糖尿病自身抗体临床意义.ppt

,糖尿病自身抗体检测 及临床意义,周政 2017.6,概 述,糖尿病分型：依据其病因学,准确的分型是实施预防及治疗的基础,1型糖尿病,2型糖尿病,自身免疫系统错误地攻击和损伤胰岛细胞，使胰岛素的合成和分泌减少或完全缺乏的自身免疫性疾病,以胰岛素抵抗为主伴胰岛素分泌不足,糖尿病,糖尿病（DM）,2型 糖尿病,其他类型 的糖尿病,妊娠糖尿病,1型 糖尿病,自身免疫介导 （type 1A DM） 青少年 （35 岁）， 胰岛素依赖 （IDDM） 患病率： 0.4% （全人群），4% （一级亲属） 发病率： 全球每年增长3.0%,1.5型 糖尿病,成人隐匿性自身免疫性糖尿病（LADA），发病缓慢的I型糖尿病,成人隐匿性自身免疫性糖尿病,也称作： LADA，1.5型糖尿病, 发病缓慢的1型糖尿病,LADA全称为成人隐匿性免疫性糖尿病（latent autoimmune diabetes in adult,LADA），其介于1型糖尿病和2型糖尿病之间，属于免疫介导型1型糖尿病的亚型。 其患病率约占初诊2型糖尿病患者的10%15%（患病率是1型糖尿病的2倍），其中胰岛B细胞功能衰退速度是2型糖尿病患者的3倍。,成人隐匿性自身免疫性糖尿病,也称作： LADA，1.5型糖尿病, 发病缓慢的1型糖尿病,患者年龄通常大于25岁 通常在几个月内可以出现胰岛素依赖症状，但是也有病例10年后才出现 发病初期饮食控制和/或口服降糖药有效 - 临床症状：可“伪装”为非肥胖2型糖尿病 - HLA DQ 和 DR 易感等位基因 - 自身抗体 （GADA，ICA）,成人隐匿性自身免疫性糖尿病,如果一旦确诊为LADA，则应该立刻用胰岛素治疗，另外加强免疫制剂辅助治疗，目的在于阻止自身免疫胰岛细胞的损伤，促进自身胰岛素修复和分泌，有效减缓注射胰岛素初期产生的依赖并发症。 如果这个时候只是服用一些药物促进胰岛素分泌只会使剩余的胰岛细胞遭到彻底破坏，造成更严重的并发症。,也称作： LADA，1.5型糖尿病, 发病缓慢的1型糖尿病,糖尿病分型似乎 越来越困难？,糖尿病分型的困难所在,* 部分1型糖尿病患者无胰岛自身抗体 ( 特发1型DM ? ) * 部分2型糖尿病患者携带胰岛自身抗体 ( LADA ? ) * 酮症倾向2型DM ( 非典型DM ),糖尿病分型诊断,糖尿病,1型,2型,抗体,自身免疫性,特发性,阳性,阴性,抗体 阳性,LADA,现代标准(抗体状态)：按病因发病学划分（ADA 1997/WHO 1999）,临床现状(临床特点)：,2型糖尿病,抗体 阴性,1型糖尿病,1型DM,自身免疫性 1型DM,特发1型DM,胰岛自身抗体,LADA,经典1型DM,+,青少年1型DM,成人 1型 DM,LADA-1型,LADA-2型,起病年龄 ( 20 岁 ),青少年,成年,急骤,隐匿,GAD-Ab 滴度 (0. 3),高,低,1型与2型糖尿病的部分类似性,一、发病机制： 1.炎症、细胞因子 2.胰岛素抵抗 3.胰岛B细胞功能减退 二、临床表现： 1.发病年龄 2.肥胖 3.