糖尿病合并尿路感染课件.ppt

糖尿病合并尿路感染,肾病科胡顺金,【教学目的】,1、掌握尿路感染的临床表现、诊断条件及其护理措施。2、熟悉尿路感染的治疗要点。3、了解糖尿病与尿路感染的关系以及尿路感染的常见病因、发病机制及其并发症。,2/45,【教学重点、难点】,1、尿路感染的临床表现特点、诊断条件（重点）。2、尿路感染的治疗方案、护理措施（重点）。3、尿路感染的发病机制（难点）。,3/45,【概述】,尿路感染是指各种病原微生物在尿路中生长、繁殖而引起尿路感染性炎症的疾病。病原微生物：包括细菌（球菌、杆菌）、病毒、结核、真菌、衣原体等。临床上以细菌所致者为最常见。通常所称的尿路感染，指的就是尿路为细菌所感染，这是本节所讨论的内容。,4/45,【糖尿病和尿路感染的关系】,有研究证实（1）糖尿病可导致急性肾盂肾炎等并发症；（2）44岁以下的人群尿路感染的发病率升高23倍；（3）44岁以上人群尿路感染的发病率则升高35倍；（4）糖尿病患者以合并上尿路感染并发症较为多见。更有资料显示（1）HbA1c大于7%合并尿感者达66%；（2）血糖控制不达标、尿糖升高者合并尿感达49%。致病菌（1）仍以G杆菌为主，占83.3%，大肠埃希氏菌为优势菌株，占60.7%；（2）耐药率较高。,5/45,糖尿病患者尿路感染发病率高的主要原因：除一般尿路感染的所见因素外，还存在着与糖尿病相关的因素（1）周围神经病变影响膀胱功能；（2）长期血糖、尿糖升高使白细胞吞噬功能下降；（3）糖尿为细菌的生长提供了良好的营养与生存环境；（4）泌尿道细胞因子分泌量降低；（5）大肠杆菌对尿道上皮细胞粘附力增加。,6/45,二者的关系,糖尿病患者因上述特殊因素的存在，因而极易发生尿路感染，而尿路感染又常诱使糖尿病病情加重。二者形成恶性循环。下面主要谈论尿路感染。,7/45,【尿路感染分类】,肾盂肾炎,感染部位,下尿路感染,上尿路感染,8/45,尿路功能或结构异常与否,复杂性尿路感染,非复杂性尿路感染,（1）伴有尿路引流不畅：结石、畸形、膀胱输尿管反流等结构或功能的异常；（2）伴有慢性肾实质性疾病：多囊肾、DN等。,不伴有上述情况者。,9/45,【病因】,10/45,最常见致病菌革兰氏阴性杆菌，约占90%：大肠埃希菌最常见，约占全部尿路感染85%；其次为变形杆菌、克雷伯杆菌、柠檬酸杆菌属等。革兰阳性球菌约占5%-15%，主要是粪链球菌和凝固酶阴性葡萄球菌。,8版有变化,不同条件下致病菌不同大肠埃希菌最常见于：无症状细菌尿；非复杂性尿路感染；首次发生的尿路感染。粪链球菌、变形杆菌、克雷伯杆菌及铜绿假单胞菌多见于：院内感染；复杂性尿路感染；复发性尿路感染；尿路器械检查后发生的感染。伴有尿路结石者变形杆菌、克雷伯杆菌；尿路器械检查后感染者铜绿假单胞菌；性生活活跃期妇女者凝固酶阴性葡萄球菌；血源性尿路感染者金黄色葡萄球菌。近年来，革兰阳性球菌及真菌性尿路感染增多，耐药现象呈增加趋势。,11/45,8版增加,【感染途径】,1、上行性感染（95%）,2、血行性感染（90%,15/45,4、机体免疫力低下：,免疫抑制剂的长期使用、糖尿病、长期卧床、严重的慢性病、艾滋病,5、妊娠：,孕期输尿管蠕动功能减弱，暂时性膀胱输尿管活瓣关闭不全，妊娠后期子宫增大,6、性别与性生活：,性别女性：尿道宽而短，开口位于阴唇下方；避孕药可破坏阴道正常微生物环境。男性：细菌性前列腺炎、包茎、包皮过长。,性生活将尿道内或尿道口周围的细菌挤压入膀胱。,7、遗传因素：,遗传尿路粘膜局部防御能力降低：尿路上皮细胞P菌毛受体的数量增多。,4cm,16/45,细菌特殊菌毛对尿路上皮的吸附能力,17/45,细菌致病力细菌对尿路上皮细胞的吸附能力。