医患沟通与医疗纠纷案例分析.ppt

医患冲突与医疗纠纷案例分析,近年来发生的杀医伤医事件！,2013年10月25日，浙江温岭市第一人民医院，3名医生被一男子捅伤，其中耳鼻咽喉科主任医师王云杰因抢救无效死亡。缘由：对微创手术结果存有异议。2013年10月21日，辽宁沈阳医学院奉天医院，一男子挥刀刺中医生6刀后坠楼身亡。缘由：患者和医生探讨治疗方案时意见不合。2013年5月21日，山东青岛妇女儿童医院，医生被暴力殴打。缘由：患儿家长嫌医生接诊太慢。2012年4月28日，衡阳市第三人民医院，女医生陈妤娜在住院部四楼被一名患者割颈杀害，这是衡阳市一月之内发生的第五起命案。缘由：患者不满治疗效果，从广州赶赴衡阳28刀捅死医生。,2012年3月23日，哈尔滨市医大一院住院部5楼，一名患者家属疑因医患纠纷将一名医生捅死，并造成3人受伤。缘由：患者家属疑因医患纠纷，情绪失控杀死实习医生。（误杀）2011年9月15日，北京同仁医院，北京的一名书画家王宝洺将北京同仁医院耳鼻喉科主任、海归博士徐文砍伤，惊动卫生部，时任卫生部党组书记、副部长张茅到北京同仁医院看望受害者徐文。缘由：患者称遭“伪手术”，砍伤医生。2010年6月11日，齐鲁医院肿瘤科，因十年前纠纷，一名患者家属连续刺杀一名女医生（死）、一名护士（伤）。缘由：因父亲去世归因于医院，长期怀恨在心。,2012年4月13日上午，北京大学人民医院耳鼻喉科医师邢志敏在门诊室遇刺2012年3月23日下午，哈医大一院实习医生遇刺身亡，另有三名医生受伤2011年11月3日中午，广东潮州男科医院负责人宋某被砍身亡2011年9月15日下午，北京同仁堂医院耳鼻喉科主任、海归博士徐文被砍伤2011年7月24日上午，陕西安康市中心医院，一名姓谢的医生被砍27刀2011年1月31日上午，上海新华医院10名医护人员被刺伤2010年6月11日，山东大学齐鲁医院肿瘤中心一名副主任医生被杀。次日，一名女护士被连捅数刀严重受伤。,我们忍不住要问：1.部分群众、部分患者对医护人员的恨从何而来？他们一言不和即殴打医务人员，未能治愈即聚众暴力冲击医院殴打医护人员，他们使用水果刀、马刀、宰羊刀砍杀医护人员，是什么样的社会土壤、舆论土壤产生了如此畸形的恨？2.考察这些案例，聚众暴力医闹事件大多都是索要巨额赔偿，而且相当一部分在最后都达到了目的。由于公安机关、当地政府常采取“纵容”的态度，于是院长被劫持限制人身自由，最后妥协；医院不堪其扰，向暴力医闹份子妥协；或者地方政府调解要求医院赔款“私了”。总之，违法成本如此之低，闹就有钱，医闹能不越来越多越来越张狂吗？3.相当一部分案例起因是所谓的“对疗效不满”，特别是一有死亡即指责抢救不及时、治疗失误。甚至很多媒体报道中也持这种观念。中国医师协会在一份报告中指出：“医疗损害是由于医学技术的缺陷、人的缺陷造成的，与道德无涉。只有转变观念，破除医学万能、医生万能的神话，才能从容面对医疗损害，不再把资源无谓的消耗在如何消灭医疗损害这一不可能的任务上。”医师协会也向有关部门提出建议：在制定管理规范时，把惩戒医疗损害相关人员的理念降至最低。我们也希望媒体在破除群众错误观念方面发挥重要作用。,当面对医患冲突时，你该怎么办？,尝试理解患者患者和家属出现对医疗活动的不理解，是很正常的事情。换位思考，这种心情应该是我们可以理解的。只要我们真诚以待，相信不会有那么多的不懂事理的患者和家属，只要从患者角度考虑，并用患者能听得懂的话语解释，设身处地为患方着想，为改善医患关系真诚努力。患者及家属理应尊重医务人员的专业行为，但在不理解的情况下，医务人员就要想方设法，多给患者进行健康教育或相关指导。,加强医患沟通医患关系也是一种人际关系。面对患者和家属的不理解，医护人员该做的解释一定要做到，多说几句促进医患沟通的话，患者可能就少一些误解，减少一些不必要的纠纷。也许，通过我们的沟通和尝试，患方就理解配合我们了，但是，在这种情况下的医患沟通，我们一定要注意自己的言行。必要时保持沉默，但一旦说话，我们就要记住：“你的每一句话都可能成为把柄”，尤其是我们在安慰劝解患者和家属时，一定不要把自己“绕进去”。要注意谈话技巧，转变医疗服务观念，了解患者的顾虑，仔细说明情况，大部分病人对医生还是理解合作的，只要你真正替病人着想，病人会听你的建议。,增进横向协作如果遇到有医疗风险或者患者生命危险的事情，一定要加强多科合作，多向领导请示，做好组织协调管理。