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1,尘 肺 病 诊 断 标 准 GBZ70-2002 李 德 鸿 中国疾病预防控制中心 职业卫生与中毒控制所,2,尘 肺 病 诊 断 标 准, 尘 肺 病 诊 断 标 准 的 重 要 性 尘 肺 病 诊 断 标 准 的 回顾 诊 断 标 准 释 义 综合诊断及诊断评析,3,尘 肺 病 诊 断 标 准的重要性, 我国最主要的职业病，患病人数最多，危害最广 危害最严重，致劳动能力丧失，生活质量下降，寿命减少 终身赔偿性职业病，个人、企业、国家利益,4,我国尘肺病诊断标准的回顾, 1963标准 1986标准 GB 5906-86 2002标准 GBZ 702002,5,1 9 6 3 年 标 准,贡献：确定了我国尘肺病三期分期的基本框架 问题：对尘肺病X线形态学的改变缺乏明确的认 识，以病理改变描述X 线形态学：结节 只有分布范围，没有小阴影密集度的概念 没有形成统一各种不同尘肺病的标准，只 是矽肺，不包括石棉肺和煤工尘肺等,6,86 年 标 准 回 顾 （1）,贡 献,1、统 一 了 我 国 尘 肺 诊 断 标 准 2、采 用 了 ILO 标 准 的 一 些专 业 术语如：小 阴 影、圆 形 阴 影、不 规 则 阴 影、大 阴 影 等 3、引 进 了 密 集 度 的 概 念 4、研 制 了 尘 肺 诊 断 标 准 片,7,86 年 标 准 回 顾（2）,问题 1、某 些 分 期 基 线 较 高；二 期 较 63年 标 准 提 高较 大 2、影 像 学 术 语 不 规 范， 如 斑 片 条、发 白 区 3、随 着 X 射 线 影 像 学 技 术 的 发 展， 应 用 新 的 技 术 对 过 去 X 射 线 平 片 的 一 些 影 像 有 了 新 的 认 识 4、 86 年 研 制 的 诊 断 标 准 片 因 未 采 用 高 千 伏 技 术 已 落 后 于 国 际 水 平,8,86年 标 准 回 顾（3）,问题 5、标 准 片 认 识 的 局 限 性：表 达 的 重 点、 内 容、编 制 原 则 6、小 阴 影 密 集 度 跨 度 过 大，表 达 困 难 7、密 集 度 表 达 不 准 确，没 有 唯 一 性 8、标 准 片 过 多，应 用 不 方 便,9,标准修订的指导思想和原则,1998年3月天津会议 保持三期分期的框架 在和ILO分类标准接轨上前进一步 研制新的高千伏诊断标准胸片 目标：学术上先进，符合我国国情，大家公 认，操作上可行，易于国际交流，保 持中国特色,10,标 准 名 称,原 名 称： 尘 肺 的 X 线 诊 断 修 订 名 称： 尘肺病诊断标准 （ 去 掉 了“ X 线”） 理 由 是： （1） 尘 肺 病 诊 断 是 一 个 临 床 概 念， 需 要 综 合 诊 断 （2） ILO 1980 年 标 准 是 尘 肺 X 射 线 影 像 分 类， “分 类” 和 “诊 断” 是 不 同 的 （3） X 射 线 检 查 和 病 理 检 查 都 是 疾 病 诊 断 的手 段标 准 的 唯 一 性 （4） 参 考 铍 病 和 工 业 性 氟 病 诊 断 标 准。,11,诊 断 原 则,12,诊 断 原 则根 据,根据：可靠的生产性粉尘接触史和现场劳动卫生学调查资料（病因学诊断） 根据是推理或论断的前提，没有根据的诊断当然是错误的 接触史：接尘的时间长短、工厂或工种变化情况 现场劳动卫生学调查资料：接触粉尘的性质、浓度、分散 度；场所的通风防尘及个体防护情况；劳动组织安排等 接触粉尘的化学性质：是否具有致病性（致肺纤维化） 个体累计暴露剂量（接触粉尘时间粉尘浓度）： 评价发生尘肺病的可能性,13,诊 断 原 则主要依据,主要依据以技术质量合格的X射线后前位胸片表现 技术质量合格：标准附录C (规范性附录)胸片质量与质量 评定胸片质量分四级：初诊胸片质量必须达到二级或一级，三 级胸片在初诊病例中则是不合格的。复诊病例胸片质量必须达到 三级或以上。四级胸片不能用作尘肺病的诊断依据，无论初诊或 复诊 必须按附录E对摄片条件的要求进行摄片； 必须是高千伏的胸片； 必须是后前位胸片，其它任何形式的胸部摄影都不能作为 尘肺病诊断的依据。,14,诊 断 原 则 参 考,参考动态观察资料及尘肺流行病学调查情况 连续性的健康监护资料和胸片资料，可以提供病变发生和发展的过程，对于病变性质的认识和确定有很大的帮助，附录F中规定“只有一张胸片不宜作出确诊”。 