引起尿路感染的最常见致病菌大肠埃希菌，并不是其所有菌株都能引起症状性尿路感染，能引起者仅为其中的少数菌株如O、K、H血清型菌株，它们具有特殊的致病力。具有特殊致病力的菌株，往往能引起非复杂性急性肾盂肾炎。,细菌致病力的强度,细菌附着于特殊的上皮细胞受体分泌IL-6、IL-8诱导上皮细胞凋亡、脱落。细菌产生溶血素、铁载体抵抗机体的杀菌作用。,18/45,发病率占尿感60%；局部表现尿路刺激征、下腹部疼痛等，部分可出现排尿困难。全身表现无全身感染症状。尿液表现常混浊，并有异味，约30%可出现血尿，可见肉眼血尿（5个/HP。亚硝酸盐还原试验阳性（球菌感染可出现阴性）。尿细菌学检查（尿涂片细菌检查或尿细菌培养）阳性，多为大肠埃希菌，约占75%。,【临床表现】,急性膀胱炎,19/45,分为急性单纯性膀胱炎和反复发作性膀胱炎。,8版变化,急性、慢性？,临床表现与感染程度关系密切，通常起病较急骤。泌尿系表现（1）下泌尿系症状：膀胱刺激征、下腹部疼痛等表现可有可无，要视是否伴有下尿路感染而定。（2）上泌尿系表现：腰痛明显，输尿管点压痛，肋脊点压痛，肾区叩击痛。全身症状寒战、发热、头痛、全身酸痛、恶心、呕吐，体温多超过38，多为弛张热。尿常规白细胞5个/HP，红细胞可有可无，尿蛋白少许。尿细菌学检查阳性，多为大肠埃希菌，其次为变形杆菌、克雷伯杆菌等，革兰阳性球菌约占5%如粪链球菌等。亚硝酸盐还原试验阳性（球菌感染可出现阴性）。,急性肾盂肾炎,20/45,特点有真性细菌尿；无尿路感染的症状，属于隐匿性尿路感染；可由症状性尿路感染演变而来或无急性尿路感染病史；好发人群老年人和孕妇：发病率，60岁以上女性和男性可达40%-50%、孕妇约占5%；致病菌多为大肠埃希菌，尿常规可无明显异常，但尿细菌学检查有真性细菌尿。危害性细菌尿对老年人的寿命无影响！孕妇如不治疗，有约20%的人会引起急性肾盂肾炎，因此产前检查要包括尿细菌学检查。,无症状细菌尿,21/45,8版变化,8版删除,导管相关性尿路感染,8版增加,定义：留置导尿管或先前48h内留置导尿管者发生的尿路感染。美国感染病学会国际临床实践指南：导管相关性尿路感染在全球范围内最常见。重要发病机制：导管上生物被膜的形成为细菌定植和繁殖提供了条件。治疗：无有效方法，包括全身应用抗生素、膀胱冲洗、局部消毒均不能清除其细菌。最有效的预防方式：避免不必要的导尿管留置，需要留置者尽早拔除。,【常见压痛点】,季肋点：第10肋前端，相当于肾盂位置。,上输尿管点：脐水平线腹直肌外缘。,中输尿管点：在髂前上棘水平腹直肌外缘，相当于输尿管第2狭窄处。,肋脊点：背部第12肋与竖脊肌的交角顶点。,肋腰点：第12肋与腰大肌外缘的交角顶点。,22/45,尿路感染如能及时治疗，其并发症很少发生。但伴有糖尿病和/或存在复杂因素的急性肾盂肾炎未及时治疗或治疗不当的情况下，则可出现较为严重的下列并发症。,并发症,肾乳头坏死,常发生于有糖尿病或尿路梗阻的急性肾盂肾炎。主要表现寒战、高热、剧烈腰痛或腹痛和血尿等。伴随表现可伴发G杆菌败血症和/或急性肾衰竭；当有坏死组织脱落从尿中排出、阻塞输尿管时，可发生肾绞痛。影像学特点静脉肾盂造影可见肾乳头区有特征性“环形征”。治疗原则应积极治疗原发病，加强抗感染治疗等。,23/45,肾周围脓肿,多为严重肾盂肾炎直接扩展而致，多有糖尿病、尿路结石等易发因素存在。致病菌常为革兰阴性杆菌，特别是大肠埃希菌。临床表现除原有症状加剧外，常常出现明显的单侧腰痛，而且在向健侧弯腰时疼痛加重。影像学检查B超、X线腹部平片、CT等有助于诊断。治疗主要是加强抗感染和/或局部切开引流，必要时加强支持疗法。,24/45,1、尿常规白细胞尿、血尿、蛋白尿：尿蛋白（-）或（）。