国家登革热诊疗指南.ppt

-国家登革热诊疗指南培训,病原学及流行病学,登革病毒属黄病毒科，共有4个血清学，其毒力及致病性DENV-2，31，4。传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。,登革病毒属黄病毒科，共有4个血清型，其毒力及致病性DENV-2，31，4。传播途径：主要通过白纹伊蚊叮咬传播。人群普遍易感，感染后可对同型病毒持久免疫，对异性病毒感染不能有效保护，若再次感染异性或多个不同血清型病毒，机体发生ADE等免疫反应，导致严重表现。流行于热带亚热带，我国南方及成人多发。,2登革热媒介的种类,在国外已证明为登革热媒介的蚊类：埃及伊蚊、白纹伊蚊、盾纹伊蚊、中斑伊蚊等等；另有7种伊蚊被视为可疑媒介：奥巴伊蚊、科克伊蚊、哈氏伊蚊、伪盾伊蚊、罗图马伊蚊、汤加伊蚊、白雪伊蚊。埃及伊蚊和白纹伊蚊是主要的登革热媒介。,头号主犯白纹伊蚊,花脚蚊、花斑蚊,雌性,腳有黑白相间斑纹,胸部背面有一条白线,犯案场所：室内外植物及阴凉处犯案时间：上午9-10点及下午4-5点,二号主犯埃及伊蚊,雌性,腳有黑白相间斑纹,背面有两条弯曲白线,犯案场所：室内外植物及阴凉处犯案时间：上午9-10点及下午4-5点,登革热典型症状,突发高热,头、眼、关节痛,皮疹出血,恶心呕吐,乏力,实验室检测:白细胞减少、血小板降低,6,皮疹,初期为多形性皮疹,病程3-6天出现。1周后转为出血性皮疹。特征性皮疹：典型的斑疹或斑丘疹发生融合，中间有少量正常皮肤，称为皮岛。,出血,约25-50%病例有不同程度出血倾向；束臂实验阳性；常见：牙龈鼻腔出血、结膜出血、皮下出血；少见：呕血或黑便、咯血、血尿、阴道出血、腹腔或胸腔出血等；致死：颅内出血；重症病例死亡风险大。,束臂试验前臂屈侧肘弯下4cm处，画一个直径5cm的圆圈先测量血压，然后测束带压保持在收缩压和舒张压之间8min，待皮肤颜色恢复正常，计数圆圈内新的出血点数目，超过10个为阳性。,束臂试验,临床表现,本病的潜伏期为3-15天，一般5-8天。登革病毒感染可表现为无症状隐性感染、重症及非重症的临床表现。是一种全身性疾病，临床表现复杂多样。病程分为急性发热期、极期和恢复期。多数为普通登革热，少数发展为重症登革热，个别仅有发热期和恢复期。,急性发热期,急性起病，首发高热，24h内可达40。部分病例双峰热型。发热时伴头痛，全身肌肉、骨骼和关节痛，明显乏力，恶心，呕吐，腹痛等症状。急性期一般持续27天。皮疹：第36天出现充血性皮疹、针尖样出血点及”皮岛”样表现等。出血倾向：皮下出血、注射部位瘀点瘀斑、牙龈出血、鼻衄及束臂试验阳性等。,极期表现,部分患者在退热后病情加重或高热持续不缓解，可因毛细血管通透性增加导致明显的血浆渗漏，严重者可发生休克及其他重要脏器损伤等。极期通常在病程第38天，重症预警指征的发生标志着极期的开始。常伴有进行性WBC减少和PLT快速下降。,血浆渗漏及严重出血表现,部分出现血浆渗出表现，如球结膜水肿，胸腔积液、腹水、心包积液、低蛋白血症等。HCT升高的幅度常反映血浆渗漏的严重程度血浆渗出严重可引起休克，随着休克加重和持续，发生代谢性酸中毒、MODS、DIC。少数无明显血浆渗出，但出现严重出血如皮下血肿、消化道大出血、阴道出血、颅内出血、咯血、肉眼血尿等。,严重器官损伤表现,部分病例尤其是老人伴基础疾病患者，如发生休克未及时处理，可发生重要器官损害。可出现脑病表现（如剧烈头痛、嗜睡、烦躁、谵妄、抽搐、昏迷、颈强直等），ARDS，急性心肌炎，急性肝衰竭，急性肾衰竭等。