及时向上级领导包括科主任、护士长、医务科、护理部等部门上报，分工协作，责任共担。领导的组织协调作用关键时候很重要，行政的干预，不仅是我们的“挡箭牌”，也是处理医患关系的“润滑油”。,完善必要程序遇到患者及其家属不理解或者误解医护人员的诊断治疗和处理意见，从而出现不理解、不配合、不尊重、乃至抗拒治疗的现象时，经过医患充分沟通后，患方仍固执已见者，我们要注意完善必要的程序，让患方签字，签署书面意见，遇到不讲理的人，既不签同意治疗，也不签不同意治疗，医生要在病程记录里显示出来，说明情况。,坦然面对风险医疗护理工作是一种特殊的服务，需要我们去正确理解和把握掌控。医学是一种科学，科学就意味着人们（包括医务人员和患者）的认识有限，也就是说有的疾病可能目前病因不清楚，或尚无治疗方法，或治疗效果不佳，或治疗风险较大等等，这就是科学。客观事件我们无法左右，有些事件不以人的意志为转移，但是主观信念是我们可以通过努力加以控制的。就像我们尽职尽责做好医疗工作，还是会有一些患者感到不满意、不理解，有些情况是无法控制的；但我们仍然可以选择坦然面对，不牵动情绪，这些是我们完全可以自己掌控的。毕竟大多数患者是尊重医生并配合治疗的，作为医者，我们救死扶伤所付出的努力和辛苦大多能得到认可，所以不要因为一些小事小节，而影响到我们工作的热情。,加强防范处理加强应对医患冲突方面的防范处理能力，要第一时间做好调解工作，预防矛盾的进一步升级。科室领导在接到投诉后，要以积极的态度接待，绝不可推诿回避，或因事情不大而搪塞病人，要用亲切的语气获得病人的信任。其次，科室领导要深入调查，尊重事实，在做调解工作的同时，需要进行深入的调查，如确实是医护人员的责任，应尽快道歉，严肃处理，如果不是医方责任，科室领导也应真诚与患者进行很好的沟通，尽快解决冲突和矛盾。,总之处理医患冲突是每位医护人员在临床一线常遇到的问题，我们并不赞成医护人员在解决冲突时一味的迁就忍让。但是要做到有礼有节，客观公正，避免矛盾的进一步激化。冲突是医院发展过程中的常态，医疗工作者处理医患冲突的能力是医院的一项系统、综合的能力。医院妥善的处理各种矛盾冲突，就能促进和谐的医疗秩序，并进一步促进社会的团结和谐。,对药物成分性状不熟引起的纠纷,给未成年患者开禁用药物所致纠纷,事件经过：某医生在接诊14岁咽痛患者时，开具处方：环丙沙星片，家属回家见说明书后回院投诉投诉焦点：喹诺酮类药物在儿童是禁忌药物,案例一,不足之处：对所用药物的适应症禁忌症不,了解,经验教训：处方药物时，认真阅读了解该,药物说明书（不同厂家不一致）,喹诺酮药物禁忌的不同表述：,左氧氟沙星妊娠及哺乳期妇女、18岁以下患者禁用乳酸环丙沙星禁用于18岁以下的青少年、小儿盐酸莫西沙星儿童和发育阶段的青少年（成人：18岁）禁用培氟沙星18岁以下患者禁用依诺沙星婴幼儿、18岁以下青少年安全性尚未确定,二、医务人员责任心不强导致的纠纷,霰弹枪击伤清创前未照片引起的纠纷,事件经过：患者张某，男，30岁，左手掌被霰弹枪击伤，某医生接诊，清创后10余天，发现手掌有一肿物隆起，照片发现：铅弹投诉焦点：医生马虎应付，责任心不强,案例一,不足之处：清创前没有照X片,经验教训：,1、清创前照片,2、告知患者，细小的残余物有时不一定能一次,性清除干净，建议随时复查照片,锁骨下静脉穿刺致,事件经过：陈某，男，60岁，因脑出血住,院，锁穿后,投诉焦点：操作失误，造成,患者伤害,案例二胸腔积液纠纷,不足之处：,1.操作技能不熟,2.操作后没有认真观察核对,经验教训：锁穿后，常规照片确定位置，,记录外露管的长度并认真观察有无气胸等并发症,经验不足引起的纠纷,右手指清创缝合后半个月发现不能执笔写字,事件经过：患者刘某，男，35岁，关门时不慎伤及右手中指来诊，医生接诊后为其进行清创缝合，当时右手中指能动，半个月后发现该手不能执笔写字投诉焦点：漏诊致残,案例一,不足之处：只检查了近指关节，没有检查,远指关节,经验教训：手指能动没有肌腱断裂,无胸痛的AMI被漏诊,事件经过：患者陈某，男，48岁，因上腹痛伴恶心就诊，诊断为“胃炎”，用药回家后病情无好转，遂回院复诊，做ECG检查示：下壁心梗投诉焦点：医生漏诊,案例二,不足之处：经验不足，首诊未做ECG检查,经验教训：,1.除典型症状外，更应了解AMI的不典型症状2.年龄45岁的上腹痛患者，尽可能做ECG,面色苍白、倦怠无力、大汗。