表格式护理文书书写.ppt

表格式护理文书书写,护理部梁秀英,表格式护理文书的种类,体温单医嘱单（长期、临时）手术清点记录病重（病危）患者护理记录单,护理文书内容及要求,护理文书是病历资料的组成部分，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一，避免重复和矛盾。书写护理文书应当客观、真实、及时、规范。,体温单,体温单主要用于记录患者的生命体征及有关情况，内容包括患者姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号（或病案号）、日期、住院天数、手术后天数、体温、脉搏、呼吸、血压、出入量、大便次数、体重、身高、页码等。,体温单填写说明,楣栏、一般项目栏、特殊项目栏均使用蓝色、蓝黑色或黑色水笔书写；数字除特殊说明外，均使用阿拉伯数字表述，不书写剂量单位。楣栏项目包括：姓名、年龄、性别、科别、床号、入院日期、住院病历号，均使用正楷字体书写。一般项目栏包括：日期、住院天数、手术后天数等。,体温单填写说明,日期：住院日期首页第一日及跨年度第一日需填写年-月-日（如：2011-01-05）。每页体温单的第一日及跨月的第一日需填写月-日（如01-10），其余只填写日期。住院天数：自入院当日开始计数，直至出院。手术后天数：自手术次日开始计数，连续书写14天，若在14天内进行第二次手术，则将第一次手术天数作为分母，第二次手术天数作为分子填写。体温、脉搏描记栏：包括体温、脉搏描记及呼吸记录区。,体温单填写说明,40-42之间的记录：应当用红色笔在40-42之间纵向填写患者入院、转入、手术、分娩、出院、死亡等。除手术不写具体时间外，其余均按24小时制，精确到分钟。转入时间由转入科室填写，死亡时间应当以“死亡于时分的方式表述。,体温单填写说明,体温符号：腋温用“”表示。用蓝色铅笔绘制，相邻温度用蓝线相连。物理降温30分钟后测量的体温以红“O”表示，划在物理降温前温度的同一纵格内，以红虚线与降温前温度相连。,体温单填写说明,脉搏符号：以红点表示，每小格为4次/分，相邻的脉搏以红直线相连。脉搏与体温重叠时，先划体温符号“”，再用红色笔在体温符号外划“O”。呼吸：用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数。,体温单填写说明,如每日记录呼吸两次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第一次呼吸应当记录在上方。使用呼吸机的患者呼吸以R外面划O表示。,特殊项目栏,血压：新入院患者当日应当测量并记录血压，根据患者病情及医嘱测量并记录，如为下肢血压应当标注。记录方式收缩压/舒张压，单位是毫米汞柱。入量：记录频次，应当将前一日24小时总入量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写1次，单位是毫升。出量：记录频次，应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次，单位是毫升。,特殊项目栏,大便：应当将前一日24小时大便次数记录在相应日期栏内，每隔24小时填写一次。特殊情况无大便以“0”表示；灌肠后大便以“E”表示。如1/E表示灌肠后大便一次；12/E表示自行排便一次、灌肠后排便2次；大便失禁用“”表示，人工肛门用“”表示。,特殊项目栏,体重：新入院患者当日应当测量体重并记录，根据患者病情及医嘱测量并记录。如因病情重或特殊原因不能测量者，在体重格内可填上“卧床”，单位是公斤。身高：新入院患者当日应当测量身高并记录，单位是厘米。空格栏：可作为需观察增加内容和项目，如记录管路情况等。,护理记录单,适用范围:病重病危患者；病情发生变化、需要监护的患者。楣栏部分：包括科别、姓名、年龄、性别、床号住院病历号、入院日期、诊断。,护理记录单,填写内容：意识：根据患者实际意识状态选择填写，清醒、嗜睡、意识模糊、昏睡、浅昏迷、深昏迷、谵妄状态。体温：单位为，直接在“体温”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。脉搏：单位为次/分，直接在“脉搏”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。呼吸：单位为次/分，直接在“呼吸”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。,护理记录单,血压：单位为毫米汞柱，直接在“血压”栏内填入测得数值，不需要填写数据单位。血氧饱和度：根据实际测得的数据填写。吸氧：单位为升/分，根据实际情况在相应栏内填入数值，不要填写数据单位，并记录吸氧方式，如鼻导管、面罩等。,护理记录单,出入量：入量项目包括静脉输注的各种药物、口服的各种食物和饮料以及经鼻胃管、肠管输注的营养液等。出量项目包括尿、便、呕吐物、引流物等，需要时，写明颜色、性状。皮肤情况：根据患者皮肤出现的异常情况选择填写，如压疮、出血点、破损、水肿等。管路护理：根据患者置管情况填写，如静脉置管、导尿管、引流管等。,护理记录单,病情观察及措施：简要记录护士观察患者病情的情况，以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施。,