尿沉渣镜检：WBC5个/HP白细胞尿（脓尿），对尿感诊断意义较大。RBC3个/HP，呈均一性RBC，部分患者出现镜下血尿，极少数出现肉眼血尿。白细胞管型见于部分肾盂肾炎患者。2、尿白细胞排泄率男性7104/h；女性14104/h.7版、8版：正常30104/h为阳性。,【实验室相关检查】,尿液检查,25/45,3、细菌学检查确诊依据1）清洁中段尿检查尿沉渣涂片镜检细菌：革兰染色者用油镜，不染色者用高倍镜找细菌，取10个视野，取平均值。每视野1个细菌，即为有意义的细菌尿，提示尿感。尿细菌定量培养尿菌计数105ml为有意义菌尿，确诊尿感；尿菌计数104105ml可疑菌尿，需复查；尿含菌量1h）；检验技术错误。假阴性近1周内使用过抗生素；尿液在膀胱停留时间短（70%，特异性90%。一般无假阳性，但球菌等感染可出现假阴性。可作为尿感的筛选试验。5、其他检查1-MG2-MGNAG（N-乙酰-D-氨基葡萄糖苷酶）尿比重尿渗透压,28/45,血常规急性肾盂肾炎时：WBC、N。血沉急性肾盂肾炎时，升高。肾功能慢性肾盂肾炎肾功能受损时异常。,血液检查,29/45,了解泌尿系统有无畸形、结石等尿路复杂情况。,1）泌尿系B超检查,2）IVP,目的在于找寻有否能用外科手术纠正的易感因素。,影像学,30/45,【诊断】,真性细菌尿（1）清洁中段尿培养，细菌数105/ml，能排除假阳性者；或清洁中段尿沉渣涂片镜检，找到细菌1个/HP（计算10个视野细菌数，取其平均值）。（2）膀胱穿刺尿细菌培养阳性或尿涂片镜检有细菌。尿路感染（1）凡是有真性细菌尿者，均可诊断为尿路感染。（2）无症状细菌尿的诊断：要求2次细菌学检查均为同一菌种的真性细菌尿。（3）女性有明显尿频、尿急、尿痛，尿白细胞增多，尿细菌定量培养102/ml，并为常见致病菌时，可拟诊为尿路感染。（4）导管相关性尿路感染：导尿管留置者出现尿路感染临床表现，尿菌落计数103/ml，可拟诊为导管相关性尿路感染。,尿路感染的诊断,31/45,8版增加,根据临床表现定位（1）上尿路感染全身表现：寒战、发热，甚至出现毒血症症状；伴有局部表现：明显腰痛，输尿管点和/或肋脊点压痛，肾区叩击痛等。（2）下尿路感染仅以膀胱刺激征为突出表现，一般无发热、腰痛等症状。根据实验室检查定位出现下列情况者提示上尿路感染：膀胱冲洗后尿细菌学检查仍阳性。尿沉渣镜检有白细胞管型，并排除间质性肾炎、狼疮性肾炎等疾病。尿NAG升高、尿1-MG或2-MG升高。尿渗透压降低。,尿路感染的定位诊断,排除非感染性炎症,32/45,【鉴别诊断】,慢性肾盂肾炎,有反复尿路感染病史，伴有（1）肾外形凹凸不平，双肾大小不等。（2）IVP：肾盂肾盏变形、缩窄。（3）持续性肾小管功能减退。,肾结核,明显的膀胱刺激征；尿菌检查：普通细菌培养阴性，尿沉渣找到抗酸杆菌，尿培养结核分枝杆菌阳性；影像学表现：肾实质虫蚀样缺损；部分伴有肾外结核；治疗情况：一般抗生素治疗无效，抗结核治疗有效。,尿道综合征,有膀胱刺激征；好发人群：常见于女性；尿菌检查：阴性。感染性尿道综合征尿WBC(+)，衣原体等(+)。非感染性尿道综合征尿WBC(-)，衣原体等(-)。,33/45,【治疗要点】,抗感染治疗对症治疗对因治疗中医辨证治疗,34/45,致病菌株研究表明，糖尿病患者与普通患者略有不同（1）无症状性细菌尿仍以革兰氏阴性杆菌为主,占83.3%。（2）大肠埃希氏菌仍为优势菌株,占60.7%；其次为变形杆菌9.5%，枸橼酸杆菌8.3%；球菌占11.9%，其中表皮葡萄球菌占4.8%，金葡萄球菌占3.5%,酵母菌占4.8%。耐药性与普通患者基本一致，只是更容易出现耐药大肠埃希菌对氨苄青霉素、庆大霉素、环丙沙星、左氧氟沙星的耐药率较高。