不典型症状:上腹痛，背痛，咽部不适，腹泻、频繁便意，咽喉部疼痛，牙痛，胸部刺痛，下颌角疼痛，胸部不适，胸部痒感，气短、呼吸困难等等,AMI不典型临床表现,“恶心呕吐伴四肢麻木乏力”误诊颅内感染致死,事件经过：患者王某，男，32岁，工人，因“恶心呕吐伴四肢麻木乏力2天”至某中医院就诊，既往有类似病史，服“咸药水”后好转，查电解质示K+1.8mmol/L，余正常，拟诊“颅内感染”收入院。入院后，患者出现呼吸困难，值班医生考虑颅内感染予腰穿检查过程中，心跳停止请外院医生行气管插管，做口对口呼吸，最终死亡。投诉焦点：误诊致死,案例三,不足之处：,1.接诊医生经验缺乏，将周期性麻痹误诊,为颅内感染,2.缺乏对低钾可致死这一基本常识的认识,经验教训：,1.丰富起码的医学常识2.学会气管插管,知情告知签名问题,假装“死亡证”丢失,“一个人死了好几次”,其它,部分医疗事故案例,典型案例1,患者：王某经过：患者因车祸伤于9月11日经某中医院转入某综合医院治疗，最终因失血性休克、多脏器功能衰竭，抢救无效死亡。患方对该综合医院治疗提出异议，向卫生局申请医疗事故鉴定。,存在的问题：1、医方未严格遵守危重病人诊治抢救常规；2、病程记录不完善，观察病人不仔细，治疗欠妥当；3、对病情发展估计不足，致使失去了最佳抢救治疗时机。结论：医方存在医疗过失行为，并且与患者死亡存在一定的因果关系。根据医疗事故处理条例第二条、第四条，、医疗事故技术鉴定暂行办法第三十六条，本病例属于一级甲等医疗事故，医方承担轻微责任结果：经协商处理。,典型案例2,患者：周某经过：10月26日，该患者因头痛视物不清，自带某县医院脑CT一张，诊断为“右颞叶实性占位”，符合脑转移瘤现象，入住某地区医院科室未再做相关的检查，即给予脑放射治疗，患者症状仍不见好转，视物不清加重。随后患者到某中医院就诊，诊断为脑膜瘤，行手术切除术后病理证实（合体细胞）瘤。患方对该医院的治疗提出异议，后起诉到法院，经法院委托行医疗事故鉴定。,存在问题：1、误诊：脑膜瘤误诊为脑膜转移瘤；2、没有进一步明确病变性质，如请相关科室会诊或强化CT扫描；3、首选放射治疗不妥当，延缓了及早进行手术切除肿瘤，改善视神经损害的时机。结论：综上分析，根据医疗事故处理条例第二条、第四条，医疗事故鉴定暂行办法第三十六条规定，本案例属于二级甲等医疗事故，院方负次要责任。结果：经法院民一庭调解，该医院给予赔偿8.9万元，患者未再上诉，已结案。,典型案例5,患者：庞某经过：患者于4月1日诊断为骨囊肿收住某院，4月3日手术，4月7日病理诊断报告为“骨巨细胞瘤”患者出院后4个月复发，对手术提出异议，上诉到人民法院经法院委托某司法鉴定中心鉴定。,存在问题：1、未全面履行告知义务；2、术前检查不全面，诊断不明确；3、在术后病理检查明确为骨巨细胞瘤的情况下，仍未告知病人；4、患者出院后，出示的诊断证明书仍为骨囊肿。结论：某院在术前的诊断、手术治疗、术后复查等诊疗护理过程中存在过错，延误了患者的治疗时间病情加重，病程延长，与患者的巨细胞瘤的复发及损害的后果存在临界的因果关系。结果：正在法院的审理中。,典型案例6,患者：荆某经过：患者于7月26日因在家洗澡时候摔倒，入住某院。诊断为“外伤性头疼，脑供血不足，颈神经根挫伤”出院后，患者仍感觉头颈疼、四肢麻木，行走不稳。患者去另外一医院进行复查，诊断为环枢关节脱位（陈旧性，外伤性），并于9月10日在该医院行颈枕融合术。患者出院后起诉到法院。经法院委托医学会行医疗事故技术鉴定。,存在问题：1、7月28日核磁共振片已显示环枢关节脱位，但报告单上却“颈椎未见明显异常”；2、未及时诊断，首诊漏诊，导致病情延误；3、经有关科室会诊建议转科时，病程记录中未见记载，未告知患方。结论：医方在治疗过程当中与病人的损害有部分因果关系，定为三级丙等医疗事故，医方存在轻微责任。结果：但患者仍不服以上结论，上诉到北京司法鉴定中心。现仍在审理中。,二、解剖案例，分析原因,1、患者对诊疗效果期望值过高；2、多层次医疗保障体系不健全，医疗费用自付比例过高；3、个别医务人员的自身因素。业务素质不高，责任心不强，基本功不扎实，工作作风不严谨及法律意识淡薄。,在医疗事故鉴定和法院诉讼中经常遇到的问题：（1）记录不全、病历书写不规范，各项检查不到位。有的药物应用了没医嘱，无抢救记录，无手术前讨论，自动出院病人没有签字。没有科主任的查房意见，给病人交代病情未记录。病历中没有体现三级查房记录。