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国 家 基 本 公 共 卫 生 服 务 项 目 慢性病管理,六合区疾控中心 杨志朋,一、服务规范,对于辖区内35岁及以上常住居民中的慢性病患者提供以下服务： 筛查、随访、分类干预、健康体检,筛查,血压高值 超重/肥胖/腹型肥胖 高血压家族史 长期膳食高盐 长期过量饮酒 年龄55岁,高血压,糖尿病,年龄40岁 有糖调节受损史 超重/肥胖/腹型肥胖 静坐生活方式 一级亲属中有家族史 巨大儿生产史/妊娠糖尿病史 高血压/血脂异常,高血压： 非同日3次测量血压均高于正常 一般在140/90mmHg以下 65岁在150/90mmHg以下 糖尿病： 以下三项满足以一个即可判断： 1.有糖尿病症状，多饮、多食、多尿，体重 下降，再加上任意时间血糖11.1mmol/L; 2.空腹血糖水平7.0mmol/L； 3.口服葡萄糖耐量试验（OGTT），负荷后2 小时血糖11.1mmol/L,诊断标准,随访,每年至少4次（每季度至少1次），最多6次 测量血压/血糖、身高、体重、BMI、足背动脉搏动 饮食、运动、吸烟、饮酒、服药情况、随访意见,分类干预,控制满意： 血压 一般在140/90mmHg以下 65岁在150/90mmHg以下 血糖 空腹血糖在7.0以下 随机血糖10 控制不满意： 追加随访（2周内） 转诊（机构、科室、原因）,连续两次血压控制不满意,健康体检,每年一次，血压/血糖、一般情况、生活方式、用药情况、健康评价、健康指导 60岁及以上老年人要做生化检查,工作指标,健康管理率： 理论数=常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 健康管理率=（已管理人数/理论数）*100%,完成率、规范管理率、控制率,规范管理率： 按照规范要求管理的人数/已管理人数*100%,控制率（达标率）： 最近一次随访达标的人数/已管理人数*100%,完成率： 任务数=【常住人口数*80%*25.2%（9.7%） 】*44.2%（36.1%） 完成率=（已管理人数/任务数）*100%,二、考核要求,率、规范性、真实性,率,完成率100% 规范管理率60% 控制率45%（40%），但不能虚高 指标任务在年底前完成,规范性,频次要求： 每个季度至少1次 随访项目要求: 随访日期 症状 血压/血糖 生活方式指导 服药依从性 此次随访分类 用药情况 随访医生签名 分类干预要求： 追加随访、转诊规范,随访表规范,某一次 随访,控制满意,下一季度随访,控制 不满意,两周内追加 一次随访,控制满意,控制 不满意,建议转诊,两周内随访转诊情况,把握两个原则： 1.连续两次不正常必须填写转诊 2.一年最少4次/最多6次随访记录 累计下来：一季度最多3次 二季度最多4次 三季度最多5次,体检信息：现存主要健康问题 必须填写对应的慢性病 其他系统疾病（高血压/糖尿病）,血压值/血糖值,体检表规范,体检信息：健康评价,血压值高（偏高、控制不满意） 血压高值 BMI异常（体重过轻/超重/肥胖） 腰围异常（腹型肥胖） 生化值异常（偏高/偏低） 其他异常,高血压 糖尿病,体检表规范,主要用药情况：填写化学药品名,体检表规范,体检信息：健康指导,危险因素控制： 针对体检信息中的BMI、腰围、 锻炼、饮食、吸烟、饮酒情况进 行填写 减体重目标： 填写合理减体重之后的体重值,建议本次体重值减去25Kg(70Kg 6568Kg) 根据年龄和实际BMI针对性填写,真实性,电话核实,1.是否管理：是否体检、是否有定期测量血压/血糖、 体重、足背动脉搏动 2.生活方式：吸烟、饮酒情况是否相符 3.用药情况：是否相符,三、实例分析,基层医疗卫生信息系统,一位65岁高血压患者随访记录,2018-2-1 150/95 2018-2-15 150/90 2018-5-1 150/80 2018-8-1 130/90,一位51岁高血压患者,到第二季度，已累计随访4次，那么之后的两个季度，都正常随访即可，若仍然不达标，可建议继续转诊，不再追加随访,谢谢,
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