酮症倾向,100 %,Beta Cell Mass,0%,Insulin resistance,T1DM,T2DM,LADA-2,LADA,LADA-1,Type 1,Type 1.2?,Type 1.5,Type 1.7?,Type 2,糖尿病表现为连续的疾病谱,胰岛细胞抗原,羧肽酶 H, 葡萄糖转运蛋白2, 胰岛素原,锌转运蛋白（ZnT8）,胰岛的各种自身抗体,胰岛细胞抗体(ICA)(1974年)是最早确认的一种针对数种胰岛细胞分子的异质抗体系列 胰岛素抗体(IAA) (1983年)及谷氨酸脱羧酶抗体(GADA)(1990年)参与T1DM发病 酪氨酸磷酸酶抗体（IA-2）(1994年)，也称为ICA512抗体 羧肽酶H自身抗体(CPH-Ab)近来在成人隐匿性免疫性糖尿病(LADA)患者中发现,17,谷氨酸脱羧酶 （GAD）,谷氨酸 GABA （-氨基丁酸）,GAD,谷氨酸脱羧酶,谷氨酸脱羧酶65 胰腺 神经,（细胞）,谷氨酸脱羧酶67 神经,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),在患者出现1型糖尿病临床表现前数年甚至十余年即可出现，是最早出现的自身抗体 。 目前认为GAD是破坏胰岛细胞，引起1型糖尿病的关键抗原，并且极可能是1型糖尿病自身免疫的始动靶抗原。,19,其致病机理可能与病毒感染有关 。 “分子相似学说”是柯萨奇B组病毒感染诱发自身免疫的最可能途径，病毒非结构蛋白2C中的由6个氨基酸组成的序列与胰岛细胞中自身抗原GAD65抗原相同（脯-谷-缬-赖-谷-赖），2C蛋白是诱发1型糖尿病的重要因素，产生的交叉免疫反应激活T细胞。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),20,GADA可作为1型糖尿病预测的指标，在初发1型糖尿病患者中，GADA的检出率很高，一般为60%80%，最多的可达96%，而2型糖尿病和正常人中的检出率很低(1%2%) 国外报道在1型糖尿病前期个体中有82%的GADA阳性，可作为普查手段，筛查1型糖尿病的高危人群和个体,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),21,GADA可作为成人隐匿性（迟发性）自身免疫性糖尿病(LADA)的预测和早期诊断指标，此类患者常可出现，并稳定维持GADA的高水平。 与ICA和IAA相比，GADA与LADA关系更密切，可以将LADA与2型糖尿病区别开来，为正确分型提供确切的指标。,谷氨酸脱羧酶抗体(GADA),22,酪氨酸磷酸酶（IA2）,表达于胰岛及神经内分泌细胞 酶促无活性酪氨酸蛋白磷酸化 生理功能 尚不清楚 靶抗原： 胞内结构域 罕见： 构象表位,NH2,COOH,细胞膜,IA2,IA2 （ICA512，40 kD） 抗体检出率：50-80% 具有诊断意义!,IA2 （Phogrin，37 kD） 抗体检出率：35-50% 无突出诊断意义 （主要与IA2抗体产生交叉反应）,酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A),胰岛细胞内的IA-2 功能不详。 IA-2是1型糖尿病重要的自身抗原，是自身反应性T淋巴细胞的靶分子，也是体液性自身免疫反应的一个主要靶抗原。,24,酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A),IA-2A是一种重要的胰岛自身抗体，IA-2A与GADA均是胰岛细胞抗体的组成成分 IA-2A对胰岛细胞损害的标志性作用比GADA更具特异性，对1型糖尿病诊断价值较大。 IA-2A在1型糖尿病患者的一级亲属中抗体阳性预报率为81%，可作为1型糖尿病高危人群筛查指标。,25,酪氨酸磷酸酶抗体(IA-2A),检测IA-2A对于1型糖尿病的诊断与预测有着重要的临床意义。 但IA-2A主要与经典的1型糖尿病相关，对LADA的诊断价值远不如GADA，在LADA的诊断中，IA-2A的检测需与其它胰岛细胞自身抗体联合进行。