有的没有血常规、血生化及血糖检查，应该做的检查没做，在诉讼中造成被动。,（2）记录与事实不符。医生与护士的记录时间不准确，病情的变化、死亡的时间不统一。麻醉记录与手术医生的记录不一样。（3）粗心潦草。名字写错、左右颠倒、使用内固定物数目写错。（4）涂改和修改病历比较严重。造成患方对病历不认可，使医院败诉。,（5）履行告知义务不全面。缺少注意义务、交代义务和避免义务，特别是危重病人交代不够，死亡病人仍然是二级护理，没有病危医嘱，没有病危告知书，出院的病人注意事项告知不全，履行观察义务不地位，而往往是在观察不到位产生纠纷。部分医生缺乏依法行医意识，甚至是法盲。要想到、说到、更要写到。告知就是风险转移。也是依法行医自我保护的重要部分。,某一钢板断裂的患者在两家医院出院病历比较：,（6）出具不负责任医学诊断证明，造成医院败诉。（7）应用抗生素不规范出现的不良后果使医院败诉。长期应用抗生素，没有任何培养和药敏；造成患者的菌群失调。加重病情、增加患者经济负担，有的病历更换抗生素频繁；甚至三天内更换三次，特别是需要做实验的抗生素，未详细的询问过敏史，造成患者死亡，医院付出巨额赔偿。,（8）跨科室、跨专业收治患者，导致疾病得不到系统的治疗而死亡引发的纠纷。（9）擅自扩大手术范围及改变手术方式，造成纠纷。,（10）医疗质量（医疗技术、器械的质量、医务人员的责任心）及缺乏沟通技巧等等。A个别医生医疗技术差：手术失败、诊断服务过程中频频失误、出现漏诊和误诊、产前优生优育筛选准确率达不到要求等问题。因钢板断裂产生的纠纷比较突出，每年达4-6起。是质量问题？患者本身的问题？还是医生的操作问题？,B个别医生责任心不强、工作中疏忽大意或过于自信，承诺和结果不相符，产生纠纷。C医患沟通不到位，缺乏沟通技巧。从大量的事实证明，很多纠纷是由于沟通不利引发的。一旦发生纠纷回避是不可能的，所以要本着积极主动、实事求是的态度。认真做好调查和讨论，在治疗过程中是不是咱们有缺陷？是不是有瑕疵？要勇于承担责任，不能推委，更不能回避，要坦诚的与患方沟通，要“情”与“法”相结合，要讲原则还要讲人道。注意掌握沟通的技巧和艺术，避免矛盾进一步激化。如果不属于医院责任，患方提出无理要求时，要坚持原则，据理力争，在原则问题上不能委曲求全。,实际上，沟通的过程就是实行管理的过程，只要充分沟通，医患才能相互了解，相互信任，相互依存，双方的权利才能得到维护，也才能扭转医院目前的被动局面。,不属医疗事故而法院判赔偿的案例,案例一,马某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案,案情简介(一）,3月4日，62岁男性患者马某，因黄疸到某医院住院治疗，经超声、CT等检查后，初步诊断：梗阻性黄疸，肝内外胆管结石，胆总管胰头段占位性病变，可疑胆管癌。,3月11日，患者家属在手术同意书上签名同意手术。手术同意书中，术前诊断未写“胰头占位性病变”；“拟行手术方式”为胆囊切除、胆总管探查、胆肠吻合术，备胰十二指肠切除术；“手术风险”中写明，若术中诊断为胰十二指肠占位，需行胰十二指肠切除术。,案情简介（二）,手术记录载，术中于胆总管胰腺段触及一11cm大小占位性病变，质硬，胰头呈浸润性炎症改变；探查胆总管胰腺段见管腔呈增生性闭塞，决定行胰十二指肠切除术。,术后病理结果为，胆总管壁纤维增生，黏膜上皮增生，慢性炎细胞浸润，胰腺间质有灶性炎细胞浸润，未见肿瘤。,4月6日，患者出院，最后诊断为：梗阻性黄疸，继发性胆总管结石，慢性胰腺炎并胆总管胰腺段纤维增生。,案情简介（三）,患者以医院误诊切除其重要器官构成医疗事故为由，向一审法院起诉请求巨额赔偿（50万元）。,患者起诉称：,在手术同意书中，术前诊断中无胰头占位性病变，医院也未与其讲明要做胰十二指肠切除术，故医院侵犯了其知情权。,术后病理证实，无胰头部癌变，医院的误诊误治，将其胰头、十二指肠、胃的一半错误切除，对其身体造成严重的损害。,案情简介（四）,医院辩称：,患者术前反复腹痛、持续高热、全身皮肤发黄,等，经过检查认为是胆总管下端阻塞，对胆管癌只是怀疑，并没有明确认定，为其所施行的手术是在有合乎医疗规范的手术指征的情况下作出的。,胰头部硬结位置较深，是否恶性必须经过病理的,检验，但如该结节是恶性的，穿刺会造成扩散，这是有相关医学理论支持的。,医院在当时作胰十二指肠切除是一种对其负责任,的医疗行为，故请求法院驳回其的诉讼请求。