脓毒血症的抗生素治疗.ppt

脓毒血症的抗生素治疗,SeveresepsisandsepticshockiscommoninHosp,2.9%ofhospitaladmissions10%ofadmissionsintoICUMortality30%,CritCareMed2001;29:1303-10.CurrOpinCritCare2002;8:600-6,SSC脓毒症及感染性休克治疗指南(2008),A液体复苏B细菌学诊断C抗生素治疗D，感染源的控制E液体治疗F血管加压剂G正性心肌力药物治疗H激素I重组人体活化蛋白C（rhAPC）,J血液制品的使用K机械通气L镇静、麻醉及神经肌肉阻滞剂M血糖控制N肾替代治疗O碳酸氢盐治疗P预防深静脉血栓Q预防应激性溃疡,Sepsisresuscitationbundle5(7)tasksWithin6hSepsismanagementbundle4managementgoalsWithin24h,SepsisBundle,InstituteforHealthcareImprovement:bundleupforsafety.WWW.ihi.org/IHI/Topics/CriticalCare/IntensiveCare,Sepsisresuscitationbundle,1.测定血浆乳酸水平2.在使用抗生素之前先进行血培养3.在进入急诊室的3小时内和ICU的1小时内给予广谱抗生素4.患者存在低血压和/或乳酸水平4mmol/L(EGDT)a,给予一个首次20ml/kg的晶体(或胶体液)b.对最初的液体复苏无效的低血压可给予血管收缩剂，使其平均动脉压维持在=65mmHg5.尽管进行了液体复苏，但患者仍存在持续的低血压和/或乳酸4mmol/La.应维持CVP=8mmHgb.应使ScvO2=70%(OR65%),1.对于感染性休克患者，给予小剂量的皮质醇2.给予重组活化蛋白C3.控制血糖水平，应低于150mg/dl(8.3mmol/L)4.机械通气时，送气平台压21d),GoldenHourandSilverDay,DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTraumainEDs,BlowO,etal.GoldenHourandtheSilverDay:DetectionandCorrectionofOccultHypoperfusionwithin24HrsImprovesOutcomefromMajorTrauma.JTrauma,1999,47:964,Morbidityandsurvivalversustimetocorrectocculthypoperfusion.,Filledbars,survivalHatchedbars,RespitcomplicationDottedbars,MSOF.,Outcome:低血压发生后第1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：存活率79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误1h：存活率平均降低7.6%,Effectiveantimicrobialtherapyatfirst6h,CritCareMed2006;34:15891596,Mortalityrisk,呼吸道感染是ICU患者发生脓毒血症最主要的原发病灶,腹腔内感染,MathurP,etal.IndianJMedRes.2005;122:305-8,呼吸道感染,外科伤口感染,泌尿道感染,静脉导管感染,呼吸道感染,20.4%,10.2%,4%,49%,16.3%,外科伤口感染,泌尿道感染,静脉导管感染,腹腔内感染,(N=152),WisplinghoffH,etal,ClinInfectDis,2004,39:309-317,院内BSI发生率、病原菌分布及其粗死亡率,VRE的危害也日益加重,Bontenetal.LancetInfectDis.1;314,2001,%VRE,1989-2000年美国ICU病房VRE发病率,%VRE,2003-2007年朝阳医院重点病房的VRE,起始恰当经验治疗,怀疑严重感染时立即开始经验性广谱抗生素治疗。选择能够充分覆盖可能病原体的抗生素。制定适当治疗方案时需要考虑的因素:微生物学资料单药治疗与联合治疗剂量和用药频率渗透性时机毒性产生耐药性的危险既往抗生素使用史,KollefMHetal.Chest1999;115:462-474.KollefMH.ClinInfectDis2000;31(Suppl4):S131-S138.,什么是“恰当”?