痛待查2014-10-13康复门诊复诊头痛不缓解，头颅MRI平扫2014-10-17神内复诊头颅MRI：双侧筛窦、上颌窦炎。左侧鼻咽部略膨隆，建议鼻咽镜检查；2014-10-20耳鼻喉科门诊就诊，鼻咽镜检查；2014-10-24耳鼻喉科门诊随诊，病理镜下见大量坏死、变性组织，未见肿瘤细胞，对症治疗2014-10-31神经内科门诊复诊鼻咽部MRI增强扫描MRA2014-11-7神内门诊随诊考虑鼻咽癌，累及颅底、斜坡及左侧海绵窦，增强扫描肿块强化，转人民医院放疗,2014-10-17,2014-10-31,增强扫描：肿块强化明显，累及颅底、斜坡及左侧海绵窦,鼻咽癌识别,涕血和鼻出血：位于鼻咽顶后壁者，用力向后吸，可引起涕血（即后吸鼻时“痰”中带血），重者可致鼻出血，黏膜下型者则涕血少见。耳鸣、听力下降等，肿瘤在咽隐窝或咽鼓管圆枕区导致；鼻塞：初发症状中鼻塞占15.9%，确诊时则为48.0%。头痛是常见的症状，多表现为单侧持续性疼痛，部位多在颞、顶部。鼻咽癌侵犯眼部，视力障碍，视野缺损，复视脑神经损害症状：鼻咽癌在向周围浸润的过程中以三叉神经、外展神经、舌咽神经、舌下神经受累较多颈淋巴结转移或全身转移；可疑鼻咽癌，不要进行头颅CT或头颅MRI平扫；需要鼻咽部CT或鼻咽部MRI扫描，并增强；,头痛-鼻出血-鼻咽癌30人,Case9轻微头痛-淋巴瘤,邓XX，女，58岁，ID:XXXXXXXX；颈项部不适5年，加重伴头痛头晕10余天，2013-02-25体检入院；10余天前患者自觉颈项部疼痛不适症状加重，头痛，呈胀痛感，行走时明显，伴双上肢麻木，晨起明显，头晕，呈晕沉感，旋颈时加重，腰部疼痛，双下肢乏力，行走时稍困难，双膝关节疼痛；神经专科体检未见异常；入院诊断：颈椎病、高血压病；,2013-3-1MRI指状水肿,2013-3-1增强MRI多灶性不规则不规则强化,2014-1-9病灶消失,第二节头痛流行病学及分类ClassificationofHeadache,头痛疾患的国际分类（第二版）,原发性头痛及继发性头痛的流行病学统计结果,各种原因的原发性头痛的流行病学统计结果,颅内的痛敏结构：静脉窦、颅底大血管、硬脑膜、颅神经（、）末梢，脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等;颅外痛敏结构：颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉、颅外动脉、颈部肌肉、C2、3神经末梢，五官器官及粘膜等。,头部的疼痛敏感组织,颅内器质性疾病引起的头痛,炎性疾病引起的头痛颅脑外伤血管性疾病引起的头痛颅内肿瘤高颅压低颅压,全身性疾病引起的头痛,急性感染性疾病（尤其是伴发烧时）;内分泌及代谢疾病；外源性中毒：CO、农药、酒精等；物理因素：日射病、热射病、放射病等;药物戒断；五官疾病：青光眼、副鼻窦炎等,头痛诊断流程,详细的病史和体检,警示表现,排除继发头痛,考虑原发性表现不典型?,再排除继发头痛,无,无,原发性头痛,病史最重要:原发性头痛没有客观检查患者日记有助于了解发作规律,帮助诊断不排除有不同的头痛类型分别记录不同头痛儿童的偏头痛与紧张型头痛的差别没有成人明显前提是需要紧急处理的情况已排除,病史是诊断头痛的关键,病史的关键问题,时间起病,频率,持续时间特点部位,程度,性质原因易感,促发,加重,缓解家族史反应发作时的活动及其限制药物发作间期感觉,担心,头痛患者的体检,体检对患者是种保证注意查眼底推荐量血压精神状况（合并谵妄）意识程度（反应迟钝、意识模糊）注意查头颈肌压痛查下颌和咀嚼活动查脑膜刺激征,头痛的辅助检查,出现以下情况考虑进行神经影像学检查:异常的神经系统检查发现头痛频率或程度的急剧加重头痛的性质发生变化50岁后新发的头痛或突然发生的剧烈头痛多种治疗无效的头痛有头晕或麻木等其他症状,令人担忧的头痛红旗,老年人：新的开始和进展的头痛，尤其是在中年50岁,全身症状(发烧，体重减轻)或次要风险因素（艾滋病毒，系统的癌症）,神经症状或异常的迹象（混乱，损害的警觉或意识）,发病：突然，意外的，或瞬间,新出现不同形式头痛（在发作频率，严重程度或临床特征的变化）,正常CT不能排除的异常,血管的,肿瘤,感染的,其他,腰椎穿刺,与头痛相关的发烧，混乱，假性脑膜炎或癫痫发作,初发不同寻常的严重头痛,头颅CT阴性的霹雳头痛,亚急性渐进头痛,疑似高或低脑脊液压力（即使无视神经乳头水肿）,第三节紧张型头痛Tension-typeHeadache,以往称紧张性头痛(tensionheadache)有效率约50%小剂量开始逐渐增加,以心率不60次/min为限,治疗,副反应:抑郁低血压不能耐受活动阳痿等禁忌证:哮喘房室传导阻滞心力衰竭病史,2.预防性治疗,(2)抗抑郁药发作频繁偏头痛合并紧张性头痛用阿米替林(amitriptiline)丙咪嗪(imipramine)舍曲林(sertraline)氟西汀(fluoxetine),治疗,阿米替林抗胆碱能作用可并发青光眼&前列腺疾病,2.预防性治疗,(3)抗癫痫药丙戊酸(valproate)成人400600mg/d,小剂量开始逐渐加量,妊娠时禁忌卡马西平(carbamazepine)托吡酯(topiramate),治疗,2.预防性治疗,(4)钙通道拮抗剂普通型&典型偏头痛均有效氟桂利嗪(flunarizine)5mg口服,每晚1次尼莫地平(nimodipine)2040mg口服,23次/d异博定&尼卡地平,治疗,硝苯地平无效,2.预防性治疗,132,