,医学会鉴定,分析意见：,患者经各种检查怀疑胆总管下段阻塞，胆管癌待,排除，故具有明确手术指征；,术中发现胆总管下段闭塞，不能排除癌之可能，,行胰十二指肠切除术具有充分理由；,手术操作符合常规，围手术期处理得当，无违规,操作；,存在的不足：医方与患者家属在术前、术中沟通,不足。,鉴定结论：本病例不属于医疗事故。,法院审判（一）本案争议的焦点医院在为患者提供诊疗服务的过程中是否存在过失，即其是否已尽到其应尽的义务：,诊断和治疗方面谨慎的注意义务；充分的告知、说明义务。,医院一次性赔偿马某15000元,法院审判（二）法院认为医院在诊断和治疗方面已尽到谨慎的注意义务，不存在过失！医院在术前、术中均未尽到其应尽之告知、说明义务，侵犯了患者的知情权和选择权。存在过失！法院判决,案例点评,知情同意权Vs告知说明义务,履行告知说明义务的好处：,有助于增强医患之间的交流和理解有助于改善医患关系,鼓励医生慎重考虑他们的决定,促进医患之间的良好配合而使疾病的,治疗达到较好的效果,履行告知说明义务的几点建议,口说无凭，立字为据。预防“熟人卖烂锅”现象。,对诊断不明确者，应进行详尽的沟,通。,疑难重症病情的告知或手术签名，尽,量不采用格式化的知情同意书。,进行重症病人抢救时，病情的告知应,及时更新。,请花一点时间对出院的病人解释出院医嘱。-一个“绝对卧床休息”的悲剧,案例二,丘某诉某医院医疗损害赔偿纠纷案,11月13日，81岁女性患者丘某，因反复“左侧腹,痛1月余，加重1周”入住某医院。,同年11月28日，行左锁骨上淋巴活检提示：弥漫大B细胞性淋巴瘤，高度恶性。后患者病情逐渐加重，出现消化道出血、肺部感染，予对症、支持治疗。,同年12月30日，患者出现双下肢浮肿、少尿等肾,功能衰竭症状。,同年12月31日下午2时30分，值班护士错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，约20分钟后被家属发现而报告护士撤换药物。,案情简介（一）,次年1月2日，患者呈浅昏迷状态，1月3日呈深昏,迷状态，1月5日凌晨4时20分，被宣告临床死亡。,死亡诊断为弥漫性大B型恶性淋巴瘤，并粘连性,肠梗阻、多脏器衰竭。,患者死亡当日，患者家属对患者的死因有异议，但不同意进行尸体解剖，在病历中注明对12月31日用错药物事故保留追究权利。,随后，原告要求某医院作出解释和赔偿，某医院书面答复，对吊错针引起家属的不安表示了歉意，同时认为本事件不构成医疗事故。,案情简介（二）,原告起诉称：,12月28日，医生查房时告知丘某病情稳定，但于同月29、30日下午滴注丁胺卡那霉素后即全身浮肿、排不出尿，肾功能严重损害，耳朵发聋。同月31日下午，护士竟然将相邻病床使用的药物“铃兰欣”滴注在丘某身上，造成丘某病情急剧恶化，经抢救无效，于次年1月5日死亡。,在医院门诊病历、住院病案首页、住院病历、护理记录上均显示患者有“青霉素过敏”，“铃兰欣”是“青霉素过敏”患者禁用的药物。请求医院赔偿172157.83元。,案情简介（三）,时间,长期医嘱,临时医嘱,检验结果,24小时尿量,Bun:5.12mmol/LCr:89umol/L,新福欣1.5g，Bidiv,12月25日12月26日12月28日,1000ml,丁卡，每日400mg,急查肾功能,Bun:9.6mmol/L，Cr:169umol/L（18时35）医生未看结果,12月29日29日17时2012月30日,1100ml500ml,31日12时29分,停丁卡，每日400mg,Bun：12.33mmol/L，,Cr:267umol/L。,105ml,次年1月1日,10ml,分析意见：,违反卫生部制定的医院工作制度第二十八条第一款第二项规定，错将“铃兰欣”当作“新福欣”加入病人的补液中，而且在病历中未做如实记录。患者出现肾功能损害是恶性淋巴瘤的自然发展结果，与使用“丁胺卡那霉素”无关(“丁卡”每天超过1.5g，疗程超过10天者，易引起肾功能损害)。患者被错用“铃兰欣”后并未出现过敏反应的症状,与体征。医方过失与患者的死亡无因果关系。,结论：两者均认为，本病例不属于医疗事故。医,方无责任。,省、市医学会鉴定,本案争议的焦点,医院对丘某使用药物方面是否存在医疗,过错,如果有医疗过错，是否对丘某产生了损,害结果。,法院审判（一）,法院认为,在使用“丁胺卡那霉素”方面，违反诊疗常,规，未尽必要、谨慎的注意义务,客观上可能加重肾功能损害。