正确的抗生素病原微生物对治疗药物敏感最佳剂量考虑药代动力学/药效学(PK/PD)要求，有实验依据正确的用药途径确保药物穿透并进入感染部位必要时采用联合治疗,ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416,起始恰当经验治疗“恰当”的相关临床定义,什么是“恰当”?药物的安全性得到证实不引起重要脏器损害。不抑制免疫功能。附加损害低。,ATS/IDSA.AmJRespirCritCareMed2005;171:388-416,起始恰当经验治疗“恰当”的相关临床定义,回顾性分析自斯沃上市后的临床研究,FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66,研究背景及目的,FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.,研究背景：近年来G+球菌感染发病率日益升高，往往导致严重后果；临床治疗G+球菌通常选择头孢菌素类、青霉素类及糖肽类抗菌药随着耐药G+球菌检出率升高，糖肽类抗菌药使用量逐年增加；斯沃全新类别噁唑烷酮类抗菌药，已成为治疗耐药G+球菌感染一线选择目的：评价斯沃和糖肽类/-内酰胺类抗菌药治疗G+球菌感染的临床疗效及安全性,斯沃在ICU的适应症,血流动力学存在障碍的重症感染。出现重要器官功能衰竭的重症感染。确诊为MRSA和VRE的感染。肾和肝功能受损的MRSA感染。,斯沃与对照药比较治疗G+菌感染荟萃分析,44篇(筛选文献),32篇(可能有关RCTs试验),18篇(清晰可评估试验),14篇(可能适当RCTs试验),12篇(采用Meta-分析RCTs试验),12篇剔除,14篇剔除8篇斯沃药代动力学研究6篇住院时间及经济学研究,4篇剔除Meta-分析部分符合要求的RCTs试验,2篇剔除1篇来自俄罗斯1篇关于有/无中性粒细胞减少症的癌症患者试验,FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.,RCTs试验筛选流程图,数据来源于1995年1月-2005年12月发表在PubMed文献、近期期刊报道及Cochrane图书馆RCTs试验资料库对12个RCTs*试验采用Meta-分析法，比较斯沃和糖肽类/-内酰胺类抗菌药治疗6093例G+球菌感染患者的临床疗效,试验设计,*RCTs：随机对照试验,SSTI,1.67(1.31-2.12),菌血症,2.07(1.13-3.78),0.01,0.1,1,10,100,偏向斯沃,偏向对照组,P0.0001,P0.02,斯沃治疗G+菌感染临床疗效评价,专家指出：斯沃治疗G+SSTI临床疗效显著优于对照组斯沃治疗G+菌血症临床疗效显著优于对照组斯沃治疗G+肺炎临床疗效与对照组相当,FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.,肺炎,1.03(0.75-1.41),FalagasMEetal.LancetInfectDis.2008;8:53-66.,治疗G+肺炎，斯沃与对照组比较,治疗G+肺炎，斯沃与对照组疗效相当。作者指出：本荟萃分析没有对不同的G做亚组分析疗效，但有2篇被2005ATS指南引用的回顾性研究对G进行更深入的亚组分析，提示利奈唑胺对MRSA所致的院内肺炎和呼吸机相关性肺炎的疗效优于万古霉素,利奈唑胺组织浓度与血浆浓度的比例,1.Graziani1988;2.Matzke1986;3.Albanese2000;4.Georges1997;5.Lamer1993;6.Daschner1987;7.Blevins1984;8.Wilson2000;9.Stahl1987;10.Wise1986;11.Frank1997;12.Lovering2002;13.SmPC;14.Gee2001;15.Gendjar2001.,时间(h),利奈唑胺浓度(mg/L),0,5,10,15,20,25,0,1,2,3,4,5,6,7,8,血浆浓度,斯沃在血浆中浓度远高于对MRSA的MIC90值,ThallingerC,etal.JAntimicrobChemother.2008;61:173-6,斯沃对MRSA的MIC=1ug/mL,Sepsis严重感染病人起始经验治疗应该选择尽可能广谱,覆盖所有可疑致病菌的抗生素对于危急的严重感染病人,没有机会允许犯错,CritCareMed2004Vol.32,No3,-2004survivingSepsisCampaignguidelinesformanagementofseveresepsisandsepticshock,谢谢,