流行病学调查资料可提供该行业或该工作环境尘肺病发生的情况，可作为估计疾病发生概率的参考。 附录A规定：在特殊情况下，如确有把握能够排除其它疾病，或有病理检查结果，亦可考虑作出尘肺病的诊断。 特殊情况：各种原因，没有系统地健康监护资料和既往的X射线胸片资料，只有一张胸片可提供，也无法要求病人再做进一步的检查。这种情况下，如果是一张质量合格的胸片，可考虑作为尘肺病诊断的资料,15,诊 断 原 则 排 除,排除结合临床表现和实验室检出，排除 其它肺部类似疾病 排除即鉴别诊断，是任何疾病诊断的必由思路 尘肺病X射线胸片表现的非特异性 尘肺病相对的低发病率和个体差异 临床资料的重要性： 健康监护和医学检查中临床检查和必要的实验 室检查的重要性,16,诊 断 原 则 对 照,对照对照尘肺诊断标准片作出尘肺病的诊断 和X射线分期 标准文字和标准片是该标准的两个组成部分 文字是原则，标准片是工具 对照标准片应该是读片的程序 读片是经验的积累 读片差异性的存在是客观事实，无论小阴影 形态、密集度、分期的判定,17,尘 肺 X 射 线 表 现 分 期（1）, 尘肺病射线表现分期依据：只考虑射线胸片表现 小阴影密集度、分布范围； 大阴影的有无及其大小（大阴影21cm） 分三期，即一期、二期、三期，分别用代号 I、II 、III 关于各期的“”：不是单独的尘肺分期，只是为了医学 监护、观察病情 关于无尘肺（0）： 作为健康监护和医学检查的结果，无尘肺放在了射线 分期中，但0仍然是无尘肺，是否是可疑职业病？,18,尘 肺 X 射 线 表 现 分 期（2）,19,尘 肺 病 的 分 期（3）,20,尘 肺 病 的 分 期（4）,21,尘 肺 病 的 分 期（5）,22,小 阴 影 密 集 度（1）,定 义： 指一定范围内小阴影的数量。小阴影密集度的判定应以标准片为准，文字部分只起说明作用 分 级: 原标准：将小阴影密集度分为3级，并把类圆形小阴影和不规则小阴影分别描述。 现标准：密集度分级和ILO 接轨，采用四大级和十二小级，把圆 形小阴影和不规则小阴影统一按小阴影描述,23,密集度分级,0级,一级,二级,三级,0/- 0/0 0/1 1/0 1/1 1/2 2/1 2/2 2/3 3/2 3/3 3/+,小阴影密集度（2）,24,小阴影密集度及分布范围判定,25,关 于 胸 膜 斑,26,标准片的表达内容和组成,ILO标准片：只表达密集度分类 我国尘肺分期的指标： 小阴影密集度 小阴影的分布范围（肺区数） 大阴影的有无及大小 能否表达诊断起点： 按标准条文所描述的各期的起点？ 表达密集度和肺区数的组合？ 表达内容：重点应该是文字无法表达清楚的X 射线影 像学改变，即小阴影的形态和密集度,27,如何准确表达小阴影密集度,原标准片的不足：同样一个密集度在不同胸片上不一样，同 一张胸片上同样一个密集度在不同肺区不一样 办法：选择一个肺区或略大于一个肺区的局部片，表达一种形态的小阴影的标准密集度 标准密集度：各级密集度的中点，以十二小级表达，即 0/0, 1/1, 2/2, 3/3,28,组 合 片 式 样,现 标 准 编 制 了 8 张 组 合 片， 其 中 6 张 四 分 之 一 组 合 片 是 分 别 表 达 p、q、r、s、t、u 六 种 不 同 形 态 小 阴 影 的 标 准 密 集 度。,0/0 2/2 1/1 3/3,0/0 2/2 1/1 3/3,0/0 2/2 1/1 3/3,P,Q,R,29,30,尘 肺 病 综 合 诊 断,综合诊断二个含义： 诊断内容上应该包括病因学诊断、鉴别诊断、 X射线诊断及分期和（心、肺）功能诊断 （劳动能力鉴定） 诊断方法和技术上应采取能够满足上述四项 诊断内容需要的综合措施，,31,粉尘接触史,流行病学资料,射线胸片表现,病史、体检,其它实验室检查,长期接触史,有已发病例,符合尘肺表现,无其它疾病证据,无其它疾病证据,无可靠接触史,无发病可能性,不符合尘肺表现,有其它疾病证据,有其它疾病证据,尘 肺 病,无 尘 肺,32,与 时 俱 进 新 的 问 题,标准：如何处理 0 ；I； II； III 职业病诊断问题： 反举证问题 职业史问题：无法举证 无人举证 异地诊断问题：工作地点 居住地 诊断资质问题：考核问题 谁来考 如何考 考什么 职业病名单：其它尘肺？,33,
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