,法院审判（二）,法院认为,将“铃兰欣”当作“新福欣”输入：违反医院,工作制度,客观上可能加速病情恶化程度。,法院审判（三）,法院认为,丘某为高龄恶性肿瘤晚期患者，其自身疾病的自然转归,是其死亡的主要因素，医院的医疗过失为丘某死亡的次要因素。,法院判决,医院承担因其医疗过失致丘某的病情加重而产生或扩大的医疗费损失、陪护费损失和丧葬费损失的30%。,赔偿相应程度的精神损害抚慰金。,上述费用合计20973.6元,法院审判（四）,案例点评,医疗过错的审查和认定,过错注意义务的违反,通俗的说，该这么做，没有这么做；不该这么做，又这么做了。,医疗过错的审查和认定,在使用“丁胺卡那霉素”方面,对丘某使用“丁胺卡那霉素”时应尽高度注,意义务，密切监测肾功能变化，预防可能产生的不良后果。,及时了解急查肾功能检验结果及时停用“丁卡”,医疗过错的审查和认定,在将“铃兰欣”当作“新福欣”注射方面“铃兰欣”为对青霉素类抗生素过敏者禁用,药物，在丘某的住院病案首页、住院病历首页、护理病历首页中均记载丘某的过敏药物包括青霉素；,因果关系的认定：过失是否产生了损害结果？,患者在使用“丁胺卡那霉素”之前肾功能的重要指标血尿素氮、血肌酐尚属正常，而在使用“丁卡”后肾功能的上述重要指标出现明显异常，患者的尿量亦逐步由正常变化为少尿、甚至无尿；,在错滴“铃兰欣”后，丘某的血压明显持续下降，医院当时亦采取了相关抢救措施；,医院对丘某在使用药物方面的过失，客观上可能加重丘某肾功能的损害及加速病情的恶化，以致相对减少了丘某延长生命的可能性，与最终发生的死亡结果，存在法律上的相当因果关系。,疑问：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？,医疗事故鉴定结论不是定案的当然依据,是否采信医疗事故鉴定结论，需要法官对其三性，即合法性、客观性和关联性，进行严格审查。鉴定结论为证据的一种，必须查证属实，必须经过庭审质证，才能作为认定事实的根据。,中华人民共和国民事诉讼法第,63条、第64条,医疗事故与民事赔偿的关系,“公民、法人由于过错侵害国家的、集体的财产，侵害他人财产、人身的，应当承担民事责任。”,-民法通则第一百零六条第二款,疑问：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？,疑问：鉴定不是医疗事故医院还要赔钱？,医疗事故与民事赔偿的关系,是否构成医疗事故，不是认定医疗损害赔偿责任的必要条件。对于鉴定机构认为不构成医疗事故，但经审理能够认定医疗机构确实存在民事过错、符合民事侵权构成要件的，人民法院应当根据民法通则第106条第2款等法律关于过错责任的规定，确定医疗机构应当承担的民事责任。,最高人民法院就审理医疗纠纷,案件的法律适用问题答记者问,执行核心制度是医疗安全的保障违反核心制度,本次行为未造成不良后果，不影响病情的转归为下次同样的医疗行为留下医疗安全隐患,导致医疗损害构成医疗事故或过失,医疗纠纷的防范医疗过程中严格执行医疗核心制度、严格遵守诊疗常规是防范医疗纠纷的最好措施。医疗纠纷的处理未鉴定为医疗事故不等于不承担赔偿责任转变观念，妥善处理,小,结,案例三,李某诉某眼科医院医疗损害赔偿纠纷案,12月24日，李某于某眼科医院就诊，医生诊断李,某眼部有肿瘤，需手术治疗。,12月26日李某入住该院，当日首次病程记录,写明：CT提示左眼球后肿物。,12月27日李某在该院做胸片检查，当天胸片检查报告书写明：李某右上肺病变不排除肺Ca，肺门未见增大，余肺正常，建议行胸部CT检查。12月29日上午8：30，该院医生为李某行左眼眶,内肿物切除术。,案情简介（一）,12月31日，李某的病理图文报告写明：李某,的左眼肿物为左眼眶转移癌，请临床进一步检查。,同日，医生在李某的病历上写明：今天下午病理室电告，患者眼眶肿物病理活检是恶性肿瘤转移可能性大，取胸部X光片发现左肺有病灶疑似肺癌，即决定作头胸腹CT检查。,次年1月5日出院，转外院治疗。外院资料示手术,后脑内多发转移。,次年12月30日，李某因脑衰、呼衰合并感染，右,上肺中分化腺癌并眼眶、脑转移死亡。,案情简介（二）,原告起诉称医院违反如下医疗常规：,术前未看患者患有肺癌的胸片和胸片报告。术前没有遵照胸片报告建议对患者做胸部CT检,查。,术前未对患者做眼部影像检查，包括X光、CT、,B超等，仅凭肉眼观察就做眼部手术。