,抗感染治疗,35/45,用药原则选用致病菌敏感的抗生素。膀胱炎选用尿中浓度高的药物；肾盂肾炎选用血中、尿中浓度都高的药物，最好用杀菌药物。选用肾毒性小，副作用少的抗生素。当单一药物治疗失败、严重感染、混合感染、耐药菌株出现时，应联合用药。对于不同类型的尿路感染给予不同的治疗时间（疗法）。,抗感染治疗,36/45,单剂量疗法：使用常规剂量的加倍，一次顿服。适应证急性膀胱炎，目前该疗法很少应用。短程疗法：常规剂量，连服3天。适应证急性膀胱炎，目前更推荐此疗法。与单剂量疗法相比的优点在于：此法更有效。菌株的耐药性无增高。减少复发，增加治愈率。注意：上述2种疗法均不适宜于糖尿病、孕妇、老年、机体免疫力低下及男性等急性膀胱炎患者，这些患者均应采用较长疗程。,常用疗法及其适应证,37/45,传统疗法：疗程2周。适应证急性肾盂肾炎。根据病情的程度选择口服用药或静脉给药，单一给药或联合用药。（1）病情较轻者：可口服药物治疗，疗程2周。（2）病情较重者：全身感染中毒症状较明显者，应静脉给药，待热退72h后，改口服，完成2周。（3）病情严重者：严重感染、全身中毒症状明显者，需住院治疗，应静脉给药。必要时联合用药。可于热退后72h改为口服抗生素，完成2周疗程。注意：用药72h无效者，应按药敏试验结果更换抗生素！,常用疗法及其适应证,7版之前48h,38/45,长程低剂量抑菌疗法：每晚临睡前排尿后服用小剂量抗生素1次，每7-10天更换一次，连用半年。适应证：反复发生的尿路感染（半年内发作2次）者。,常用疗法及其适应证,7版才出现,7版之前：1年3次,39/45,无症状细菌尿是否治疗目前有争议。一般认为出现下述情况者应给予治疗妊娠期无症状菌尿；学龄前儿童；曾出现有症状感染者；肾移植、尿路梗阻及其它尿路有复杂情况者。疗法的选择根据药敏结果选择有效抗生素，主张短疗程（一般7天）用药；如治疗后复发，可给予长程低剂量抑菌疗法。,无症状细菌尿的处理,40/45,妊娠期尿路感染药物的选择：宜选用毒性小的抗生素，如阿莫西林、呋喃妥因或头孢菌素类等。疗程的确定：急性膀胱炎治疗时间3-7天；急性肾盂肾炎应静脉用药2周；反复发生尿路感染者，可给予长程低剂量抑菌疗法。男性尿路感染有效抗生素治疗2周，伴慢性细菌性前列腺炎者，用药3-6个月。如反复发作者，给予长程低剂量抑菌疗法。导尿管相关性尿路感染有尿路感染症状者，及时拔除导尿管后给予积极治疗。无症状细菌尿者，可暂不治疗，待拔除导尿管后再给予治疗；否则易致菌株耐药。,几种特殊尿感的治疗,7版删掉了,41/45,7版删掉了8版治疗更新,对症治疗（1）膀胱刺激征和血尿明显者，可口服碳酸氢钠1.0g，每日3次。（2）小腹疼痛明显者，可口服山莨菪碱10mg，每日3次。对因治疗（1）对于反复发作者应积极寻找病因，及时祛除诱发因素。（2）积极控制血糖。中医辨证施治尤其对反复发作者。,对症对因等治疗,42/45,【护理措施】,休息饮食护理药物护理病情观察疼痛护理,治疗中宜休息，避免劳累，这是治疗中的重要环节。,糖尿病饮食，清淡，多饮水,抗生素、小苏打、抗胆碱,尿量、尿质改变、疼痛等症状,热敷、按摩、解痉止痛药,43/45,多饮水，勤排尿个人卫生保持精神愉快,【保健指导】,最实用和有效的预防方法,注意外阴部清洁与药物治疗一样重要！,这是预防复发的基本条件,44/45,预防与性生活有关的反复发作尿感预防有膀胱输尿管反流者的尿感尽量避免使用尿路器械和插管定期检查,【保健指导】,于性交后排尿并服用抗菌药物,鼓励患者养成“二次排尿”习惯,尿常规、肾功能、血糖，以便做必要的其他检查并调整相应的治疗方案。,45/45,谢谢！,谢谢！,