,26,胰岛素,51个氨基酸肽组成 由胰腺胰岛的细胞分泌 生理功能： -细胞摄入葡萄糖 - 糖酵解 - 糖原 - 脂肪生成 - 糖异生 ,胰岛素原,C-肽,胰岛素,B链,A链,C-肽,B链,A链,胰岛素抗体(IAA),抗胰岛素抗体有两种 抗胰岛素自身抗体，属自身免疫抗体 使用了外源性胰岛素产生的抗体。 IAA不是糖尿病的特异抗体，在胰岛素自身免疫综合征、甲状腺疾病也可出现，甚至不少正常人也为阳性,28,胰岛素抗体(IAA),单纯IAA阳性对进展为1型糖尿病的预测价值是较低的，单纯的IAA阳性不能作为1型糖尿病的标志，仅表明有进展为糖尿病的自身免疫倾向。,29,胰岛素抗体(IAA),胰岛细胞抗体(ICA),针对胰岛细胞内所具有的胞质成分的多种抗原的混合抗体 1型糖尿病预测中应用最早的免疫学标志，1型糖尿病患者“健康”一级亲属正常人中ICA阳性者30%,31,胰岛细胞抗体(ICA),目前，ICA测定已有国际统一标准，其单位确定为JDF。 ICA阳性预示细胞的自身免疫损害，ICA阳性与将来成为临床期1型糖尿病有一定相关性，高滴度的ICA预测性更强，如ICA 40 JDF则有高度预测性。 儿童中ICA阳性亦对l型糖尿病有较高的预测率。,32,在新诊断中1型糖尿病中阳性率为65%85%，随着病程延长，阳性率逐渐降低，诊断后25年阳性率降至20%。,胰岛细胞抗体(ICA),33,羧肽酶H自身抗体(CPH-Ab),羧肽酶H是近年来发现的一种胰岛抗原，是胰岛细胞分泌颗粒中的一种糖蛋白酶，可催化胰岛素原向胰岛素转化。,34,羧肽酶H自身抗体(CPH-Ab),CPH-Ab在经典1型糖尿病中的检出率为13%，不增加经典1型糖尿病诊断的敏感性，对于诊断经典1型糖尿病价值不大。 CPH作为一种胰岛自身抗原在LADA诊断中发挥作用,35,CPH-Ab阳性糖尿病患者具有LADA患者的临床特征。 LADA患者中CPH-Ab检出率明显高于正常对照和2型糖尿病患者。 而且在老年糖尿病GADA阴性患者中CPH-Ab阳性率较高。 CPH-Ab是提高LADA诊断效率的一项新指标，与GADA联合检测可提高LADA诊断的敏感性。,羧肽酶H自身抗体(CPH-Ab),36,锌转运蛋白（ZnT8）,胰岛 细胞特异性膜转运蛋白，属于阳离子转运蛋白（Zn, Co, Fe, Mn, Cd）大家族。 对于GADA/IA2A/IAA/ICA 阴性患者很重要。,检出率 （RIA）： 60% 新发糖尿病患者,1型糖尿病病程,时间 （年）,细胞功能（%）,糖尿病 前期,胰岛细胞破坏,临床表现,缓解期,胰岛素依赖,100,50,不明诱因 （环境化学物, 病毒感染?）,0,二级预防,三级预防,遗传倾向： HLA-DR3， -DQ2；-DR4， -DQ8； VNTR,胰岛素依赖,一级预防,自身抗体滴度,抗体出现的时间顺序,GAD-A,Insulin-A,IA2-A,IC-A,2型糖尿病自身抗体的检出率,自身抗体 血清 检出率 （%）,GADA 361 9.8 ICA 213 5.8 GADA + ICA 144 3.9 GADA or ICA 430 11.7,检测3672例25-65岁临床诊断2型糖尿病患者GADA和ICA,Turner et al., 1997,5-20% 年轻人检出率较高 （年龄： 25-34岁）,GADA或ICA检出率,1型糖尿病的阳性预测值,取决于自身抗体的数量和滴度,数量,763例1型糖尿病 患者的一级亲属 （Verge et al., 1996）,*Juvenile Diabetes Foundation