,术前诊断书被告写明是眼部肿瘤，没有告诉患者,家属患者可能患肺癌。,术中没有进行病变组织快速切片检查。术前没有为患者做病变组织穿刺活检。患者没有手术适应证。,案情简介（三）,原告称：手术给患者造成严重的后果，右眼失明、面部改变、遭受不必要的痛苦和损害、手术加快肿瘤扩散风险、导致患者身体素质及生活质量下降、增加了肺癌治疗难度和治疗眼部的费用。,诉讼请求,书面赔礼道歉。,赔偿医疗费17000元、伤残赔偿金24000元,赔偿后续治疗费用50000元（外院治疗费共70多,万元）。,赔偿家属误工费总共10000元，交通费500元。赔偿精神损害赔偿抚慰金50000元。,案情简介（四）,分析意见,医方在术前未对胸部x光拍片结果详细追查，在,此状态下，也未向患者及家属在术前谈话时提及此结果，违反了病人知情权及一般术前常规。,手术与日后脑死亡无必然联系。至于视力丧失，,因肿物已侵犯视神经及颅内，即使非手术治疗，结果也将是视力功能丧失，手术本身作为其正常并发症，造成了视功能加速丧失。,广州市医学会鉴定,分析意见,根据文献显示，肺部肿瘤眼部转移的发生率小于1，而眼部肿瘤大多为独立存在，即单纯有肺部拍片结果，并不能在术前肯定眶部肿瘤为肺部转移，但患方不知情是不对的。,医方有过失，但医方过失行为与人身损害后果无,因果关系。,鉴定结论：不构成医疗事故。,广州市医学会鉴定,因对部份病历的真伪产生争议，广东省医学会函复法院，载明：关于对李某医案进行再次医疗事故技术鉴定问题，我会己按法定程序组织召开了鉴定会，并进行了鉴定。根据医疗事故技术鉴定暂行办法第三十四条“医疗事故技术鉴定书应当根据鉴定结论作出，其文稿由专家鉴定组组长签发”的规定，因该医案鉴定组组长不愿在文稿上签字，故该医案的鉴定书无法签发。,广东省医学会鉴定,本案争议焦点,医院判断李某的眼部肿物为肿瘤并施,行切除手术有无过错。,法院审判（一）,法院认为,医生术前疏忽大意，未看胸片检查结果，即切除,李某眼部的转移癌存在过错。,医方术前未对胸部x光结果详细追查，在术前谈,话时也未向患者及家属提及此结果，违反了病人知情权及一般术前常规。,法院审判（二）,法院判决,判决被告依法赔偿原告医疗费12051,元，交通费500元。后续医费30000元，精神损害抚慰金30000元，上述合计72551元。,法院审判（三）,案例点评,1.专科以外疾病的注意和告知义务,谨慎的注意义务（问诊、诊断、治疗）医疗过错是对注意义务的违反注意义务的医学实践：医疗水平（判断医疗过错的基础）判断医生违反注意义务的标准合理医生标准（相同专业职称、相近的执业条件）,法学观点诊疗行为除符合法律、行政法规、规章和一般诊疗规范要求外，还要符合具体医务人员应当具有的诊疗水平。法律体现医务人员在诊疗活动中未尽到与当时的医疗水平,相应的诊疗义务，造成患者损害的，医疗机构应当承担赔偿责任。侵权责任法57条规章制度,1.专科以外疾病的注意和告知义务,诊断依据和鉴别诊断：,入院记录（现病史）,首次病程记录（拟诊讨论）,会诊制度,医院工作制度第二十九章,科间、科内、院内、院外（集体）会诊,专科以外疾病的告知,审查全部的检查结果（胸部X线片）,避免“只见树林，不见森林”,1.专科以外疾病的注意和告知义务,2.全面评估病情再选择治疗方案,手术适应症、禁忌症（择期手术）法律审查：围手术期的各项规章制度、诊疗常,规的执行，通过审查病历资料完成。术前各项检查，患者（宣教）、麻醉、手术室的准备工作。,本案手术法律上的损害结果,从相当因果关系分析-客观上加速癌症的扩散，可能缩短预期生命，加大剩余时间痛苦，部分增加医疗费用。患者诉讼要求10%的赔偿责任。,3.谨慎审查外院检查资料,保留基本信息（医疗机构、检查序号、检查时间）,防范建议,防范建议-1.抓重点风险的管理,技术因素：,科室岗位：,专业人员：,患病人群：,重点降低误（治）漏诊；继续加强手术管理和提高基本操作技能。,重点提高外科、妇产科、儿科风险意识；降低门急诊、内科、妇产科误（治）漏诊。,重点加强对医生职业风险意识的教育，培养提高技术水平和医德医风。,重点提高对60岁以上人群的风险警惕性。,防范建议-2.抓病史质量的管理,病史-极其重要的法律证据,第九条：严禁涂改、伪造、隐匿、销毁或者抢夺病历资料。,医疗事故处理条例,病历书写基本规范（试行）,第六条:病历书写应当文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。