,恢复期表现,极期后的23天，患者病情好转，胃肠道症状减轻，进入恢复期。部分患者可见针尖样出血点，下肢多见，可有皮肤瘙痒。WBC计数开始上升，PLT计数逐渐恢复。,012345678910,40,发病天数,体温,临床表现,出血,休克,器官损害,血浆渗漏,实验室检查,白细胞,血小板,红细胞压积,血清学和病毒学,IgM/IgG,病毒血症期,发热期,极期,恢复期,病程,38,36,热退期,双峰热,WHO登革热严重性分类,有预警征,无预警征,有预警征,1.严重血浆渗漏2.严重出血3.严重器官损害,疑似登革热于登革热流行区居住/旅行发热且满足2个如下标准：1.恶心、呕吐2.皮疹3.周身疼痛4.束臂试验阳性5.白细胞减少6.预警征中任何一个实验室确诊登革热,预警征1.严重腹痛2.持续呕吐3.临床液体积聚4.粘膜出血5.嗜睡，焦躁不安6.肝肿大超过2cm7.HCT增加8.血小板显著下降,1.严重血浆渗漏休克（DSS）伴呼吸困难的液体积聚2.严重出血通过临床医生评估3.严重器官损害AST/ALT1000U/L意识障碍、肾衰等,登革热预警征,重症登革热,登革热预警征的诊断标准,重症登革热的诊断标准,WHO.2012.HandbookforClinicalManagementofDengue.,重症登革热的高危人群,1.65岁以上老人；2.伴糖尿病、高血压、冠心病、肝硬化、消化性溃疡、哮喘、慢阻肺、慢性肾功能不全等基础疾病者；3.二次感染患者；4.肥胖或严重营养不良者；5.孕妇或婴幼儿等。,重症病例的临床预警指征,退热后病情恶化；严重腹部疼痛；持续呕吐；四肢湿冷；昏睡或易怒/烦躁不安；明显出血倾向；肝肿大2cm；少尿等,重症实验室预警指征,血小板快速下降（小于50109/L）；红细胞比容升高（HCT20%）；,常见并发症,中毒性肝炎；急性心肌炎；二重感染；输液过量；电解质及酸碱失衡；精神异常；急性血管内溶血等。,实验室检查,1.血常规：WBC减少，早期开始下降，第45天降至最低点，以中粒细胞下降为主。PLT最低可降至10109/L以下。出血严重者HGB下降。2.尿常规：可见蛋白、红细胞、管型等。3.血生化：ALT/AST升高常发生极期或恢复期；部分心肌酶及血肌酐升高等。渗出严重者血清白蛋白可降低等。4.凝血功能：可见纤维蛋白原减少，PT及APTT时间延长，重症病例凝血因子、和减少。,病原学及血清学检测,可采集急性期及恢复期血液标本送检。有病原学检测条件的医院应尽快检测，或送CDC检测。急性发热期可应用登革热抗原（NS1）检测及病毒核酸检测进行早期诊断，有条件进行病毒分离。ELISA及金标法检测IgM/IgG抗体，用于诊断或初次/再次感染判别。,初次及二次感染判别,初次感染患者，发病后35天可检出后IgM抗体，发病2周后达高峰，可维持23个月；发病1周以后检出IgG抗体，可维持数年。发病1周内，在患者检出高水平的IgG抗体提示二次感染；也可结合捕获法检测的IgM/IgG比值进行综合判断。,影像学检查,CT或胸片可发现胸水或心包积液，部分病例有间质性肺炎表现。B超可见肝脾肿大，重症病例的B超可发现胆囊壁一过性增厚，腹腔积液、盆腔积液。CT和MRI可发现脑水肿、颅内出血、皮下组织渗出等。,登革热并脑出血MRI可见左侧顶叶及颞叶多发出血灶,彩色B超检查结果,发病第5天,发病第13天,诊断,流行病学资料：疫区，蚊叮咬史；临床表现：发热，疼痛，皮疹，出血等；实验室检查：白细胞及血小板减少；病原学检测阳性：IgM/G抗体、NS1及病毒核酸等排除其他诊断,诊断分类,疑似诊断：有流行病学史，典型症状及体征，WBC或PLT减少等。