生儿多重耐药菌感染.ppt

新生儿多重耐药菌医院感染 预防与控制,主要内容-聚焦新生儿,新生儿医院感染爆发事件回顾,一、2009年3月17号到19号，天津市县妇幼保健院被指发生新生儿感染事件。有6名患儿转院至北京儿童医院。根据北京儿童医院对3名发病患儿血培养检查，均为革兰氏阴性菌感染，其中两名结果为阴沟肠杆菌。 经调查：该院的新生儿暖箱污染严重，清洁消毒不彻底。该院新生儿吸氧所用的湿化瓶没有更换，消毒液浓度不合格，该院医务人员严重缺乏医院感染防控相关知识。,二、2008年9月，西安交通大学医学院第一附属医院新生儿科9名新生儿相继出现发热、心率加快、肝脾肿大等临床症状，其中8名新生儿发生弥漫性血管内凝血相继死亡，1名新生儿经医院治疗好转。 经调查：发生严重医院感染事件的新生儿科在建筑布局、工作流程、消毒隔离等方面存在明显缺陷。,具体存在问题,新生儿科建筑布局和工作流程不合理，人流和物流相互交叉； 对部分新生儿使用的物品和器具采用了错误的消毒方法 医院人员没有规范的进行手卫生；,具体存在问题,用于新生儿的肝素封管液无使用时间标识等、 据对部分医院人员的手、病房物体表面、新生儿使用的奶嘴和奶瓶、新生儿暖箱注水口等进行检测，发现细菌超标严重，有金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯杆菌的明显污染。,什么是多重耐药菌？ （multi-drug resistant organism,MDRO）,多重耐药(MDR)：指细菌同时对三种以上结构不同（作用机制不同）抗菌药物耐药，如头孢菌素、喹诺酮类、氨基糖苷类； 泛耐药(PDR)：一般指对几乎所有抗菌素耐药。比如泛耐不动杆菌，对氨基糖苷、青霉素、头孢菌素、碳氢酶系、四环素类、氟奎诺酮及磺胺类等耐药，但“几乎所有”抗生素没有明显的范围和数量，在程度上比MDR耐药种类更多。,多重耐药菌感染的当前形势？ 超级细菌离我们有多近？ 2010年，“超级细菌”的汹汹来势？,英国医学杂志刊登的1篇关于一些最先在印度发现的能抵抗现有大多数抗生素的“超级细菌”已经传入英国的研究报告在全球引发了广泛关注。,耐药菌的难题，远不止NDM-1! 日本46人感染超级细菌：多重耐药鲍曼不动杆菌； 巴西发现新超级细菌已导致15人死，135人感染；,“超级细菌”是产生NDM-1金属酶的“泛耐药肠杆菌科细菌”，对几乎所有抗菌药物均耐药，仅对替加环素、黏菌素具有较高敏感性。,什么是超级细菌？,超级细菌的真实身份!,超级细菌：并非科学概念，一般指PDR与部分MDR，没有确切定义，以下 细菌属于此列： 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA） 耐万古霉素金黄色葡萄球菌（VRSA） 耐万古霉素肠球菌（VRE） 产超广谱-内酰胺酶（ESBLs）的细菌 产碳青霉烯酶肠杆菌科细菌(NDM-1) 泛耐药鲍曼不动杆菌(PDR-AB) 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌(MDR/PDR-PA) 多重耐药的结核杆菌,耐万古霉素肠球菌 耐甲氧西林金黄色葡萄球菌 耐碳青霉烯肠杆菌科 多重耐药/泛耐药铜绿假单胞菌 耐碳青霉烯类、鲍曼不动杆菌 产ESBL阴性杆菌,常见的多重耐药菌有哪些？,我国细菌耐药形势异常严峻,多重耐药菌的种类和数量仍在迅速增加 多重耐药菌引起的医院感染导致患者病死率明显增加，耐药菌感染病死率为11.7%，而一般感染病死率为5.4%； 医疗费用急剧上升，耐药菌感染住院病人的治疗费用较敏感者高3倍以上，住院总费用 则高3.75倍 每年由于耐药菌感染损失数百亿元，相关病死人数近50万。