ACEIARB的肾保护作用及其监护.ppt

ACEI/ARB的肾保护作用及其药学监护,山东省千佛山医院黄欣2011.9.18,1,主要内容,RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护,2,缩略语,RAS(renin-angiotensinsystem,肾素-血管紧张素系统)RAAS(renin-angiotensin-aldosteronesystem,肾素-血管紧张素-醛固酮系统)Ang(angiotensin,血管紧张素)AT1(angiotensintype1receptor,血管紧张素1型受体)ACEI(angiotensin-convertingenzymeinhibitor)ARB(angiotensinreceptorantagonist)GFR(glomerularfiltrationrate,肾小球滤过率)SNGFR(singlenephronglomerularfiltrationrate,单个肾单位GFR)PGC(glomerularcapillaryhydraulicpressure,肾小球毛细血管静水压)TGF-(transforminggrowthfactor-，转化生长因子-)ECM(extracellularmatrix,细胞外基质)PAI-1(plasminogenactivatorinhibitor-1,纤溶酶原激活剂抑制物-1),3,主要内容,RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护,4,RAAS简介,组成成份肾素血管紧张素原血管紧张素肽血管紧张素转化酶血管紧张素受体醛固酮功能,5,RAAS简介,组成成份功能对血管血压的影响外周阻力增加，血压升高；血管平滑肌细胞肥大、增生，血管壁厚度增加，血管壁顺应性降低，并引起重构对心脏的影响Ang对心脏各部位组织均有作用；对心肌有明显的正性肌力和正性频率作用，促进心肌肥厚和重构对肾脏的影响对入球小动脉和出球小动脉有直接收缩作用；对Na+再吸收的影响；对GFR的影响；对肾小球血管间质细胞的影响对肾上腺皮质的影响促进醛固酮的释放，增加水钠潴留，促进心肌间质纤维化，在心肌肥厚和心肌重构中起重要作用,6,主要内容,RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护,7,ACEI药理作用,降压作用对血流动力学的影响抑制和逆转心血管重构保护血管内皮细胞作用对肾脏的保护作用抗动脉粥样硬化作用,8,ACEI作用机制,抑制ACE的活性抑制缓激肽的降解抑制交感神经活性清除自由基作用,9,ACEI作用机制,抑制血浆与组织中的ACE，减少Ang的生成，降低循环与组织中的Ang，减弱其收缩血管作用，降低外周血管阻力心肌阻止Ang促心肌细胞肥大，抑制Ang促心肌细胞凋亡预防与逆转心肌肥厚，对缺血心肌有保护作用，从而改善心脏的舒缩功能血管阻止Ang促平滑肌细胞和成纤维细胞增殖抑制血管肥厚，降低血管僵硬度，改善动脉顺应性肾脏减弱Ang的抗利尿作用肾上腺减少Ang引起的醛固酮分泌，促进水钠排泄，减轻水钠潴留,主要内容,RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护,11,ACEI/ARB肾保护作用,Ang致肾脏损伤机制ACEI/ARB药效学差异,12,Ang致肾脏损伤机制,血流动力学肾单位丢失后健存肾单位代偿肾小球血流量增加PGC升高SNGFR升高健存肾单位高负荷、肥大肾脏病进展非血流动力学,13,Ang致肾脏损伤机制,血流动力学非血流动力学TGF-和ECMPAI-1巨噬细胞醛固酮,14,ACEI/ARB药效学差异,作用位点AT亚型醛固酮水平PAI-1抗原缓激肽系统,但二者的肾保护作用主要是通过抑制Ang与AT1的结合实现的,15,主要内容,RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