,1.普遍性；2.习惯性；3.随意性；4.忽视了违法性。,病历违规案件存在：,刮、粘、涂,！,案情介绍：2010年月25日，德清县的癌症患者叶某因腹部疼痛到县人民医院就诊，医院安排她于月日做结肠镜检查。月日上午做完检查后不久，叶某便感到腹部疼痛和腹胀，随即被安排住院治疗。当天晚上，叶某病情恶化，并于第二天凌晨死亡。,事件发生后，叶某的丈夫及其子女发现医院对病历记录进行多处涂改和添加。为此，他们请求法院判令医院赔偿丧葬费、死亡赔偿金和精神损害赔偿金等共计28万余元。,浙江省德清县人民法院宣判：德清县人民医院因涂改病历，导致医疗事故技术鉴定不能正常进行，被法院判决承担六成责任，赔偿死者亲属的医疗费、丧葬费和死亡赔偿金等费用，加上4万元精神损害抚慰金，共计18万余元。,法院审理后认为，医院书写的病历应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的规则，严禁涂改、伪造病历资料。在本案中，医院涂改病历，无法提交真实的病历，而病历作为医疗事故技术鉴定的主要依据，因存在涂改而导致鉴定不能正常进行，应认定医院未能完成其举证责任。法院另认为，由于死者叶某是癌症患者，自身疾病的恶化也是其死亡的一个原因。,案例,原告陈某到被告上海某医院进行左眼脂肪瘤摘除术，出院后原告感到左眼上睑下垂，不能睁眼，遂再次至被告医院就诊，并行左眼上睑下垂矫正术，原告左眼仍然只能微睁，功能受限。随后，原告至XX医院就诊，被告知其左上睑下垂系提上睑肌损伤所致。,XX区医学会鉴定结论：某医院的诊断和治疗原则无不当；病员左眼上睑下垂属术后并发症，不属于医疗事故。原告收到鉴定书后未申请复议，直接诉诸于法院，认为被告医院在术前未向本人告知术后有关并发症，且在手术中割断了提上睑肌，要求被告医院承担过错的赔偿医疗费、误工费、残疾者生活补助费、精神损失费、交通住宿费等，共计人民币250000元。,鉴定,根据鉴定结论，不能证明被告医院在手术过程中具有过错，故原告要求被告医院承担赔偿责任的要求难以支持。被告医院愿意补偿原告人民币30,000元，可以准许。案件受理费人民币6,260元，由原告负担。,一审法院认为：,1.原审认定事实无误，予以确认。2.另查明，被告医院在为原告施行左眼脂肪瘤摘除术前，未明确将术后可能产生提上睑肌断裂的并发症告知原告，此节事实由被告医院在术前与患者家属陈某的谈话笔录佐证；3.委托上海市高级人民法院法医鉴定室就原告伤情进行鉴定，结论为：原告左眼上睑重度下垂，容貌毁损。构成九级伤残，一般可酌情予休息五个月左右。,二审法院（上海市第一中级人民法院）,最后，二审法院判决如下：一、撤销原审；二、被告医院赔偿原告医疗费、误工费、残疾生活补助费、车旅费、精神损失费共计人民币62,388.47元。一、二审案件受理费被告医院承担9,520元。,医院在手术前，凭其专业能力应当能够预见手术所可能发生的风险，然而医院却没有将该风险充分告知原告，违背了医院的法定义务。；病人失去了权衡利益轻重以选择是否接受治疗的权利，侵犯了原告的法定权利-知情权。,在本案判决中，法官认为：,医院（医生）错在哪里？,目前原告构成九级伤残，精神上承受了巨大的痛苦，为此花费了一定的医疗费、交通费，并发生误工损失，损害后果十分明显。,有损害后果,行为和损害后果之间存在因果关系,目前损伤,未充分了解手术后果,丧失避免风险发生的选择,医院的手术,直接原因,告知不详,首先，在术前应明确向患者告知有关医疗风险，包括术中及术后可能出现的不良后果，如难以避免的并发症等；其次，应当注意详细记载术前谈话的内容。由于医患双方当初动态的谈话不能再现，因此，谈话记录成为重要的静态证据，这正是要求书面详细记载谈话内容的意义所在。,该案判决对规范医务人员的医疗行为和加强自我保护具有警示作用,医院说：曾经告知过。但病史中找不到手术可能导致提上睑肌断裂的谈话记载。,书面告知-列举主要问题尽可能详尽，使医院有较大的抗辩空间。口头告知-没有记录，不能作为静态证据。口头告知不能有“保证”、“没问题”等允诺行为。,该案判决对规范医务人员的医疗行为和加强自我保护具有警示作用,1、读懂家属的“真心”，顺“意”而为2、统一患者死亡时间,病情“宁重勿轻”3、认真履行告知义务，“白纸黑字”4、积极为“举证倒置”创造证据,注意,谢谢大家！,