,聚焦新生儿,新生儿 -出生后不满28天的婴儿 一个新的生命开始 一个独立的个体开始,新生儿医院感染的高风险,自身免疫功能低下 广谱抗生素 交叉感染 乳汁吸入 低体重儿与早产儿 高危新生儿 住院时间因素 其他,新生儿的医院环境,爱婴区,新生儿病室,新生儿重症监护病房,侵入性操作增加 医务人员操作不规范 病房环境污染,交叉感染,传播方式,污染环境 污染的设备 飞沫、定植者 痰、皮屑、排泄物 工作人员的手 空气传播 易感者,感染部位,呼吸道定植、 肺部感染、 皮肤的定植、 血源性感染、 尿路感染、 伤口的定植和感染,预防抗菌药物耐药的12项措施,12、遏制医务工作者传播 预防传播 11、隔离患者 10、及时停用抗菌药物 合理应用抗菌药物 9、严格掌握万古霉素应用指征 8、治疗感染，而非寄植 7、治疗感染，而非污染 6、专家会诊 5、应用当地资料 4、控制抗菌药物应用 有效的诊断和治疗 3、针对性病原治疗 2、 拔除导管 预防感染 1、接种疫苗,预防和控制多重耐药菌，我们该怎么做？,建立健全多重耐药菌感染和定植病例的监测与报告制度 逐步建立和完善多重耐药菌的主动筛查制度； 对于存在多重耐药菌感染或定植高危因素 -长期入住icu患者； -接受过广谱抗生素治疗或抗生素治疗效果不佳 的感染； -留置各种插管如气管插管或切开； -合并慢性基础疾病患者。 常规采集鼻/咽拭子、直肠拭子和感染部位的标本，确定是否存在多重耐药菌的感染或定植。 当发现异常的耐药模式时能够迅速通知感染控制人员和临床主任。,多重耐药菌的感染控制措施,告知工作人员和病人有关注意事项，减少工作人员和病人在病房内的传播。 严格实施隔离措施，对多重耐药菌感染患者和定植患者实施隔离措施。 加强手卫生。 严格遵守无菌技术操作规程。 尽量限制探视人群，并嘱探视者执行严格的洗手或手消毒制度 加强环境卫生管理。 加强抗菌药物的合理应用。 多重耐药菌病人产生的医疗废物应装入双层黄色塑料袋有效封口。 多重耐药菌连续两次检测阴性，方可解除隔离。,具体的感染控制措施,告知相关人员有关事项减少病房的传播 消毒隔离标识 严格隔离措施,布局流程,全病房采用层流净化空气系统，洁净度级别为十万级，面积约1400m2，共有9间病房，其中感染隔离病房2间，早产儿室、重症监护室、新生儿疾病室、普通病室、恢复室、光疗室、配药房各1间,五、护理措施,心理护理 一般护理 病情观察 对症护理：先兆流产 难免流产及不全流产 稽留流产 习惯性流产 健康教育,处理原则,1.先兆流产：保胎治疗。 2.难免流产：一经确诊，立即促使宫腔内容物排出， 防大出血及感染。 3.不全流产：一经确诊，立即清除宫腔内残留组织。 4.完全流产：一般不需特殊处理。 5.稽留流产：一经确诊，应尽早排空子宫腔，防止凝 血功能障碍。 6.习惯性流产：针对病因，预防为主。 7.流产感染：积极控制感染，尽快清除宫内残留物。,先兆流产孕妇的护理,嘱孕妇绝对卧床休息，禁性生活，禁灌肠。 提供必要的生活护理。 密切观察孕妇的病情变化。 心理护理。 遵医嘱给药，如黄体酮。,妊娠不能继续者的护理,配合医师，采取积极措施，作好终止妊娠准备，协助医师完成手术，使妊娠物完全排出。 密切监测孕妇的生命体征及临床表现，协助医生作相应处理。,预防感染,操作做到无菌。 指导患者有良好的卫生习惯，注意会阴部清洁。 严密观察患者体温、血象、阴道流血、分泌量、色、味。有感染征象，及时告诉医生。按医嘱进行抗生素处理。 流产后禁性交一个月。,健康教育,向患者及家属解释，流产对于胚胎来说是不幸的事，但对夫妻和人类来说是一种自然选择的机制。 查明原因，为下次怀孕打好基础。子宫畸形需在妊娠前行矫治手术；如子宫颈内口松弛行修补术。已妊娠可在孕1416w行子宫颈内口环扎。,异位妊娠,第二节,ectopic pregnancy,:受精卵于子宫体腔 着床。