Units：青少年糖尿病基金会,滴度,101例1型糖尿病 患者的一级亲属 （Bingley et al., 1994）,血清抗体,5年内进展 为糖尿病,GADA,43%,GADA+IA2A,86%,GADA+IA2A+IAA,100%,ICA （JDFU*）,10年内进展 为糖尿病,10-20,43%,20-80,61%,80,100%,LADA诊断的敏感性,单一抗体诊断LADA的敏感性为GADACPH-AbIA-2AIAA 临床筛查LADA以联合检测GADA和CPH-Ab的效率最佳 IA-2A和IAA诊断LADA的效率低。,42,临床初诊T2DM患者,GAD-Ab和ICA检测,任意一种或以上抗体阳性,二者均阴性,诊断LADA,CPH-Ab/IA2-A/IAA检测,任意一种或以上抗体阳性,三者均阴性,检测PBMC对胰岛 相关抗原的增殖反应,阳性反应,阴性反应,胰岛放射性核素扫描,有胰岛炎,无胰岛炎,排除线粒体基因突变糖尿病及MODY,诊断T2DM,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,44,指导糖尿病临床分型,1型糖尿病的临床表现存在明显的差异 经典1型糖尿病常以酮症酸中毒的方式急性起病，以青少年为多数 LADA则如同2型糖尿病患者一样缓慢发展，在成年后起病，最初并不依赖胰岛素,45,LADA具有胰岛自身免疫异常，细胞遭自身免疫破坏，随后可出现细胞功能明显降低，最终口服抗糖尿病药物失效，必须使用胰岛素来控制病情。,指导糖尿病临床分型,46,血清胰岛自身抗体是胰岛细胞自身免疫破坏的标志 至少有一种以上胰岛自身抗体阳性是LADA诊断的重要依据 多种抗体联合检测更有助于鉴别LADA和2型糖尿病。,指导糖尿病临床分型,47,指导糖尿病临床分型,在“新诊断的1型糖尿病患者干预研究指南”中美国糖尿病协会，明确规定了临床上确诊1型糖尿病必须在GADA、IAA、IA-2A及ICA这四种糖尿病相关自身抗体中，至少存在一种以上阳性。,48,指导糖尿病临床分型,为了排除可能的干扰，对于IAA阳性者，还需要注意是否接受过胰岛素治疗，如接受过胰岛素治疗，其疗程必须小于2周。,49,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,50,有多种抗体阳性的患者在诊断时空腹血清C肽水平已明显低于仅有一种抗体阳性者，随访观察中多种抗体阳性患者血清C肽水平下降更快，更早出现细胞功能衰竭。,预测细胞功能衰竭,51,胰岛细胞功能减退与抗体滴度有关，高水平的阳性抗体常常提示将来出现完全的细胞功能衰竭，低水平者可仅出现缓慢进展的细胞功能不全。,预测细胞功能衰竭,52,血清抗体在预测细胞功能衰竭时， ICA的阳性预测值要高于GADA和IA-2A。 在诊断糖尿病后，大多数患者GADA可持续阳性 而ICA阳性患者随病程进展可变成ICA阴性，这种阴性亦提示已经出现细胞功能的衰竭。,预测细胞功能衰竭,53,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,54,美国1型糖尿病预防试验(Diabetes prevention trial type1)中，对1型糖尿病患者亲属中的非糖尿病个体进行了ICA、IAA、GADA和IA-2A抗体筛查，结果发现5.9%的个体有一种抗体阳性，2.3%有2种以上的抗体阳性 。,在高危人群中筛查1型糖尿病,55,GADA比ICA敏感，多种抗体联合筛查敏感性进一步提高， GADA与IA-2A联合筛查，灵敏度高于ICA与IA-2A联合筛查 在随访中有些最初仅一种抗体阳性者可转变为多种抗体阳性。