临床诊断：疑似病例+IgM抗体阳性。实验室确诊：疑似或临床诊断+急性期NS1/病毒核酸检测阳性或恢复期IgM抗体倍以上升高等。,重症登革热诊断标准,一、符合典型登革热的症状、体征二、有下列表现之一者：严重出血：皮下血肿、呕血、黑便、阴道出血、咯血、肉眼血尿、颅内出血；严重血浆渗漏：休克；重要脏器损伤或衰竭：ALT/AST1000IU/L、ARDS、急性心衰、急性肾衰、脑病等）。,老年登革热特点,1.其临床症状与年轻人类似，发热、皮疹、肝脏肿大、皮肤出血、腹痛等少见，而胃肠道出血、血尿、心肌炎、急性肾衰竭的发病率高。2.导致重症登革热及死亡的危险因素：较年轻患者有更高的血浆渗漏发生率及病死率；约有10%的老年患者无合并发热；急性肾功能衰竭的高；老年患者补液、复苏期间应同时考虑其与衰老相关的心肺功能下降。此时易并发充血性心力衰竭及急性肺水肿等，严密观察及调整液体输注量可明显降低此类并发症发生。,鉴别诊断,与基孔肯雅热、肾综合征出血热、发热伴血小板减少综合征等鉴别；与发热伴皮疹疾病如麻疹、荨麻疹、猩红热、流脑、斑疹伤寒、恙虫病等鉴别；脑病表现的病例与其它中枢神经系统感染相鉴别；白细胞及血小板减低明显者，与血液系统疾病鉴别。,登革热的临床处理方案,第一步综合评估:1.病史，包括症状、流行病学、过去史和家族史2.体格检查，包括全身体检和意识状态评估3.实验室检查，包括常规和登革热特异性检查第二步诊断，病程和病情严重性评估:第三步处理:1.传染病疫情报告2.根据临床表现和其它情况分组治疗：A居家治疗B住院治疗C紧急处理和尽快转诊,治疗,尚无特效治疗药物及疫苗。主要采取支持及对症治疗措施。治疗原则：早发现、早防蚊隔离、早治疗。重症登革热的早期识别和及时救治是降低病死率的关键。并发症治疗中医辨证治疗,一般治疗,1.卧床休息，清淡饮食；2.防蚊隔离至退热及症状缓解；3.监测神志、生命体征、尿量，血小板，红细胞压积等；,对症治疗,1.退热：物理降温为主，高热用扑热息痛，慎用阿司匹林2.补液：口服补液为主，汤或果汁，慎用碳酸饮料；3.镇静止痛：可给与安定、颅痛定等处理。门诊及急诊病人，应每天观察病情、口服补液量和液体丢失量、尿量及出血、血常规等。发现症状无改善或热退后恶化、明显出血、少尿、气短等应立即住院。,重症登革热的治疗,动态监测神志、生命体征、血氧饱和度、尿量、HCT、血小板及电解质等。对出现严重血浆渗漏、休克、ARDS、严重出血或其他重要脏器功能障碍者应积极采取相应治疗。,重症登革热的补液原则,补液原则是在维持良好的组织器官灌注。可给于平衡盐等晶体液，渗出严重者应及时补充白蛋白等胶体液。根据患者HCT、血小板、电解质情况随时调整补液的种类和数量，在尿量达约0.5ml/kg/小时的前提下，应尽量减少静脉补液量。补液时间为2448小时。,抗休克治疗,重症患者病情进展迅速，出现休克尽早液体复苏。输液种类及输液量见补液原则，同时积极纠正酸碱失衡。液体复苏治疗无法维持血压时，应使用血管活性药物；严重出血引起的休克，应及时输注红细胞或全血等。有条件可进行血流动力学监测并指导治疗。,出血的治疗,出血部位明确者，如严重鼻衄局部止血。胃肠道出血者给予制酸药。尽量避免插胃管、尿管等侵入性诊疗；严重出血者，根据病情及时输注红细胞；严重出血伴血小板显著减少应输注血小板。,其他治疗,在循环支持治疗及出血治疗的同时，应当重视其他器官功能状态的监测及治疗；预防并及时治疗各种并发症。补液过量时应及时停止补液，必要时应用速尿等治疗。