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,肝破裂的抢救及配合,宇静,12/3/2019,内容简介,肝脏破裂的概述 肝脏的解剖 肝脏破裂的抢救 肝脏破裂的手术配合 肝脏破裂的护理要点 肝脏破裂的介入治疗,12/3/2019,肝破裂是腹部创伤中的常见病，右肝破裂较左肝为多。 肝位于右侧膈下和季肋深面，受胸廓和膈肌保护，一般不易损伤，但由于肝脏质地脆弱，血管丰富，而且被周围的韧带固定，因而也容易受到外来暴力或锐器刺伤而引起破裂出血。在肝脏因病变而肿大时，受外力作用时更易受伤。肝损伤后常有肝破裂在各种腹部损伤中约占15左右。一般来说，右肝破裂较左肝为多。,12/3/2019,原因,火器伤,钝性伤,其它,刺伤,12/3/2019,分类,根据腹壁的完整性,闭合性肝破裂,开放性肝破裂,12/3/2019,根据肝损伤的部位及深度分类,.周围型：肝脏裂伤小于3CM .中间型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管的二级及三级分支 .中央型：肝脏伤及肝动脉，门静脉，胆管及一级分支,12/3/2019,肝脏破裂的形式,(1)真性破裂，指肝实质和被膜同时破 (2)被膜下破裂，被膜下肝实质破裂，形成被膜下血肿 (3)中心性破裂，肝实质深部局限性断裂，断裂处出血，周围肝组织坏死。,12/3/2019,肝脏损伤分级标准,I. 血 肿 肝包膜下、非扩展性、10%肝表面 裂 伤 包膜裂伤、无出血、深度1cm II. 血 肿 肝包膜下、非扩展性、10%50%肝 表面；或位于肝实质内，直径2cm，非扩展性 裂 伤 包膜裂伤、活动出血深度13cm、长10cm,12/3/2019,肝脏损伤分级标准,III . 血 肿 肝包膜下、50%肝表面积；扩展性；破裂的包膜下血肿伴活动性出血；实质内血 肿2cm或扩展性 裂 伤 肝实质裂伤深度3cm,IV . 血 肿 肝实质内血肿穿破并活动出血 裂 伤 实质破裂累及肝叶的25%50%,12/3/2019,肝脏损伤分级标准,V . 裂 伤 实质破裂50%肝叶 血管伤 肝旁静脉伤（肝后下腔静脉， 及主要肝静脉）,VI. 血管伤 肝血管完全断裂,12/3/2019,症状,肝破裂后可能有胆汁溢入腹腔，故腹痛和腹膜刺激征较为明显。肝破裂后.血液有时可能通过胆管进入十二指肠而出现黑粪或呕血(即胆道出血)。 肝表浅裂伤时仅有上腹部疼痛，中间型裂伤或贯通伤时，可有不同程度休克、剧烈腹痛、腹肌紧张、压痛和反跳痛，严重肝挫裂伤或大血管破裂者可在短期内出现不可逆转的休克、意识不清、腹部膨隆、呼吸困难等，肝包膜下或深部血肿时，主要表现为肝区痛、肝肿大、右上腹肿块、贫血等。,12/3/2019,诊断依据,1.外伤史，多为右下胸或右上腹部直接 暴力所致，少数为间接暴力所致。 2.腹痛剧烈。 3.腹膜刺激症。 4.内出血和出血性休克表现 5.腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。 6.B超、CT或MR检查可确诊。,12/3/2019,治疗,手术治疗,单纯缝合,纱布填塞,肝动脉结扎,肝移植,肝切除,12/3/2019,非手术治疗指征,入院时患者神志清楚，能正确回答医生提出的问题和配合进行体格检查。 血液动力学稳定，收缩压在90mmHg以上，脉率低于100次/分。 无腹膜炎体征。 B超或CT检查确定肝损伤为轻度(度)。,12/3/2019,非手术治疗指征,未发现其他内脏合并伤。在保守治疗过程中，还必须明确如下两点：,经输液或输血300-500ml后，血压和脉率很快恢复正常，并保持稳定。