,妊娠,为妇产科常见的急腹症之一。 近年来发病率有上升趋势。,以外,俗称为宫外孕 。,异位,输卵管妊娠 卵巢妊娠 腹腔妊娠 宫颈妊娠 残角子宫妊娠,一、概述,病因：,任何妨碍受精卵正常进入宫腔的因素，均可造成输卵管妊娠。,最常见的因素是？,慢性输卵管炎,输卵管炎症,输卵管发育异常或功能异常,输卵管肿瘤,输卵管手术后,孕卵游走,子宫内膜异位症,病 理,输卵管妊娠的结局,输卵管妊娠流产,输卵管妊娠破裂,陈旧性宫外孕,继发性腹腔妊娠,子宫的变化,多见于输卵管壶腹妊娠，胚胎部分 或全部从输卵管壁剥离，形成,输卵管妊娠完全流产,输卵管妊娠不全流产,出血不多,可发生大出血,输卵管妊娠流产或破裂后， 囊胚死亡机化，与周围组织粘 连形成包块，为陈旧性宫外孕。,输卵管妊娠流产或破裂后， 囊胚存活，绒毛组织种植在原处 或腹腔脏器、大网膜处获取营养 继续生长，形成继发性腹腔妊娠。,子宫增大、变软；子宫内膜呈蜕膜变化,二、护理评估,健康史:,准确推算停经时间, 发生异位妊娠高危因素。,身体状况:,停经、,阴道出血、,腹痛、,症状：,晕厥与休克。,体征：,妇科检查: 阴道后穹窿饱满、触痛；宫颈举痛； 子宫稍大而软，内出血多时有漂浮感； 附件区可触及包块。,辅助检查:,心理社会因素:,恐惧,焦虑,是患者就诊时最主要的症状,腹部检查:下腹有压痛、反跳痛、腹肌稍紧张、 移动性浊音.,有不规则少量出血,与 患者失血量不成正比。,胀痛胚胎在输卵管生长 撕裂样疼痛-输卵管妊娠破裂 肛门坠胀痛-血液聚积在子宫直肠陷凹 全腹疼痛-血液流向全腹 肩部放射痛-血液刺激膈肌,疑有腹腔出血时是一种简单而可靠的诊断,辅助检查:,阴道后穹窿穿刺,B超检查,HCG测定,腹腔镜检查,子宫内膜病理检查,抽出暗红色不凝固血液,输卵管内见到妊娠囊或胎心搏动,放射免疫法测血中-HCG,腹腔内出血,适用于输卵管妊娠尚未破裂或流产早期病人,仅见蜕膜，未见绒毛,输卵管妊娠病灶,三、护理诊断,四、护理目标,潜在并发症,疼痛,恐惧,出血性休克,与输卵管妊娠破裂或流产时的内出血有关,与担心生命安危和接受手术治疗有关,孕妇生命体征恢复正常, 未发生出血性休克。,患者情绪稳定,主动积 极配合治疗和护理 。,患者自诉疼痛减轻,舒适 感增加。,以手术治疗为主, 非手术治疗为辅。 1.手术治疗:急性内出血时，应在纠正休克的同时，行输卵管切除术或保守性手术。 2.非手术治疗:化学药物治疗 中药治疗,1.病人平卧、吸氧、保暖。 2.严密观察生命体征,每1015分 钟测量血压、脉搏、呼吸并记录。 3.迅速建立保持静脉通畅，及时给 予输液、输血，补充血容量。 4. 遵医嘱行交叉配血实验，做好 输血准备。 5.按医嘱及时给药。 6.观察并记录尿量，判断组织灌 注量。,1.嘱患者绝对卧床休息。 2. 密切注意生命体征和病情变化,如发 现血压下降、腹痛加剧或面色苍白等， 应立即报告医生，做好抢救准备。 3.给予高营养、富含维生素的半流 质饮食。 4. 尽量避免刺激、以免诱发活动性 出血。 5. 有阴道排出物，必须送病检。 6.经常巡视患者，了解其需要。,在严密观察生命体征、防治休 克的同时，迅速完成腹部急诊手术 的术前准备。,向病人及家属解释病情、治疗 措施，减少患者的紧张情绪，运用 有关知识帮助病人树立信心 。,1.帮助制定出院后的休养计划。 2.教育病人保持良好的卫生习惯， 注意经期卫生、保持外阴清洁，防 止盆腔感染。 3.禁止性生活1个月，应告诫病人 下次妊娠时及时就医。,五、护理措施,急救护理,治疗原则,保守治疗护理,手术治疗护理,心理护理,健康教育,六、护理评价,患者生命体征维持在正常范围内，无出血性休克的发生。 患者能积极参与治疗及护理。 患者身心舒适。