合并感染时合理应用抗生素。顽固性休克或重要脏器衰竭转ICU治疗。,中医辨证治疗,（一）辨证选择口服中药汤剂1.卫气同病证，治法：清暑化湿，透表解肌。2.热郁气分证，治法：清热保津，宣郁透邪。3.邪伏膜原证，治法：疏利透达，辟秽化浊。4.瘀毒交结证，治法：凉血止血，解毒化瘀。（二）辨证选择口服中成药或静脉滴注中药注射液可选择清热解毒、凉血化瘀、益气固脱、醒脑开窍类制剂。,登革热预后,登革热是一种自限性疾病，通常预后良好。影响预后的因素包括患者既往感染史、年龄、基础疾病、并发症等。少数病例可因重要脏器功能衰竭死亡。,院内感染预防与控制,设置独立病区收治，病区所有病房安装窗纱、门纱，给每个患者提供蚊帐。病人限制室内活动，不得随意到病区以外的区域活动。穿长袖衣长裤，睡觉前挂好蚊帐，避免蚊子叮咬。做好防蚊灭蚊。医务人员的防护。医护人员必须穿长衣长裤，强调休息时一定要放蚊帐和点蚊香，医生值班房安装纱门和纱窗。落实标准预防。医务人员出现发热必须上报医院感染管理科，排查登革热。,解除隔离及出院标准,1.解除防蚊隔离标准：病程超过5天，且热退24h以上可解除。2.出院标准:热退24h以上且临床症状缓解可予出院。,2013年86例重症登革热特征,广东DENV1,云南DENV3型；平均年龄46岁，均大于15岁；女性占54.6%；登革病毒初次感染占52.5%；持续高热一周为80%以上；PLT显著下降伴HCT半数下降休克34.9%，54%严重出血、64%严重脏器损伤。,2014年登革热临床特征,9月6日报告确诊和疑似病例超2000，住院约40%，成人为主，60岁以上占70%；登革病毒感染为型和型，型为主；重症病例多，多为有基础疾病的高龄老人；我院收治325余例，其中重症登革热37例；低血压休克约占3/4，脑病、心衰等脏器功能障碍多，重症病例病情进行快；PLT低于2万约30%以上，严重出血及皮疹少重症病例实验室诊断不及时，IgM/IgG出现迟,病例一,陈，女，71岁，云南西双版纳人症状：发热6天，腰痛、皮下血肿1天入院。起病第七天体温降至正常，腰痛等症状加重体征：T39.5，贫血貌，左侧腰背部、臀部见大片瘀斑实验室检查：WBC3.2109/L，PLT26109/L，HB6.9g/L，ALB28g/L，尿蛋白+，尿潜血+B超：皮下血肿1015cm2，腹腔少量积液,基础疾病：高血压、冠心病登革病毒NS1抗原阳性诊断：重症登革热（DHF）病例特点：严重皮下出血、腰痛、血浆渗漏，老人伴基础疾病治疗:补液对症；输血小板，红细胞，白蛋白等支持治疗；转归:入院4天后症状缓解，血小板复常，1周后血肿逐渐吸收。,病例二,李，男，40岁，广东中山市人症状：急起发热4天，热退后出现明显腰痛，少尿2天入院。其妻子患登革热。体征：T37.8，肾区叩击痛实验室检查：WBC1.9，PLT71；BUN15.1mol/L，Cr392umol/L,尿蛋白3+。入院2天病情加重，无尿，Cr升至703umol/L，转ICU行CVVH。,登革病毒IgM阳性，免疫荧光试验DENV1阳性彩超：示胸腔积液，脾大，脾厚57mm诊断：重症登革热，急性肾功能衰竭病例特点：热退后病情加重，严重腰痛，少尿及蛋白尿，肾功能急性损伤。治疗：ICU监护；CVVH等超滤及对症治疗转归：5天后尿量逐渐恢复正常，肾功能改善出院。,病例三,吴，女，76岁，广州越秀区症状：发热、气促、胸闷3天，伴有胸痛、重度乏力。以“急性冠脉综合征，心功能II级”入院，入院第三天出现休克、心衰、呼吸衰竭、急性肾功能不全等。