,反复B超检查，证明肝损伤情况稳定，腹腔内积血量未增加或逐渐减少,12/3/2019,第一肝门,12/3/2019,第二肝门,12/3/2019,第三肝门,12/3/2019,肝脏分叶及分段,12/3/2019,肝脏韧带,12/3/2019,肝脏破裂的抢救（术前）,12/3/2019,肝脏破裂的抢救（术前）,12/3/2019,肝脏破裂的抢救（术前）,12/3/2019,肝脏破裂的抢救(术中),12/3/2019,肝脏破裂的抢救(术中),12/3/2019,肝脏破裂的抢救（术后）,手术结束要确 保物品的正确 无误,固定好病人各 种导管，生命 体征平稳后， 根据病人情 况，安全的 把病人送入相 应科室，并做 好交接班,12/3/2019,手术配合,麻醉：气管内全麻 体位：仰卧位,12/3/2019,物品准备,必需物品：剖腹包 手术衣 剖器 胸止 大S 肝脏拉钩 一次性物品 特殊物品：血管器械 滑线 阻断钳或阻断 带 氩气刀 枸橼酸钠保养液 大量纱布垫或纱布,12/3/2019,手术步骤,1.一般采用上腹正中切口或右肋缘下切口 2.常规消毒铺巾，依次进腹 3.进入腹腔后，用无菌的容器盛出腹腔出血放入有枸橼酸钠保养液的容器里 ，进行过滤，以备自体血回输 4.如果出血比较稳定，可以快速探查伤情。若出血汹涌，影响探查可阻断第一肝门,12/3/2019,手术步骤,5.若阻断肝门仍有出血，则可能是肝静脉或下腔静脉有问题，用纱布填塞压迫止血，可迅速解剖第二，第三肝门，查明情况 6.探查时要轻柔，防止再次引起大出血 7.根据肝脏破裂形式，位置，出血情况采用手术方式,12/3/2019,手术步骤,手术方式（一）：缝合法 本法适用于肝脏浅表挫裂伤、刀割伤及刺伤 2. 肝脏单纯裂伤，裂伤小于2CM,可以用肝针或大圆针7号线直接缝合,12/3/2019,手术步骤,手术方式（二）：纱布填塞法 此方法适用于医院条件及技术原因，肝脏创面大量渗血难以控制 用纱布填塞时，要清点好纱布的数量，并要在手术护理记录单上记录清楚，还要与医生及相应科室做好交接班,12/3/2019,手术步骤,方 式（三）：清创加大网膜填塞及缝合修补术 此方法适用于严重肝脏损伤(IIIV级) 用阻断带阻断第一肝门，去除失活的肝组织，若有血管或胆管损伤，可用滑线缝合。若创面渗血，可以用丝线缝扎或氩气刀止血。无出血后用一带蒂的网膜填塞创口进行缝合，也用肝针或圆针7号线缝合,12/3/2019,手术步骤,手术方式（四）：肝动脉结扎术 1.此方法适用于深而复杂的肝裂伤经缝扎创面血管仍不能控制出血 2.一般选择肝固有动脉，肝动脉的左右支进行结扎，在动脉的远近端各带双重4号线结扎,12/3/2019,手术步骤,手术方式（五）：肝切除术 严重肝裂伤经缝合加引流或肝动脉结扎效果不佳的 一般不主张行规则肝切除，避免过多的正常肝组织被切除，加重肝脏损伤 行不规则肝切除方法同肝切除术,12/3/2019,手术步骤,8.肝破裂经上述方法处理后无活动性出血，用大量温盐水冲洗腹腔，探查有没有其它脏器合并损伤，若无可进行自体血回输 9.再次检查有无出血，若无，在肝脏创面及肝脏膈面各放置引流管 10.物品清点无误后方可关腹 11.手术结束，妥善管理好病人及各种导管,12/3/2019,护理要点,12/3/2019,创伤性肝破裂出血的介入治疗,CT扫描提示肝脏裂伤，应尽快行血管造影，如发现肝动脉损伤征象，则应对损伤血管予以栓塞。对血压不稳定的患者，应在输血、输液、注射升压药物等抗休克治疗同时行血管造影及栓塞，即使合并腹部其他脏器的损伤需要外科手术修补，先行动脉栓塞止血对外科手术也是有益的。如果患者合并下腔静脉损伤，则应及时行外科手术治疗。,12/3/2019,创伤性肝破裂出血的介入治疗,经导管选择性动脉栓塞术是肝外伤性破裂的有效止血措施，主要特点是创伤小、止血效果肯定,谢 谢 ！,2012年5月24日,12/3/2019,
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