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水肿周龙梅,概述,一、定义,指体内水液潴留，泛滥肌肤，引起眼睑、头面、四肢、腹背甚至全身浮肿，严重者还可伴有胸水、腹水。,二、历史沿革,内经：肾为水脏，在水肿证中起关键作用。基本治则：去菀陈莝开鬼门，洁净府。,金匮要略制定临床有效方剂：越脾加术汤、越脾加术汤、防己黄芪汤、防己茯苓汤、甘草麻黄汤等。,千金方提出水肿忌盐。丹溪心法提出水肿以阴阳分之。景岳全书提出水肿与肺脾肾三脏相关。,景岳全书肿胀篇所论精彩，指出水肿之主要病机。,“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。今肺虚则气不化精而化水，脾虚则土不制水而反克，肾虚则水无所主而妄行。”以肾为本，以肺为标，以脾为制水之脏。,三、范围1全身性水肿,心源性：右心衰、渗出性或缩窄性心包炎。肾源性：急性肾小球肾炎、慢性肾炎肾病型、肾病综合症。肝源性：肝硬化（先腹水再水肿）。营养性：慢性消耗性疾病、营养障碍性疾病、重度烧伤。其它：粘液性水肿、经前期紧张综合症、药物影响。,2局限性水肿,栓塞性静脉炎、丝虫病的橡皮肿、偏瘫的一侧肢体。局部炎症、过敏。,【病因病机】,肺通调水道，下输膀胱，若肺气不降，通调失利，可导致水液潴留，而发为小便不利，水肿。脾主运化，输布水谷精微，若脾虚失运，生湿聚水，泛滥肌肤。肾主水液，司开合之权，蒸腾气化，升清降浊，肾虚则气化无权，开合失司，水无所主，泛滥为害。,一正常生理,二病因影响,或外邪侵犯，或脏腑亏损，或它病影响，均可导致肺不通调，脾失转输，肾失开合，终致膀胱气化无权，三焦水道失畅，水液潴留，泛滥肌肤而成水肿。单一脏器病变多脏器病变,三病机演变,病因病邪部位脏腑功能失调临床症候1寒热风邪肺卫体表肺失宣降，不能头面先肿通调水道下输膀胱2痈疡疮毒内归肺脾肺失通调，脾失转输水肿3湿热内盛脾胃三焦脾失转输，不能升清降浊下肢先肿三焦气滞，水道不通4瘀血内停脉络瘀阻血瘀则水行不畅下肢水肿,病因病邪部位脏腑功能失调临床症候4外感内伤脾胃中焦脾失健运，聚湿为水水肿水湿之邪5饮食劳倦中焦脾胃脾阳不振，失于转输，水肿禀赋薄弱无以治水房劳过度下焦肾元肾阳衰微，不能化气行水水肿它病影响开合不利。,四互相影响,肺脾肾,风邪袭表,肺失通调,风水泛滥,疮毒内归,感受水湿,饮食不节,劳倦体虚,脾失运化,肾失蒸化,湿毒浸淫,湿热蕴结,水湿浸渍,脾阳虚衰,肾阳衰微,水肿,水湿潴留泛溢肌肤,二、病因病理,类证鉴别诊断,臌胀水肿部位先腹部胀大,再延及下肢先下肢水肿,再出现腹水病因酒食不节，情志内伤风邪，疮毒，水湿血吸虫，它病影响饮食，劳倦主症腹胀如鼓,腹部皮色苍黄四肢浮肿,有腹水者亦无青筋暴露皮色苍黄，青筋暴露脏腑肝脾肾肺脾肾病机气滞,血瘀,水停腹中水湿壅盛,泛滥肌肤,【辨证论治】,一辨证要点辨阴水阳水,临床治疗以阴阳为纲，即首先区分阴水阳水。阳水，起病较快，病程较短，病因多为风邪、湿毒、水气、湿热，病人一般情况可，无正气大亏之象。阴水，起病较慢，病程较长，病因多为饮食劳倦，先天或后天因素所致的脏腑亏损，病人一般情况较差，脏腑功能明显受损。,辨寒热虚实,阳水：多为热证实证阴水：多为寒证虚证实证：年轻，新感，病程短，正气无虚虚证：年老，久病，病程长，正气已亏,往往寒热夹杂，虚实互见,辨外感内伤,一水肿的病因由外感引起的水肿，初起为实证。脏腑亏损引起的水肿，初起即为虚证。二病程中某一阶段兼有外感。兼恶寒发热头痛身疼等表症，多为本虚标实。二者关系：多次外感，损伤正气，加重病情。正虚之体，容易外感。