护,16,ACEI/ARB临床应用,ACEI/ARB药物说明书中的适应症ACEI/ARB治疗CKD的循证医学试验各类指南推荐适应症,17,ACEI/ARB药物说明书中的适应症,18,ACEI治疗CKD的循证医学试验,19,ARB治疗CKD的循证医学试验,20,各类指南推荐适应症,21,各类指南推荐适应症,22,主要内容,RAAS简介ACEI药理作用及机制ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护,23,ACEI/ARB药学监护,不良反应肌酐升高血钾升高咳嗽,24,ACEI/ARB致肌酐升高,机制ACEI/ARB对肾小球出球小动脉的扩张作用强于对入球小动脉的作用，肾小球有效滤过压不足，GFR下降，肌酐升高通常发生于肾小球入球小动脉血流减少时，此时，出球小动脉需要依赖Ang的收缩作用才能保证超滤所需压力ACEI增强缓激肽的扩血管作用危险因素,25,ACEI/ARB致肌酐升高,机制危险因素依赖Ang来维持血压和肾脏出球小动脉收缩的病人有显著的血流动力学改变的病人，如肾动脉狭窄，尤其是双侧狭窄有效肾动脉血流降低的病人，尤其是由于充血性心力衰竭、过度利尿导致的容量不足、肝硬化腹水病人、肾病综合征患者联合用药NSAID环孢素造影剂,26,ACEI/ARB致肌酐升高,ACEI在肾脏病中正确应用的共识用药头两月血清肌酐(SCr)可轻度上升(升幅30)，为正常反应，勿停药已有临床观察证实出现SCr轻度上升者远期预后甚至比服药后SCr不变者好，因为这表明患者的出球小动脉对药物敏感，用药能有效减低肾小球内“三高”，延缓肾小球硬化发生如果用药过程中SCr上升过高(升幅3050)，则为异常反应，提示肾缺血。出现此情况时应停用ACEI，并努力寻找肾缺血病因设法解除，假若肾缺血能被纠正且SCr恢复至用药前水平，则可再用ACEI；否则，不宜再用,27,病例,患者，女，54岁高血压年，最高达160/110mmHg，肾功能异常月2010年4月22日外院血常规：WBC6.40*109/L,HGb:146g/L，PLT：373*109/L，尿常规：尿潜血+，尿素9.55mmol/L，肌酐107umol/L2010年5月22日外院：肾功能：尿素11.27mmol/L，肌酐：160.4umol/L，尿酸406umol/L。既往史：2009年6月发现有脑梗塞、高血压，血压最高160/110mmHg，平时不规律服用利血平、尼莫地平，血压控制在150/100mmHg左右家族史：其母亲、哥哥和妹妹均有高血压自述“洛汀新”应用半月后，SCr由123上升至158umol/L,28,入院诊断1慢性肾脏病3期2肾动脉狭窄？3高血压(2级，极高危)4脑梗塞(多发)5左肾囊肿入院后给予美托洛尔缓释片、硝苯地平控释片降压治疗,29,入院检查双肾B超：右肾大小约92*38mm，实质厚15mm，右肾大小约82*48mm，实质厚约14mm，内部结构层次清晰，肾盂肾盏无扩张，左肾肾主动脉显示不理想，双肾动脉频谱峰值后移24h尿蛋白定量：169.00mg结合入院后辅助检查，考虑肾功能损害是由肾动脉狭窄引起，请血管外科会诊，建议行肾动脉造影,30,造影见双肾动脉起始部重度狭窄，约80%-90%,31,行双侧肾动脉支架成形术，造影示双侧肾动脉血流恢复通畅,32,转归,手术时间6.4肌酐5.28155.8umol/L6.6104.9umol/L6.1183.2umol/L血压5.25150/100mmHg6.2135/88mmHg停用所有降压药6.13出院,33,ACEI/ARB致血钾升高,机制ACEI/ARB抑制醛固酮分泌ACEI增加前列腺素浓度危险因素CKD患者联合用药：补钾药物、螺内酯,34,ACEI致咳嗽,机制ACE降解缓激肽ACEI抑制了缓激肽的降解，使缓激肽及前列腺素、P物质在肺部蓄积引发咳嗽处理严重者停药换用ARB类药物,35,小结,ACEI/ARB肾保护作用ACEI/ARB临床应用ACEI/ARB药学监护,36,谢谢！,37,