,概 念,妊娠高血压综合征(PIH，简称妊高征），是妊娠期特有的疾病。表现为妊娠20周以后发生高血压、蛋白尿和水肿，严重时出现头痛、眼花、恶心、呕吐，甚至抽搐、昏迷。,第三节 妊娠高血压综合征*,一、概述,（一）病因 高危因素 病因学说,初产妇 孕妇年龄小于18岁或大于40岁 多胎妊娠 妊娠期高血压疾病史及家族史 慢性高血压 慢性肾炎 抗磷脂综合征 糖尿病 血管紧张素基因T235阳性 营养不良 低社会经济状况,免疫机制 胎盘浅着床 血管内皮细胞受损 遗传因素 营养缺乏 胰岛素抵抗,（二）病 理,妊高征的基本病理变化：全身小动脉痉挛 主要脏器的病理变化： 脑部-缺氧、水肿、点状或斑片状出血、 脑血栓或脑出血 心脏-缺血缺氧、心肌水肿，心衰 肝脏-肝功能异常，肝坏死及被膜下出血 肾脏-肾小球肿胀、血管腔狭窄、血流阻滞，肾衰 胎盘-血运量减少、胎儿生长受限、胎儿窘迫等 子宫-缺血，释放促凝物质，DIC,一、概述,二、护理评估,健康史 身体状况 实验室及其他检查,健康史,以往有无高血压病史 妊娠后血压变化情况 有无水肿和蛋白尿情况 易患因素 妊娠经过 治疗经过,身体状况 分类与临床表现 *,典型临床表现为妊娠第20周后 出现高血压、水肿与蛋白尿。,轻者可无症状或有轻度头晕、血压轻度 增高，伴水肿或轻微蛋白尿。,重者出现头痛、眼花、恶心、呕吐， 甚至抽搐昏迷。,身体状况 分类与临床表现 *,BP140/90mmHg，妊娠首次出现，产后12周恢复正常；尿蛋白（-）；患者可伴有上腹部不适或血小板减少，产后方可确诊。,分 类 临 床 表 现,Gestational hypertension （妊娠期高血压）,Pre-eclampsia （子痫前期） Mild （轻度） Severe （重度）,孕20周后出现， BP140/90mmHg；尿蛋白300mg/24h或（ +）。可伴有上腹部不适及头疼等症状。 BP 160/110mmHg； 尿蛋白2.0g/24h或 （+ ）； 血肌酐106umol/L；血小板100109/L; 微血管病性溶血（血LDH升高） ； 血清ALT 或AST升高； 持续性头痛或其它脑神经或视 觉障碍； 持续性上腹部不适。,分 类 临 床 表 现,子痫 Chronic hypertension with superimposed preeclampsia (慢性高血压并发子痫前期) Chronic hypertension preceding pregnancy (妊娠合并慢性高血压),子痫前期孕妇抽搐不能用其他原因解释 高血压孕妇妊娠20周以前无尿蛋白，若出现尿蛋白阳性； 高血压孕妇妊娠20周后突然尿蛋白增加， 血压进一步升高或血小板100109/L BP140/90mmHg，孕前或孕20周前或孕20周后首次诊断并持续至产后12周后,分 类 临 床 表 现,相关链接,水肿无特异性，不做为诊断依据 血压较基础血压升高30/15mmHg不做为诊断依据 子痫也可发生于临床症状不明显的病例,严重子痫前期可有如下任一表现,收缩压160-180mmHg，或舒张压110mmHg 24小时尿蛋白2g 血清肌酐升高 少尿，24小时尿500ml 肺水肿，心衰 微血管病性溶血 血小板减少 肝细胞功能障碍（血清转氨酶AST、ALT升高） 胎儿生长受限或羊水过少 症状提示显著的末梢器官受累（头痛、视觉障碍、上腹部或右上腹部痛）,子痫,产前子痫：发生于妊娠晚期或临产前 产时子痫：发生于分娩过程中 产后子痫：个别发生与产后24小时内,子痫,前驱症状：抽搐、面部充血、口吐白沫、深昏迷 典型发作过程：全身高张性阵挛惊厥、有节律的肌肉收缩和紧张，持续1-1.5min，其间患者无呼吸动作；此后抽搐停止，呼吸恢复，但患者仍昏迷。 