,辨病位病势,病位在肺：头面水肿，迅及全身。恶风发热，肢节酸楚，或见咳喘。病位在脾：全身水肿，腰以下甚。身体困重，脘腹满闷食少。病位在肾：面浮身肿，腰以下甚。腰膝酸软。心肝,辨病之兼夹,水肿兼喘证，鼓胀兼水肿兼心悸，消渴兼水肿兼感冒，中风兼水肿兼癃闭，兼水肿兼,临床检查,一般检查：血常规、尿常规、肝肾功能、EKG。心性水肿：心超、胸片、24小时心电图、24小时血压。肾性水肿：24小时尿蛋白总量、血浆蛋白电泳、尿蛋白电泳、各项免疫指标、肾穿刺。女性患者需查血沉、抗核抗体、双链DNA等。其它：怀疑粘液性水肿可查T3、T4、FT3、FT4。怀疑营养不良性水肿可查肝功能。怀疑药物性水肿测药物血溶度、停药试验,二治疗要点,基本治则：发汗、利尿、攻下逐水。几点注意：宣肺开窍，提壶揭盖。水阻气滞，气行水行。水瘀相兼，活血利水。攻逐为权，稍佐气药。,阳水，祛邪为主，结合发汗、利尿、攻逐等法。阴水，健脾温肾为主，结合利尿、降浊等法。近年重视活血化瘀法，血证论讲到：“淤血化水，亦发水肿，是血病而兼水也。”所以认为血行水亦行，血不利则为水，临床上，治疗水肿时，灵活的结合活血化瘀法，确能增加疗效。,五分型治疗,阳水1风水泛滥,病机：风水袭表，肺失宣降，不能通调水道。主症：眼睑浮肿，迅则四肢及全身浮肿，小便不利，来势迅速。注意：小便短少，小便不利应为主症之一，各型水肿皆如此。伴随症：风寒或风热表症。苔脉：与风寒、风热表症有关。治法：散风清热，宣肺利水，或疏散风寒，宣肺利水。处方：越脾加术汤。,2湿毒浸淫,病机：湿毒之邪，内归肺脾。（肺失宣降，不能通调水道，脾失健运，不能运化水湿）主症：眼睑浮肿，延及全身（由四肢延及全身），小便不利。伴随症:常先有身发疮痍，甚则溃烂，或最近有类似病史，或伴恶风发热。苔脉：舌红，苔薄黄或腻，脉浮数或滑数。治法：宣肺解毒，利湿消肿。处方：麻黄连翘赤小豆汤合五味消毒饮加减：若脓毒内陷者，重用生黄芪托毒排脓。,3水湿浸渍,病机：水湿内聚，湿胜脾弱，以湿胜为主，无明显脾虚及热象。主症：全身水肿，按之没指，小便短少。伴随症：即湿困之症，身体困重，纳呆泛恶。苔脉：苔白腻，脉沉缓。治法：健脾化湿，通阳利水。处方：五皮饮合胃苓汤。五皮饮，化湿行水；五苓散，通阳利水；平胃散，燥湿健脾。此三方无大剂补益药，治疗重点在于化湿燥湿利水。注意：水肿发展，可以先起于颜面，再波及四肢，再出现腹水、胸水。也可无颜面浮肿，先起于四肢，再腹水、胸水。,4湿热壅盛,病机：湿热壅盛三焦。湿热内盛，湿胜脾弱。无明显脾虚，但热象明显。主症：应该说与型无大差别，皮肤绷急光亮与水肿程度有关。伴随症：湿热中阻之象，胸脘痞闷，烦热口渴，小便短赤，大便干结。苔脉：苔黄腻，脉濡数。治法：分利湿热。处方：疏凿饮子。,阴水气虚水泛,病机：肺脾肾气虚，脾虚为主。主症：浮肿，下肢为甚。伴随症：较易外感，咳嗽气急。纳少便溏，倦态乏力。腰膝酸软，动则气急。苔脉：舌淡，边有齿印，苔薄白，脉濡细。治法：补脾益肺，利水消肿。处方：防己黄芪汤合参苓白术散。,阴水血瘀水肿,病机：淤血阻络，水行不畅。主症：身体浮肿，下肢为甚。伴随症：肤色晦暗，肢体麻木疼痛，腰部刺痛，或经色黯红紫块，或肿势严重，它药效差。苔脉：舌紫暗或瘀斑瘀点，脉涩。治法：活血利水。处方：桂枝茯苓丸合桃红四物汤。加减：宜与温阳药同用，效真武汤意。,阴水脾阳虚衰、肾阳衰微,主症：较轻者为脾阳虚衰，较重者为肾气衰微，主症相似，水肿，小便不利，区别脾虚还是肾虚应结合水肿轻重以及伴随症。伴随症：脾阳不振，脘腹胀闷，纳减便溏，面黄神疲肢冷。肾阳亏损，心悸气促，腰膝冷痛酸重，四肢厥冷，怯寒神疲。苔脉：舌淡或淡胖，苔白或白腻，脉沉或沉细。