,在高危人群中筛查1型糖尿病,56,1型糖尿病可能会从胎儿或婴儿时就已经开始，1型糖尿病孕妇在脐带血中可以检测到糖尿病相关的自身抗体，这些抗体可能经过血循环而传递给胎儿，脐带血抗体阳性可能反映胎儿的细胞已经存在自身免疫。,在高危人群中筛查1型糖尿病,57,在高危人群中筛查1型糖尿病,抗体阳性孕妇的婴儿发生糖尿病的危险性为2%3%，对于这些特殊群体，进行脐带血糖尿病相关抗体检测可有助于婴幼儿糖尿病的早期发现与干预。,58,胰岛自身抗体检测的临床意义,指导糖尿病临床分型 预测细胞功能衰竭 在高危人群中筛查1型糖尿病 预测治疗的疗效,59,预测治疗的疗效(胰岛移植),部分患者移植后血清GADA和IA-2A抗体水平可升高，原来阴性者可出现阳性，这提示胰岛移植引起了自身抗原再次暴露给免疫系统，诱发自身免疫反应，这部分患者移植成功、不依赖胰岛素的比例较低。,60,预测治疗的疗效(胰岛移植),移植前后自身抗体均为阴性的糖尿病患者，移植成功、不依赖胰岛素的比例较高。 故GADA和IA-2A抗体可预示胰岛移植后的效果，其中以GADA水平的变化更为重要 。,61,预测治疗的疗效(干预治疗),1型糖尿病的干预治疗主要是阻断胰岛细胞进行性的自身免疫性破坏，保护残存胰岛细胞，从而延缓病情进展。 有多种药物进入研究。目前在临床上可应用免疫抑制剂（如环孢霉素等）,62,预测治疗的疗效(干预治疗),免疫抑制剂环孢霉素可抑制血清ICA、IAA水平，环孢霉素干预治疗后胰岛细胞功能可有所恢复，C肽水平升高，部分患者出现临床缓解（蜜月期）而不需要胰岛素治疗 。,63,预测治疗的疗效(干预治疗),血清IA-2A对预测疗效有较大的价值。 IA-2A阴性者C肽水平升高更为明显，临床缓解率更高，复发率（再出现依赖胰岛素）较低。 环孢霉素本身对血清IA-2A水平无影响，环孢霉素治疗后血清IA-2A的阳性率以及滴度水平无明显变化。,64,预测治疗的疗效(干预治疗),GADA亦可预示环孢霉素等应用后细胞恢复情况 GADA常用于1型糖尿病的免疫预防监测， 1型糖尿病病情好转与血清GADA转阴有相关关系 GADA是目前疗效监测的较好指标。,65,由于各种糖尿病抗体具有各自的特点和临床价值，单一抗体检测结果应用于临床常有较大的局限性。 目前逐渐达成一种共识，即联合检测多种抗体可提高糖尿病诊断和筛查的敏感性、特异性和准确性，为临床诊疗提供更多有价值的参考。,66,将胰腺细胞提取的混合蛋白抗原（含有胰岛素、谷氨酸脱羧酶和胰岛细胞抗原等多种细胞蛋白成份）用SDS-聚丙酰胺凝胶电泳（PAGE），按分子量大小依次分开，再通过印迹技术转移至印迹膜上，其印迹膜条上即含有按分子量大小不同排列的各种胰岛细胞自身抗原成份。,女，49岁。2年前因多饮、多食、多尿、消瘦，发现血糖高，无糖尿病家族史，诊断为2型糖尿病。予美吡哒510mg/d、二甲双胍46片/d治疗，开始1年血糖控制较理想，后血糖渐高，经常波动在1228mmol/L，体重下降20余斤。后因上感入我院急诊，查随机BS35.5 mmol/L, 血酮 1.9 mmol/L。 入院后： BMI=19。 GAD-Ab阳性（1.18)，IA2-Ab和CPH-Ab阴性。C肽值：空腹80pmol/L，餐后2小时110 pmol/L，餐后2小时125 pmol/L。诊断为 LADA，应用诺和灵（三短一中）胰岛素治疗，血糖控制满意。 患者如果在服用二甲双胍等降糖药前使用胰岛素，同时，进行免疫干预治疗有助于阻止免疫性胰岛细胞破坏或促进胰岛细胞再生修复。,病例,69,谢谢！,