恢复时：患者意识恢复，但困惑、易激惹、烦躁,水肿,隐性水肿：体重异常增加，每周超过0.5kg +：水肿局限与小腿 +：水肿达大腿、皮肤呈橘皮样 +：水肿达外阴与腹部、皮肤发亮 +：全身水肿伴腹水,并发症,急性左心衰 胎盘早剥 凝血功能障碍 HELLP综合征 肾衰竭 脑溢血 产后出血,胎儿状况,胎儿窘迫 胎儿生长受限 死胎 死产 新生儿,实验室及其他检查,尿液检查 眼底检查 血液检查 肝肾功能测定 其他检查,观察眼底视网膜及血管改变，了解全身脏器小动脉痉挛程度，是判断本病严重程度的重要标志。,护理诊断,组织灌注量改变：与妊高征全身小动脉痉挛有关。 体液过多、水肿：与各种因素引起水钠潴留有关。 有受伤的危险（胎儿）：与全身小动脉痉挛使胎盘血流量 减少致胎儿宫内缺氧有关。 焦虑：与担心妊高征对母儿的影响有关。 知识缺乏：缺乏妊高征的相关知识。 潜在的并发症：胎盘早剥、凝血功能障碍、脑溢血、急性肾 衰竭。,护理目标,孕妇住院期间病情得到有效控制，无并发 症发生。 孕妇的情绪稳定，积极配合治疗。 母婴顺利度过妊娠期、分娩期、产褥期。,护理措施,轻度妊娠期高血压,主要为门诊治疗 主要措施包括休息、 镇静、监护母儿 状态、间断吸氧、 饮食护理,子痫前期,应住院治疗 主要措施包括解痉、 降压、镇静、合理 扩容及利尿，适时 终止妊娠。,子痫,主要措施为控制抽搐、 纠正缺氧和酸中毒、 控制血压、终止妊娠等。,护理措施,心理护理 妊娠期护理 一般护理 病情观察 加强胎儿宫内监护 用药护理（硫酸镁*） 子痫的护理* 分娩期护理 产褥期护理 健康教育（包括出院指导）,用药护理,（1）解痉 （2）镇静 （3）降压 （4）利尿 （5）扩容,常用药物:硫酸镁 用量：每天25-30克 中毒反应：抑制呼吸 抑制心肌收缩功能 用药注意事项： 1、膝反射必须存在 2、呼吸每分钟不少于16次 3、尿量每24小时不少于600ml， 每小时不少于25ml 4、须备钙剂作为解毒剂,常用药物:地西泮、冬眠灵 用药注意事项： 用冬眠药时孕妇绝对卧床休息， 以防跌倒意外。,常用药物:卡托普利、硝苯 地平、硝普钠等 用药注意事项： 硝普钠必须遮光使用； 应用降压药物时注意血压变化， 调整用量和速度，以防脑出血和胎盘 早剥。,常用药物:呋塞米、甘露醇等 用药注意事项： 一般不主张应用,常用药物:人血白蛋白、血 浆、全血等 用药注意事项： 适应征：血液浓缩。具体指标：血细 胞比容0.35，全血粘度比值3.6，血浆粘度 比值 1.6，及尿比重1.020等 禁忌症 扩容时严密观察P、R、BR 和尿量，防止心衰和肺水肿等。,子痫护理,协助医生控制抽搐：主要药物硫酸镁 专人护理，防止受伤 减少刺激，以免诱发抽搐 严密监护 为终止妊娠做好准备：孕妇清醒后24-48h内引产，或经药物控制后6-12h考虑终止妊娠,适时终止妊娠 是极为重要的措施之一 指征： 先兆子痫孕妇经积极治疗2448小时无明显好转者 先兆子痫孕妇，胎龄已超过36周，经治疗好转者 先兆子痫孕妇，胎龄不足36周，胎盘功能检查提示胎盘功能减退，而胎儿成熟度检查提示胎儿已成熟者； 子痫控制后612小时的孕妇 方式：引产 剖宫产,分娩期护理,健康教育,使孕妇及家属了解本病的相关知识以及对母儿的危害。 加强孕期监护，定期产前检查 注意营养和休息，减少脂肪和钠盐摄入。,本次课讲述了妊娠早期出血性疾病流产与异位妊娠。它们具有相似的临床症状，但有本质的不同。应懂得利用妇科检查与辅助检查方法进行鉴别。另外能进行正确的护理诊断及护理。 妊高征是孕产妇四大死亡原因之一，而死亡原因主要是 重症患者出现的并发症。妊高征病情的发展是有一个过程的，在轻度时应及时处理，防止疾病进一步发展。因此，同学们应掌握各类妊高征的诊断标准、治疗原则及具体护理措施。,小 结:Summarize,谢谢,