治法：温运脾阳，化气行水。温肾助阳，化气行水。处方：实脾饮。济生肾气丸合真武汤。,【护理预防】,1慎起居，避外邪，劳逸结合。2调整饮食，注意营养：区别对待三种水肿。3如何限盐：根据水肿程度，肝肾功能。4合理用药，尤肾性水肿。,肾性水肿,一原发性肾病所致水肿肾病综合征、慢性肾炎肾病型、急性肾小球肾炎。二继发性肾病所致水肿狼疮性肾炎、紫癜性肾炎、糖尿病肾病等。三急、慢性肾功能减退所致水肿,肾性水肿的治疗,益肾汤当归、赤芍、川芎、红花、桃仁、益母草、板兰根、银花、白茅根、紫花地丁。治慢性肾小球肾炎，消除蛋白尿，恢复肾功能。清热解毒利湿方蛇舌草、蒲公英、荠菜花、米仁根、蚕豆花、白茅根、遍地香、竹节草、见肿消。治慢性肾小球肾炎，血尿为主，湿热壅盛。,肾性水肿的治疗,蛋白尿方蝉衣、益母草、小蓟、首乌、杜仲、核桃肉、补骨脂、细辛、复盆子。蛋白尿为主，水肿不甚，轻度肾功能减退。蛋白尿血尿方地榆、鹿衔草、益母草、马鞭草、海金沙、贯众、菟丝子、天葵子、蝉衣、红枣。蛋白尿血尿，无明显水肿，肾功能轻度减退。,肾性水肿的治疗,肾病综合征方黄芪、熟附子、防己、葶苈子、麻黄、苍术、大腹皮、川朴、赤小豆、鲜茅根、茶树根、防风。用于肾病综合征，但血压正常。清利方蝉衣、舌蛇草、七叶一枝花、大蓟、蒲公英、益母草、石苇、玄参、防己、知柏、复盆子。用于肾炎蛋白尿伴有上呼吸道感染者。,案例,患者史琴芬，女，76岁，因“双下肢水肿伴胀痛2月”于7月22日由门诊拟“水肿、类风湿性关节炎”收住入院，既往有“系统性红斑狼疮”病史。入院时神清，精神软，双下肢胀痛、麻木，行走欠利，以右侧为甚，小便欠利，腰部酸痛，纳食一般，寐可，舌红苔黄腻脉细数，证属：肾虚湿热。,辅助检查：,白细胞：10.2*109/L中性粒细胞%：78.9%尿常规示：尿隐血+-、尿白细胞+、白细胞56.7个/uL类风湿三项：类风湿因子30.3IU/ml、c-反应蛋白10.2ug/L彩超示：双侧下肢动脉硬化肝右叶小型实质灶胆囊结石,治疗：,尼膜同改善眩晕甲钴胺营养神经疏血通疏通血管凯时改善微循环甲泼尼龙口服治疗系统性红斑狼疮，辅以保胃、调脂、补钙等治疗。,护理诊断,1、慢性疼痛与关节滑膜炎症致关节肿胀、肌肉痉挛有关。2、躯体移动障碍与关节疼痛、僵硬、功能障碍有关。3、潜在护理问题：有受伤的危险,护理措施,饮食中补充蛋白质、各种维生素和矿物质，适当控制水分和盐的摄入。避免寒冷和潮湿，注意保暖，及时添加衣服，戴于套、护膝、穿棉靴等。应坚决禁止淋雨和涉水。睡眠时也要注意保暖，以免受凉。指导功能锻炼，鼓励病人及早下床活动，必要时提供辅助工具，避免长时间不活动。可配合理疗、按摩，以增加局部血液循环，松弛肌肉，活络关节。但是锻炼时需要有人在旁陪护，禁止单独锻炼。,观察关节肿痛、活动受限的严重程度，晨僵发作持续时间及其它关节外表现，发现问题，即时告知医生。病人正确对待疾病，积极参与制订治疗及护理方案。鼓励病人保持良好的心理状态，增强战胜疾病的信心。病室环境要适宜，保持地面干爽，周围无太多得障碍物。,健康宣教,向病人解释遵医嘱服药的重要性及用药的注意事项。指导病人每天有计划地进行锻炼，增强机体的抗病能力，保护关节功能，防止废用。向病人和亲属解释合理饮食，做到高热量、富含钙、维生素D、维生素B和维生素C的饮食。嘱病人避免感染、寒冷、潮湿、过度劳累、精神刺激等各种诱因。病情复发时，应及早就医，以免重要脏器受损。避免过度强烈使用小关节，避免关节长时间保持一个位置，避免关节长时间处于变形位置，避免过度体力消耗。,聆听,
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