体征：T39.6（双峰热），R35次/分，HR130次/分，嗜睡，球结膜重度水肿，多处皮下大片瘀斑，双肺底闻及散在细湿罗音。CT：双侧腹股沟渗出，双肺炎症。,实验室检查：WBC6.1109/L，PLT28109/L；ALB26g/LCr182umol/L，肌酐清除率25%，肌钙蛋白+，尿蛋白+；登革病毒抗体IgM/IgG阳性。基础疾病：糖尿病、高血压。诊断：重症登革热（DSS、MOF)病例特点：老年女性，有基础疾病，双峰热，休克、MOF治疗：抗休克、强心、利尿；ICU有创呼吸支持治疗；治疗继发性肺部感染。转归:肝、肾、肺、心等功能均好转，已出院。,病例四,郑，女，66岁，广州芳村人症状：严重乏力3天，尿少、嗜睡1天，以休克，肾功能衰竭入住省中医院芳村分院ICU。1天后拟重症登革热转市八医院体征：T38.6，R40次/分，HR140次/分，浅昏迷，球结膜重度水肿，巩膜深度黄染，多处大片瘀斑，双肺呼吸音减弱，闻及散在细湿罗音。实验室检查：WBC9.2109/L，PLT12109/L；TBill212umol/L，ALB27g/L，AST1830U/L，Cr387umol/L，肌酐清除率15%，BNP及肌钙蛋白阳性；登革病毒核酸阳性（RealtimePCR)：I型,CT：腹腔少量积液，右肾重度积液，双肾多发结石。基础疾病：糖尿病、高血压、冠心病、双肾结石并右肾重度积水。诊断：重症登革热（DSS、MOF、DIC）病例特点：老年女性，有基础疾病，休克、意识障碍、急性肝衰竭、心衰、呼吸衰竭，严重出血治疗：抗休克、强心、利尿；及肝衰竭治疗；有创辅助通气支持；白蛋白、丙种球蛋白，胸腺肽治疗；治疗继发性肺部感染。转归：神志清、肾功能正常，心、肝功能好转，转出ICU,病例五,李，男，70岁，广州市越秀区。反复发热4天入院。2014-09-02下午15：30出现胸闷气促、心慌、端坐呼吸，听诊双肺可闻及密集细湿罗音，查血压210/120mmHg，考虑急性左心衰，予镇静利尿、抗心衰处理后，症状好转。诊断重症登革热。目前检验：BNP6736pg/ml血小板46*109/L，登革热IgM阳性。,病例六,患者杨，男，72岁，广州天河区。发热5天、肌肉酸痛1天入院。出现头晕、低血压、尿量减少，有休克表现，急性肾功能损害，诊断重症登革热。目前肌酐下降：192umol/L。,病例七,患者雷，女，84岁，广州市海珠区。因发热9天，神志障碍、气促4天入院。起病前生活完全自理，入院时嗜睡状态，有肺部感染、白细胞、血小板下降。登革病毒核酸阳性诊断重型登革热并脑病、肺部感染、肝内胆管结石伴胆囊炎、2型糖尿病。：脑萎缩；双肺间质性变；双侧少量胸腔积液并双下肺膨胀不全。目前神志转清，对答准确，无气促，但今晨出现急性左心衰发作及阵发性室上速，对症处理后缓解。,病例八,患者张，女，43岁，广东省罗定市。因反复发热6天，阴道出血1天入院。入院时神志清，阴道出血、肝功能明显损伤，血小板低下，PLT17*10E9/L，入院后出现休克表现，血压60/30mmHg，全身可见明显瘀斑表现，考虑低血容量+失血性休克，予以补充血容量+输血对症处理后目前血压恢复，病情仍危重，活动性出血，转ICU治疗。登革IgM阳性诊断：重症登革热+失血性休克,病例九,患者周，女，70岁，广州荔湾区。明显乏力、食欲不振，恶心呕吐3天，9月3日在烈士陵园晕厥，10分钟送省人民医院急诊，T36.5度，血压90/55mmHg紧急输液抢救，病情恢复。无发热，有高血压史WBC2.86，PLT58.7。登革热IgM抗体阳性诊断：重症登革热（休克）,69,谢谢！,